PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KOTA MALANG
DENGAN
KLINIK RAWAT JALAN RAMPAL
TENTANG
PROGRAM IMUNISASI RUTIN

Nomor :440/ /35.73.402/2023

Nomor : PKS/154/V/2023

TAHUN 2023
 PERJANJIAN KERJASAMA
DINAS KESEHATAN KOTA MALANG
DENGAN
KLINIK RAWAT JALAN RAMPAL
TENTANG
PROGRAM IMUNISASI RUTIN

Nomor : 440/ /35.73.402/2023

Nomor : PKS/154/V/2023

Pada hari ini Selasa, tanggal dua puluh tiga bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga (23 – 05 -
2023), bertempat di Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Husnul Muarif, MM

NIP : 19690706 200003 1 009
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat 1
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Malang, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Nadia Salima Vityarini

Jabatan : Kepala Klinik Rawat Jalan Rampal
Instansi : Klinik Rawat Jalan Rampal

Dalam hal ini bertindak atas nama Klinik Rawat Jalan Rampal Kota Malang yang beralamat di
Jalan Panglima Sudirman, E.20 diangkat berdasarkan Surat Perintah Nomor: Sprin/53/I/2023
tanggal 3 Januari 2023 dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, terlebih dahulu sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah institusi yang mempunyai tugas melaksanakan urusan
pemerintahan di bidang kesehatan yang menjadi kewenangan daerah sebagai penyedia atau
pemantau terkait kebutuhan vaksin untuk bidang pelayanan kesehatan Kota Malang.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah unsur badan usaha pelayanan publik yang bergerak dalam
bidang pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

PARA PIHAK sepakat membuat Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Imunisasi Rutin di
Kota Malang dengan ketentuan sebagai berikut:
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk mengoptimalkan kinerja pelayanan Dinas
Kesehatan Kota Malang dengan Klinik Rawat Jalan Rampal tentang Pelayanan Imunisasi
Rutin.
2. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini diharapkan dapat memberikan nilai tambah dalam
peningkatan pelayanan kepada masyarakat khususnya dalam pemberian imunisasi bagi
penduduk terutama untuk bayi dan balita di tempat PIHAK KEDUA.

Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah tentang kerjasama dalam bidang Pelayanan
Imunisasi Rutin yang difasilitasi pengadaan vaksin oleh Dinas Kesehatan Kota Malang yang
dilaksanakan oleh Klinik Rawat Jalan Rampal Malang.

Pasal 3
KEWAJIBAN MASING-MASING
1. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA:
a. Memberikan bimbingan secara teknis;
b. Menyerahkan dokumen yang dibutuhkan untuk pelaporan pelayanan imunisasi yang
sudah diterbitkan kepada PIHAK KEDUA;
c. Menyerahkan dokumen yang dibutuhkan untuk pengajuan permintaan vaksin yang sudah
diterbitkan kepada PIHAK KEDUA;
d. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelaksanaan pelayanan pada PIHAK KEDUA.
2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
a. Menyiapkan SDM sebagai petugas penghubung;
b. Menyiapkan sarana dan prasarana yang diperlukan;
c. Menyerahkan persyaratan yang sudah benar dan lengkap sesuai Strandar Pelayanan (SP);
d. Menyerahkan dokumen yang sudah diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA kepada yang
berhak.

Pasal 4
HAK MASING-MASING PIHAK
1. HAK PIHAK PERTAMA
a. Menerima berkas persyaratan yang sudah benar dan lengkap sesuai Standar Pelayanan
(SP);
b. Menerima berkas pelaporan pelayanan imunisasi sesuai dengan ketentuan;
c. Melakukan monitoring dan evaluasi kepada PIHAK KEDUA.
2. HAK PIHAK KEDUA
a. Menerima dokumen yang sudah di terbitkan oleh PIHAK PERTAMA;
b. Mendapatkan bimbingan secara teknis dari PIHAK PERTMA;
 c. Menetapkan prosedur dan ketentuan layanan pada pasien (Pihak ke 3).

Pasal 5
PEMBIAYAAN
1. Biaya yang timbul dengan adanya perjanjian kerjasama ini menjadi tanggung jawab masing-
masing PIHAK seusai dengan hak dan kewajibannya.
2. Semua dokumen yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA tidak di pungut biaya/ GRATIS.

Pasal 6
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal
ditanda tangani.
2. Perjanjian kerjasama ini dapat dirubah atau diperpanjang sesuai dengan kebutuhan
berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dengan terlebih
dahulu dilakukan koordinasi 2 (dua) bulan sebelum berakhir masa berlaku perjanjian
kerjasama ini.
3. Perjanjian kerjasama ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1)
dengan ketentuan pihak yang bermaksud mengakhiri perjanjian kerjasama ini wajib
memberikan secara surat tertulis kepada PARA PIHAK.

Pasal 7
KORESPONDENSI
1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau
persetujaun-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak
lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis disampaikan
langsung dan dialamatkan kepada para pihak:
a. Dinas Kesehatan Kota Malang
JL. Simpang L.A Sucipto No.45 Kelurahan Pandanwangi, Kecamatan Blimbing, Kota
Malang
Telepon 0341-406879
b. Klinik Rawat Jalan Rampal
JL. Panglima Sudirman, E.20, Kelurahan Kesatrian, Kecamatan Blimbing, Kota Malang

2. Pemberitahuan yang dikirimkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman.

Pasal 8
MONITORING DAN EVALUASI
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan perjanjian
kerjasama ini secara berkala minimal 3 (tiga) bulan sekali dengan kesepakatan PARA PIHAK.
 Pasal 9
FORCE MAJUERE
Jika terjadi force majeure, seperti bencana alam, kabakaran, maupun perubahan peraturan
pemerintah, maka segala keterlambatan atau kegagalan tidak dianggap sebagai kesalahan, oleh
karenannya para pihak dibebaskan dari kewajiban sampai keadaan memaksa tersebut berakhir.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan atau perbedaan penafsiran terhadap pelaksanaan perjanjian ini, maka
Kedua pihak akan mengedepankan untuk diselesaikan melalui musyawarah untuk mufakat.

Pasal 11
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Apabila terdapat peraturan dan ketentuan lebih tinggi yang mengatur lain dan/atau melarang
isi perjanjian ini pada saat perjanjian ini ditandatangani, maka serta merta perjanjian ini batal
demi hukum dan tidak mengikat PARA PIHAK.
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun PARA PIHAK yang menandatangani ini sudah tidak
lagi menduduki jabatannya masing-masing dan selanjutnya akan menjadi tanggung jawab
pejabat yang menggantikannya.
3. Hal-hal yang belum diatur dan/atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau perubahan
terhadap isi perjanjian, akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK dalam bentuk perjanjian
tambahan (Addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pernjanjian ini.

Pasal 12
PENUTUP
1. Perjanjian ini dibuat dan ditandatangi dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.
2. Perjanjian ini dan dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum sama, masing-masing untuk PARA PIHAK , dan untuk keperluan administrasi dibuat
rekaman dalam rangkap 1 (satu).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Klinik Rawat Jalan Rampal Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang

MATERAI

dr. Nadia Salima Vityarini dr. Husnul Muarif, MM

NRP. 11180046110893 NIP. 19690706 200003 1 009