KLINIK PRATAMA BUDI NUGROHO

Tegalsari, Kebonagung, Bandongan

No. Telp (0293)3197177/Hp. 085803099387
Email: klinikbudinugroho@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

PENGGUNAAN AMBULAN DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN

KAGAWATDARURATAN MEDIS

KLINIK PRATAMA BUDI NUGROHO DENGAN KELURAHAN DESA

KEBONAGUNG

Nomor : 001/KBN/KSA/VIII/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Pujiyati, S.ST, Bd., MH. Kes

Jabatan : Pimpinan
Unit Kerja: Klinik Pratama Budi Nugroho
Alamat : Krajan I Rt.001 Rw.001, Tonoboyo, Bandongan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemilik KLINIK PRATAMA BUDI
NUGROHO SELANJUTNYA disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Takhfiful Mutangabidin

Jabatan : Kepala Desa
Unit Kerja: Kelurahan Desa Kebonagung
Alamat : Kebonagung, Kebonagung, Bandongan

Dalam hal ini bertindak atas nama KELURAHAN DESA KEBONAGUNG

SELANJUTNYA disebut PIHAK KEDUA.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan :

1. Bahwa Pihak Pertama adalah sebuah klinik swasta yang bergerak dibidang
pelayanan kesehatan. Bahwa Pihak Kedua adalah Kelurahan Desa yang memiliki
fasilitas pelayanan Ambulan.
2. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal
penggunaan mobil ambulan untuk penanganan kegawatdaruratan di Klinik
Pratama Budi Nugroho.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka Keduabelah pihak sepakat untuk

melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil
ambulan Kelurahan Desa Kebonagung guna memperlancar / mempermudah
pelayanan kesehatan yang bersifat gawat darurat kepada di Klinik Budi Nugroho.
2. Maksud Perjanjian Kerja ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT).
3. Tujuan Perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk
diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil ambulan, dalam
membantu PIHAK PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dapat dilaksanakan secara
lancer, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta,
menerapkan prinsip “kebijakan-kebijakan PIHAK PERTAMA DAN KEDUA”.
 Pasal 2
Hak dan Kewajiban
PIHAK PERTAMA
1. Pihak pertama berhak mendapatkan pelayanan ambulan jika terjadi
kegawatdaruratan.
2. Pihak pertama berkewajiban memberikan biaya transportasi ambulan sebesar
Rp.100.000 setiap 1x rujukan

PIHAK KEDUA
1. Menerima biaya transportasi sebesar Rp. 100.000 dari PIHAK PERTAMA setiap
1x rujukan
2. Memberikan pelayanan mobil ambulan jika sewaktu-waktu dihubungi oleh
PIHAK PERTAMA
Pasal 3
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 3 tahun, terhitung sejak
ditandatanganinya surat perjanjian ini.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2
(dua) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini tidak serta merta
menghapuskan kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang
belum terealisasikan.

Pasal 4
Pengakhiran Perjanjian
1. Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama
ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan
kesepakatan Kedua Belah Pihak.
2. Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah
satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
3. Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang
belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud terselesaikan.

Pasal 5
Penyelesaian Perselisihan
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan/ perselisihan/silang
pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 6
Penutup
Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini mendatangani Perjanjian Kerjasama
ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.

Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani di Bandongan pada tanggal 1 Januari

2023.

Pihak Pertama Pihak kedua

Klinik Pratama Budi Nugroho Kelurahan Desa Kebonagung

Pujiyati, S.ST, Bd., MH. Kes Takhfiful Mutangabidin