PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS (…………….) DENGAN
KLINIK SWASTA / DOKTER PRAKTEK MANDIRI (……………..)
TENTANG
KERJASAMA JEJARING LINTAS SEKTOR DALAM ALUR
PENYEDIAAN VAKSIN, LOGISTIK IMUNISASI RUTIN, SERTA
PENCATATAN DAN PELAPORAN DALAM SISTEM APLIKASI ASIK
NOMOR :
NOMOR :

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Tangerang, pada hari

Tanggal ……… bulan ………….tahun ……….. antara :

1. PUSKESMAS CURUG berkedudukan di (JL RAYA STPI CURUG), dalam hal ini
diwakili oleh (drg Tohiroh), selaku Kepala UPTD PUSKESMAS CURUG,
karenanya berwenang bertindak untuk mewakili atas nama Dinas
Kesehatan Kabupaten Tangerang tersebut, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
2. (NAMA DPM / KLINIK SWASTA) berkedudukan di (NAMA LENGKAP DPM /
KLINIK), dalam hal ini diwakili oleh (NAMA PIMPINAN DPM / KLINIK
SWASTA), selaku Pimpinan Klinik bertindak untuk mewakili dan atas nama
KLINIK tersebut selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan memperhatikan peraturan perundangan-undangan sebagai berikut:

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan lmunisasi dan
2. Surat Edaran Direktur Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit
Nomor HK.02.02/C/5961/2022 tanggal 21 Desember 2022 tentang
Penggunaan Aplikasi Sehat lndonesiaku (ASIK} untuk imunisasi rutin

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut dengan “PARA
PIHAK”.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK dengan ini menyatakan
saling sepakat dan setuju untuk membuat, menandatangani, dan saling
mengikatkan diri dalam mengadakan perjanjian kerjasama tentang
Penguatan Jejaring LINTAS SEKTOR DALAM ALUR PENYEDIAAN
VAKSIN,LOGISTIK IMUNISASI RUTIN SERTA PENCATATAN DAN
PELAPORAN DALAM SISTEM APLIKASI ASIK dengan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
TUJUAN KERJASAMA
Kerjasama ini bertujuan untuk sinergitas tugas dan fungsi PARA PIHAK
dalam rangka bekerjasama dalam meningkatkan kekebalan masyarakat Kab
Tangerang Khususnya Masyarakat Wilayah Kec. Curug terhadap PD3i serta
tertib dalam Administrasi .

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :
1. Pertukaran Informasi yang dilakukan atas dasar kesepakatan PARA
PIHAK.
2. Bimbingan dan atau Pelatihan bagi pegawai atau staff PARA PIHAK.
3. Kerjasama jejaring dalam pelayanan Imunisasi Rutin
4. Penyediaan logistik sesuai ketersediaan di dinas Kesehatan Kabupaten
Tangerang.
5. Pencatatan dan Pelaporan pelaksanaan pelayanan imuniassi Rutin dalam
Aplikasi ASIK dan melaporkan setiap bulan ke Pihak Pertama .
6. Monitoring dan evaluasi .
7. Mendukung kegiatan dari PARA PIHAK untuk memutuskan mata rantai
penularan Penyakit Yang Dapat Di cegah Dengan Imunisasi /PD3i.
8. Melakukan Notifikasi KIPI mak 1x24 jam

