PERJANJIAN KERJASAMA PENGADAAN VAKSIN DAN

PELAPORAN CAKUPAN PROGRAM

PUSKESMAS KRAMATWATU KABUPATEN SERANG
DENGAN
PRAKTEK MANDIRI BIDAN ANNISA

Nomor : 441/2951/Puskesmas/2023
Nomor : 01/PMBA/XI/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr.Enik Utmawati
Jabatan : Kepala Puskesmas Kramatwatu
Unit Kerja : PUSKESMAS KRAMATWATU
Alamat : Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kecamatan Kramatwatu,
Kabupaten Serang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS KRAMATWATU
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : Bd Annisa
Jabatan : Pemilik PMB
Unit Kerja :-
Alamat : Perumahan Grand Kramatwatu Blok B4 No 12, Desa Lebakwana,
Kecamatan Kramatwatu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemilik PRAKTEK MANDIRI BIDAN
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjan kerjasama dalam hal Pengadaan Vaksin Yang bersumber dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang dan Pelaporan Cakupan Program dengan dengan ketentuan-ketentuan yang
diatur dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak pertama sepakat memberi vaksin untuk pelayanan imunisasi di wilayah kerja
puskesmas dari pihak kedua
2. Pihak kedua sepakat menerima vaksin untuk pelayanan imunisasi diwilayah kerja
puskesmas ke pihak pertama
3. Pihak kedua sepakat memberikan bantuan PMT Posyandu di wialayah kerja puskesmas
ke pihak pertama
4. Pihak kedua sepakat menyerahkan Laporan Cakupan Program di wilayah kerja
puskesmas ke pihak pertama
 PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan imunisasi dasar untuk bayi 0-11 bln diberikan oleh pihak kedua yang dikelola
oleh pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerjasama pelayanan imunisasi pada bayi
b. Kriteria sasaran yang dilayani adalah bayi umur 0-11 bulan untuk imunisasi dasar
2. Pelayanan pemberian imunisasi yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut :
a. Imunisasi HB0
b. Imunisasi BCG
c. Imunisasi DPTHBHiB
d. Imunisasi Polio
e. Imunisasi Campak Rubella
3. Pihak kedua mempunyai kewajiban untuk pelayanan pemberian imunisasi
a. Mempunyai lemari es khusus untuk vaksin tidak dicampur dengan
obat/reagen/makanan lain dan pengelolaan sesuai program imunisasi
b. Menyiapkan petugas khusus untuk mengelola vaksin dan rantai dingin
c. Wajib menyampaikan data kunjungan imunisasi
d. Wajib memberikan laporan penggunaan vaksin
4. Vaksin untuk imunisasi bayi oleh pihak pertama diberikan secara GRATIS
5. Pengadaan vaksin yang diberikan diluar pengadaan dari pihak pertama adalah DILUAR
TANGGUNG JAWAB pihak pertama
6. PMT Posyandu yang diberikan pihak kedua dapat langsung disampaikan kepada Bidan
Desa untuk di sampaikan kepada warga masyarakat.
7. Ikut berperan serta aktif dalam Program Kerja Puskesmas.
8. Pelaporan Cakupan Program Puskesmas daapat disampaikan pada akhir bulan berjalan
oleh pihak kedua kepada pihak pertama

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 3
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah Pihak
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 4
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 5
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 3,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak

ATURAN PENUTUP
Pasal 6
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua

Dibuat dan ditanda tangani di Kramatwatu

Pada tanggal 14 November 2023
Pihak Pertama Pihak Kedua
PUSKESMAS KRAMATWATU PRAKTEK MANDIRI BIDAN

(dr. Enik Utmawati) ( Bd.Annisa )

NIP : 19770404 200701 2 011