PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI
DENGAN RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

NOMOR : /BMC/X/2019
NOMOR : 981/RSUD/X/2019

TENTANG
ASESOR KEPERAWATAN PADA PROSES KREDENSIAL
PERAWAT RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

Pada hari ini, jumat tanggal satu bulan Nopember tahun Dua Ribu Sembilan belas
di Bangli telah diadakan perjanjian antara pihak yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. dr. I Wayan Rinartha, MM : Jabatan Direktur Rumah Sakit Bangli Medika

Canti , dan dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Bangli Medika Canti, yang
salanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. dr. I Wayan Sudiana, M.Kes : Jabatan Direktur Rumah Umum Bangli, dan
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Bangli, yang salanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa untuk ketentuan yang berlaku terhadap PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Dengan ini PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit yang memohon asesor
keperawatan untuk melakukan kredensial keperawatan.
2. PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit yang menugaskan asesor keperawatan
untuk melaksanakan asessment kompetensi.
3. Berdasar hal-hal tersebut diatas PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam hal asesor keperawatan.

Pihak 1 :

Pihak 2 :
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

(1) PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerjasama dalam hal asesor
keperawatan, dimana PIHAK PERTAMA akan melaksanakan asessment
kompetensi melalui proses kredensial keperawatan, dan PIHAK KEDUA
menugaskan asesor keperawatan untuk melakukan asessment kompetensi di
tempat PIHAK PERTAMA sesuai jadwal kredensial dari PIHAK
PERTAMA.
(2) Tujuan sebagai pedoman kerjasama dalam proses asesmen kompetensi pada
kredensial keperawatan, agar setiap perawat memiliki rincian kewenangan
klinis sesuai dengan kompetensinya masing-masing.

RUANG LINGKUP
Pasal 2

(1) Ruang Lingkup Kerjasama yaitu :

a. Melakukan Asesmen Kompetensi pada proses kredensial keperawatan
b. Melakukan pembinaan pada Sub Kredensial Komite Keperawatan

MEKANISME KERJA
Pasal 3

(1) PIHAK PERTAMA akan memberikan surat undangan kepada asesor

keperawatan untuk melaksanakan asessment kompetensi sesuai dengan
jadwal kredensial yang sudah dibuat.
(2) PIHAK KEDUA bersedia untuk menugaskan asesor keperawatan untuk
melakukan asessment kompetensi pada jadwal yang telah ditentuakan oleh
PIHAK PERTAMA
(3) Proses Kredensial dilakukan di tempat PIHAK PERTAMA

Pihak 1 :

Pihak 2 :
 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Pasal 5
(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Membuat surat undangan kepada asesor keperawatan pada PIHAK
KEDUA dengan dilengkapi jadwal pelaksanaan kredensial.
b. Melakukan kordinasi dengan asesor keperawatan terkait formulir
asessment keperawatan.
c. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai jumlah
kedatangan.

(2) Hak PIHAK PERTAMA

a. PIHAK PERTAMA berhak mendapat bantuan asesmen kompetensi
dari asesor keperawatan PIHAK KEDUA.
b. Mendapat hasil validasi rincian kewenangan klinis perawat dari proses
kredensial yang dilaksanakan.

(3) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Menugaskan asesor keperawatan untuk melakukan asesmen
komptensi sesuai dengan jadwal kredensial yang telah ditentukan oleh
PIHAK PERTAMA.
b. Memberikan validasi rincian kewenagan klinis perawat dari proses
kredensial yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA

(4) Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapat undangan untuk menghadiri proses kredensial yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA
b. Mendapat pembayaran atas jasa yang telah dilakukan terhadap proses
kredensial yang dilakukan PIHAK PERTAMA, sebesar Rp. 400.000,-
per jam, sesuai peraturan Bupati Bangli tahun 2019, tentang Standar
Satuan Biaya dan Honorarium.

PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

Pasal 6
(1) PIHAK KEDUA akan menagih biaya terhadap jasa yang telah diberikan
kepada PIHAK PERTAMA setelah selesai melakukan kredensial.
Pihak 1 :

Pihak 2 :
(2) Pembayaran akan dilakukan melalui rekening, dengan Nomor Rekening :
0200105004019 melalui Bank BPD Bali Cabang Bangli, Atas Nama : RSU
Bangli.
JANGKA WAKTU PERJANJIA
Pasal 7
(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai
tanggal Satu bulan Nopember tahun Dua Ribu Sembulan Belas (01-11-2019)
sampai dengan tanggal Satu bulan Nopember tahun Dua Ribu Dua Puluh
(01-11-2019).
(2) Apabila PARA PIHAK ingin melakukan perpanjangan ataupun mengakhiri
dari perjanjian kerjasma ini, maka PARA PIHAK berkewajiban untuk
memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 3 (tiga) bulan
sebelumnya.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 8
(1) Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara
musyawarah guna mencapai mufakat.

KORESPONDENSI
Pasal 9
Setiap pemberitahua, atau permintaan, permohonan dan/atau komunikasi
lain sehubungan pelaksanaan perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan
dapat dikirim melalui surat tercatat, kurir, email atau dalam hal mendesak
melalui telpon atau handphone (yang harus dikonfirmasi kemudian melalui
email) dan ditunjukan ke alamat korespondensi sebagai berikut.

PIHAK PERTAMA
1 Nama dr. I. G. P. Suwariga, MM
Jabatan Kabid Pelayanan Medis dan Keperawatan
No telpon & Fax (0366) 91555 dan (0361) 93444
2 Nama Ns. I Wayan Agus Eka Swastika, S.Kep
Jabatan Ketua Komite Keperawatan
No Telp 087862178365
Pihak 1 :

Pihak 2 :
 PIHAK KEDUA
1 Nama Anak Agung Gede Raka Suyasa, SE
Jabatan Bendahara Penerimaan RSUD Bangli
No telpon & Fax 082146453088

PENUTUP
Pasal 11
(1) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya dengan
masing-masing telah diberikan materai serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
(2) Perubahan/ addendum terhadap perjanjian kerjasama ini hanya berlaku dan
mengikat jika tertulis dan ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(3) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah dan akan diatur kemudian berdasarkan persetujuan tertulis oleh
PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT BANGLI RUMAH SAKIT UMUM
MEDIKA CANTI BANGLI

dr. I Wayan Rinartha, MM dr. I Wayan Sudiana, M.Kes

(Direktur RS BMC) (Direktur RSUD Bangli)

Pihak 1 :

Pihak 2 :