Jalan Tirta Giri Kutri LC Subak Aya, Bebalang Bangli Telp. (0366) 91555-93444 Email: rsbmc_bangli@ymail.

com

PERJANJIAN KERJA SAMA

RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI
DENGAN
SEKOLAH LUAR BIASA (SLB)……………………………
TENTANG
PENERJEMAH BAHASA

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini ......... tanggal ........ bulan ....... tahun ……………, bertempat di
………………… yang bertanda tangan di bawah ini:----------------------
1. dr. I Wayan Rinartha, MM. : Jabatan Direktur Rumah Sakit Bangli Medika
Canti yang diangkat berdasarkan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
001 / SK-DK/V/2013 tertanggal 01 Mei 2013,
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA
CANTI berkedudukan di Jalan Tirta Giri Kutri
LC Subak Aya, Bebalang, Kabupaten Bangli
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ................ : Kepala Sekolah Luar Biasa (SLB)
……………….. yang berkedudukan di
Jalan ................, dalam hal ini bertindak atas
nama Kepala Sekolah Luar Biasa (SLB)
…………………… yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Berdasarkan:
1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

1
2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK
sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama PENERJEMAH BAHASA, dengan
ketentuan sebagai berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Perjanjian Kerja sama adalah perjanjian antara Kepala Sekolah Luar Biasa (SLB)
dan Direktur Rumah Sakit Bangli Medika Canti, dalam hal kesepakatan
pendampingan Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien Berkebutuhan Khusus.
2. Rumah Sakit bangle Medika Canti adalah institusi jasa pelayanan kesehatan
kategori Rumah Sakit Kelas C Non Pendidikan yang sudah terakreditasi.
3. Kepala Sekolah adalah Pimpinan Sekolah Luar Biasa (SLB) yang beralamat di
Jalan ..................................
4. Direktur Rumah Sakit Bangli Medika Canti adalah pimpinan tertinggi Rumah Sakit
Bangli Medika Canti yang berfungsi sebagai penanggung jawab pengelolaan rumah
sakit.
5. Sekolah Luar Biasa (SLB) adalah sekolah bagi anak berkebutuhan khusus yaitu
salah satu jenis sekolah yang bertanggung jawab melaksanakan pendidikan untuk
anak-anak yang berkebutuhan khusus.
6. Pasien berkebutuhan khusus adalah pasien yang mengalami hambatan fisik
dan/atau mental.

RUANG LINGKUP
Pasal 2

Ruang lingkup dari perjanjian ini adalah pendampingan pelayanan kesehatan bagi pasien
berkebutuhan khusus di tempat PIHAK KESATU dalam rangka keselamatan pasien.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 3

2
(1) Kewajiban PIHAK KESATU adalah menyediakan sarana dan prasarana yang
digunakan untuk proses pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA;

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA adalahmENDAMPINGI PELAYANAN

KESEHATAN BERKEBUTUHAN KHUSUS;

(3) Hak PIHAK KESATU adalahPENDAMPINGAN PELAYANAN KESEHATAN

BAGI PASIEN KEBUTUHAN KHUSUS;

(1) Hak PIHAK KEDUA adalah memperoleh saranan dan prasarana yang digunakan
untuk proses pelayanan kesehtaan oleh PIHAK PERTAMA;

PELAKSANAAN
Pasal 4

(1) Pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi anak berkebutuhan khusus sebagai

pendamping, penerjemah bagi pasien berkebutuhan khusus antara lain tuna wicara,
tuna rungu, autis dan cacat mental.
(2) Dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini PARA PIHAK bersama-sama
bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan atas dasar saling
membutuhkan, saling melindungi sehingga mutu pelayanan yang berstandar
profesional dapat dipenuhi.

JANGKA WAKTU
Pasal 4

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku terhitung mulai tanggal …………………………
sampai dengan …………………………….., dan dapat diperpanjang kembali atas
kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA berkeinginan untuk memperpanjang dan/atau
mengakhiri jangka waktu Perjanjian Kerja Sama, maka PIHAK KEDUA harus

3
 memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam jangka waktu 3
(tiga) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian Kerja sama.

KEADAAN MEMAKSA / FORCE MAJEURE

Pasal 5

(1) Yang dimaksud force majeure adalah suatu keadaan diluar kemampuan para pihak
yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya, misalnya bencana alam seperti banjir
bandang, gempa bumi, gunung meletus, perang dan atau akibat adanya kebijakan
pemerintah dan pemerintah daerah serta peraturan perundangan-undangan yang dapat
berakibat tidak dapat dilaksanakan Perjanjian kerjasama ini.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1), PARA PIHAK
dibebaskan dari kewajibannya dengan ketentuan pihak yang terkena force majeure
harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain paling lama 2 (dua) minggu
setelah terjadinya force majeure.

PERSELISIHAN DAN PENYELESAIAN

PASAL 6

(1) Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja sama ini PARA
PIHAK sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
(2) Apabila tidak terjadi penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Kepanjen Kabupaten Bangli.

KETENTUAN LAIN – LAIN

Pasal 8

(1) Apabila terdapat peraturan dan ketentuan yang lebih tinggi yang mengatur lain
dan/atau melarang isi Perjanjian Kerja Sama ini maka serta merta Perjanjian ini batal
demi hukum dan tidak mengikat PARA PIHAK.
(2) Perjanjian Kerja Sama ini tetap berlaku walaupun PIHAK KEDUA yang
menandatangani Perjanjian tidak lagi menduduki jabatannya dan selanjutnya menjadi
tanggung jawab pejabat pengganti.
(3) Setiap pemberitahuan, surat menyurat, tawaran, permohonan, permintaan,
persetujuan dan lain sebagainya sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini

4
 selanjutnya disebut “Pemberitahuan” dalam rangka melaksanakan perjanjian harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara (a) diantar langsung atau (b) melalui
faksimile atau (c) melalui surat yang dikirimkan melalui pos tercatat, sebagaimana
dipilih oleh pihak yang akan menyampaikan pemberitahuan, di mana pemberitahuan
tersebut wajib disampaikan ke alamat masing-masing pihak tersebut di bawah ini:
(4)
a) PIHAK KESATU: Sang Kompiang Murtidana,SE.
Kasi Kepegawaian
Jl. Tirta Giri Kutri LC Subak Aya Bebalang Bangli
Telp: (0366) 91555/93444
Email: rsbmc_bangli@ymail.com

b) PIHAK KEDUA: ......................

Kepala Sekolah Luar Biasa (SLB)
Jl. .............................

PENUTUP
Pasal 9

(1) Hal-hal yang belum dan/atau belum diatur dalam Perjanjian

Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut oleh PARA PIHAK dengan Perjanjian
tambahan (Addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja
Sama ini.
(2) Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani dalam 2
(dua) bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

dr. I Wayan Rinartha, MM. ( ..................................... )

5
6