PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

PUSKESMAS PANGKALAN BERANDAN

DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PELAPORAN PWS KIA SETIAP BULAN
TAHUN 2023
NOMOR :

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Yusniar Am.Keb, yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Imam bonjol No.
62 kelurahan Berandan Barat Kec. Babalan dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut selaku Bidan Praktek Mandiri yang untuk selanjutnya
disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA”.

2. Fadlan dr, yang berkedudukan dan berkantor di Jln. Sutomo No. 65

kelurahan Berandan Timur Baru Kec. Babalan, dalam hal ini bertindak
selaku Kepala Puskesmas di pelayanan dasar dalam jabatannya tersebut
yang untuk selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK KEDUA”;

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut

“ PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama
PARA PIHAK dalam memberikan laporan PWS KIA.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan laporan PWS KIA setiap
bulan.

BAB I
PELAYANAN MEDIK

Ruang lingkup pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal :

1. Persalinan Per vaginam normal.
2. Penangan Perdarahan pasca keguguran, persalinan per vaginam dengan
tindakan emergensi dasar
3. Pelayanan tindakan pasca persalinan ( Plasenta manual )
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
 BAB II
PROSEDUR PELAYANAN

1. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal kepada

penguna program mengacu kepada perjanjian kerjasama antara BPJS
kesehatan dengan Dinas kesehatan Kota Banjar dan atau Petunjuk Teknis
JKN BPJS Kesehatan
2. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal sesuai
dengan standar pelayanan yang berlaku.
3. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program JKN BPJS
Kesehatan di luar tarif yang ditentukan dengan alasan apapun.
4. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK
KEDUA untuk diverifikasi.
5. Menyampaikan laporan pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan
dan neonatal kepada PIHAK KEDUA.

BAB III
TARIF/PEMBIAYAAN

No Jenis Pelayanan Frekuensi Tarif Jumlah Ket

(Rp) (Rp)

1. Persalinan Per vaginam 1 kali 800.000 800.000

normal

2. Penangan Perdarahan pasca 1 kali 900.000 900.000

keguguran, persalinan per
vaginam dengan tindakan
emergensi dasar
3. Pelayanan tindakan pasca 1 kali 200.000 200.000
persalinan ( Plasenta
manual )
4. Pelayanan pra rujukan pada 1 kali 125.000 125.000
komplikasi kebidanan dan
neonatal

BAB IV
 JANGKA WAKTU KONTRAK

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu)
tahun terhitung sejak tanggal satu januari sampai dengan tiga puluh satu
desember 2019
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari
PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka
Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

BAB V
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat
1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Mitra
Pengadilan Negeri Baturaja

BAB VI
PERUBAHAN

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa

perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

BAB VII
PENUTUP

1. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing sama bunyinya di

atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hokum yang sama
setelah ditandatangani PARA PIHAK.
2. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani bersama oleh
PARA PIHAK.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

D Dwi Komaria, dr Ratna Damayanti, STr.Keb

CATATAN : Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan

Kota Baturaja

H. Husni Thamrin, SE. MM

NIP.196117041992031005