PERJANJIAN KERJASAMA

CV POWER HEARING BALI

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM ARI CANTI

NOMOR : 010/PHB/PK/VIII/2018 (Pihak Pertama)

(Pihak Kedua)

TENTANG
PELAYANAN SKRINING PENDENGARAN (TES OAE) PADA BAYI BARU LAHIR

Pada hari ini Rabu, tanggal 01, bulan Agustus, Tahun Dua Ribu Delapan belas, bertempat di
Gianyar, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Dr. Wayan Sri Wahyuni : Direktur Rumah Sakit Umum Ari Canti,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Direktur Rumah Sakit Umum Ari
Canti, berkedudukan di Jl.Raya Mas Ubud,
Gianyar. Telp (0361) 974573,
081337221122, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

2. Ida Ayu Putu Budaharini : Direktur CV Power Hearing Bali, SIUP

Nomer: 017/22-09/PM/I/2013 dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama CV
Power Hearing Bali, berkedudukan di Jalan
Gatot Subroto Timur No.260 Denpasar, Telp
085102878528, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

Kedua belah pihak dalam hal ini menyatakan telah sepakat untuk menandatangani perjanjian
kerjasama pengoperasian Alat Skrining pendengaran yaitu (Otoacostic Emission), dengan
ketentuan sebagai berikut:

PihakPertama……...............
Paraf
PihakKedua……………….......
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kerjasama ini dimaksudkan sebagai upaya untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat,
khususnya yang memerlukan pemeriksaan pendengaran secara cepat dan tepat. Dengan
terselenggaranya pelayanan di rumah sakit ini, maka kemampuan hasil diagnose dapat lebih
dioptimalkan di PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan tempat untuk menempatkan alat dengan

ruangan yang memadai, termasuk fasilitas listrik, air dan air conditioner.
2. PIHAK Pertama berkewajiban untuk menjaga keselamatan atas alat OAE dari
kemungkinan pengrusakan secara sengaja dan menjaga keamanan ruangan dari
gangguan binatang, seperti tikus, kecoak atau lainnya. Jika terjadi kerusakan akibat
gangguan binatang maka biaya perbaikan ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan dan menginstalisasi alat tersebut sampai

dapat beroperasi dengan baik. Alat tersebut adalah:
- OAE (Resonance)
2. PIHAK KEDUA wajib melakukan pemeliharaan, perbaikan serta penggantian suku cadang
alat tersebut dalam masa perjanjian kerjasama ini.
3. Wajib memberikan pelatihan pengoperasian alat kepada user atau yang mengoperasikan
alat, dilakukan di RSU Ari Canti Gianyar dengan hasil yang memenuhi standar.

Pasal 4
HARGA PELAYANAN PEMERIKSAAN

1. Pelayanan yang dilakukan adalah:

a. Pemeriksaan pendengaran atau Skrining pendengaran ( test OAE)
2. Harga yang disepakati kedua belah pihak atau pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) pasal ini, untuk pasien umum sesuai dengan tarif pada PIHAK PERTAMA, Harga
bisa berubah apabila terjadi perubahan tarif Rumah Sakit

Pasal 5
PEMBAGIAN HASIL PENDAPATAN

1. Untuk pemeriksaan Skrining OAE, masing-masing pihak mndapatkan pembagian sesuai

dengan yang terlampir. PIHAK PIHAK KEDUA menerima pembayaran setiap bulan
berikutnya.

PihakPertama……...............
Paraf
PihakKedua……………….......
 Pasal 6
JANGKA WAKTU KERJASAMA

1. Jangka waktu kerjasama terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini sampai

dengan tanggal Agustus 2019
2. Apabila jangka waktu kerjasama ini selesai masa berlakunya, dapat diperpanjang
dengan kesepakatan kedua belah pihak.
3. Setelah jangka waktu kerjasama selesai maka alat OAE PIHAK KEDUA.

Pasal 7
FORCE MAJEURE

1. Kedua belah pihak setuju bahwa yang dimaksud dengan force majeure sebagaimana
tersebut dalam pasal ini adalah hal-hal yang dapat mempengaruhi jalannya pelaksanaan
kontrak, pengadaan barang, keselamatan alat seperti: bencana alam, gempa bumi,
pemogokan, huru-hara, kebakaran, tindakan pemerintah dibidang moneter yang
merupakan keputusan resmi dari pemerintah, peperangan didalam negeri, epidemi serta
lain sebagainya yang mengakibatkan tertundanya/terhentinya pekerjaan atau
mengakibatkan terjadinya kerusakan alat.
2. Apabila terjadi force majeure yang mengakibatkan tertundanya/terhentinya pekerjaan
atau kerusakan alat, maka dalam jangka waktu 3X24 jam PIHAK PERTAMA harus sudah
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dan bilamana PIHAK KEDUA tidak
memberiahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA telah menyetujuinya.
3. Dalam keadaan force majeur, kedua belah pihak tidak akan mengajukan tuntutan
apapun.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam
pelaksanaan kerjasama ini maka akan dilakukan penyelesaian atas musyawarah dan
mufakat.
2. Hasil dari musyawarah dan mufakat akan dibuatkan amandemen.
3. Apabila penyelesaian atas dasar musyawarah dan mufakat tidak berhasil maka kedua
belah pihak sepakat untuk menetapkan Pengadilan Negeri Gianyar sebagai Domisili
Hukum.
Pasal 9
PENUTUP

1. Apabila terjadi penarikan alat/penjualan alat seperti yang dimaksud dalam pasal 7 atau
telah berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka barang-barang selain alat
perlengkapan yang berasal dari PIHAK KEDUA, tetap menjadi milik PIHAK KEDUA.
2. Surat Menyurat dalam perjanjian ini bila perlu dialamatkan ke:
PIHAK PERTAMA : RSUD Ari Canti Gianyar

PihakPertama……...............
Paraf
PihakKedua……………….......
 Jalan Ciung Wenara No.2 Gianyar
PIHAK KEDUA : CV. Power Hearing Bali
Jl.Gatot Subroto Timur No.260, Denpasar
3. Apabila dianggap perlu akan dikehendaki kedua belah pihak, perjanjian kerjasama ini
dapat dilengkapi dengan perjanjian dan aturan pelaksanaannya.

Surat perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah diberi materai cukup dan diparaf setiap halaman oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Direktur
RUMAH SAKIT UMUM ARI CANTI CV POWER HEARING BALI
KOTA GIANYAR

dr. Wayan Sri Wahyuni Ida Ayu Putu Budaharini

PihakPertama……...............
Paraf
PihakKedua……………….......