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. HAK PIHAK PERTAMA:
a. Menerima informasi terkait pelaksanaan Program Imunisasi dan Sistem
Pencatatan Pelaporan yang dilaksanakan PIHAK KEDUA.
b. Mendapatkan bukti kegiatan dari hasil bimbingan dan pelatihan dari
PIHAK KEDUA dalam pelayanan Imunisasi .
c. Mendapatkan manfaat dari pembentukan dan pelaksanaan jejaring
pelayanan.
d. Menerima permintaan logistik sesuai sasaran dari PIHAK KEDUA.
e. Menerima laporan pelaksanaan pelayanan Imunisasi melalui aplikasi
Sistem.
f. Mendapatkan hasil (umpan balik) dari pelaksanaan Monitoring dan
Evaluasi setiap bulan .
g. Mengikutsertakan PIHAK KEDUA disetiap kegiatan untuk memutuskan
mata rantai penularan penyakit dengan strategi PD3i.
2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA:
a. Memberikan informasi terkait pelaksanaan Imunisasi yang harus dilaksanakan
PIHAK KEDUA sesuai dengan kebijakan program.
b. Memberikan bimbingan dan atau pelatihan staff pelaksana pelayanan
Imunisasi kepada PIHAK KEDUA.
c. Membentuk jejaring pelayanan dengan MOU.
d. Menyediakan logistik yang berkaitan dengan imunisasi yang
dibutuhkan PIHAK KEDUA sesuai dengan analisa kebutuhan dan
ketersediaan di Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang.
e. Melakukan validasi data laporan pelaksanaan pelayanan Imunisasi
PIHAK KEDUA melalui aplikasi ASIK.
f. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaporan pelaksanaan pelayanan
imunisasi setiap bulan.
g. Mengikutsertakan PIHAK KEDUA disetiap kegiatan untuk memutuskan
mata rantai penularan penyakit dengan strategi PD3i.
3. HAK PIHAK KEDUA:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 a. Mendapatkan informasi terkait kebijakan pelaksanaan program Imunisasi.
b. Mendapatkan bimbingan dan atau pelatihan staff yang dilakukan PIHAK
PERTAMA
c. Melaksanakan jejaring dan kerjasama pelayanan imunisasi.
d. Mendapatkan logistik vaksin sesuai dengan analisa kebutuhan dan
ketersediaan yang ada pada PIHAK PERTAMA dan ketersediaan di
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang.
e. Mendapatkan feedback (umpan balik) dari hasil pelaporan pelaksanaan
pelayanan imunisasi .
f. Mendapatkan hasil (umpan balik) dari pelaksanaan Monitoring dan
Evaluasi pelaksanaan imunisasi.
g. Melaksanakan kegiatan untuk memutuskan mata rantai penularan dengan
strategi PD3i.
2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA :
a. Memberikan informasi terkait pelaksanaan imunisasi yang dilaksanakan oleh
PIHAK KEDUA.
b. Melaksanakan hasil bimbingan dan atau pelatihan staff yang telah diterima dari
PIHAK PERTAMA.
c. Melaksanakan jejaring dan kerjasama pelayanan imunisasi.
d. Membuat permintaan logistik vaksin kepada PIHAK PERTAMA.
e. Melaporankan pelaksanaan pelayanan imunisasi dalam Aplikasi ASIK
f. Mengevaluasi hasil dari monitoring dan evaluasi pelaporan pelaksanaan
pelayanan imunisasi.
g. Melaksanakan kegiatan untuk memutuskan mata rantai penularan dengan
strategi PD3i.

PASAL 4
PEMBIAYAAN
Alokasi Vaksin Program Pemerintah bersifat gratis.

PASAL 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian Kerja Sama ini berlaku dari Januari hingga Desember tahun

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 2024(diperbarui setahun sekali).
2. Perjanjian Kerja Sama ini dapat diubah, diperpanjang, dan/atau diakhiri
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
3. Dalam hal salah satu pihak ingin mengubah Perjanjian Kerja Sama ini
sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir,
pihak yang ingin mengubah harus memberitahukan secara tertulis kepada
pihak lainnya, paling lambat 3 (tiga) bulan sebelumnya.

PASAL 6
SURAT MENYURAT

1. Setiap komunikasi atau pemberitahuan yang diperlukan sehubungan

perjanjian ini harus diberikan secara tertulis kepada pihak yang alamat-
alamatnya tercantum dibawah ini :

PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS CURUG)
(JL RAYA STPI CURUG)
Telepon : (KONTAK PUSKESMAS)
Up. (Rhima Imawati, SST) /(KONTAK PJ Imunisasi)

PIHAK KEDUA
(NAMA DPM / KLINIK SWASTA)

(ALAMAT LENGKAP DPM / KLINIK SWASTA)

Telepon : (K ONTA K DP M/ K LI NI K SWA STA )

Up. (NAMA PIMPINAN DPM / KLINIK SWASTA) / (KONTAK PIMPINAN)

PASAL 7
KETENTUAN LAIN
1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini, akan diatur
dan ditetapkan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan
secara tertulis dalam addendum yang merupakan satu kesatuan dan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 menjadi bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.
2. Dalam hal di kemudian hari terjadi perbedaan penafsiran dan
permasalahan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini,
permasalahan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat.

PASAL 8
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, bermeterai
cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
mengikat PARA PIHAK.
2. Perjanjian Kerja Sama ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan
tujuan yang baik serta rasa tanggung jawab.

Tangerang, (TANGGAL , BULAN,

TAHUN PERJANJIAN)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(drg Tohiroh) (Nama Pimpinan DPM/KLINIK)

(NIP 197905212010012008) (nama DPM / KLINIK)
(Rangkap 2 dan bermaterai ) (Rangkap 2 dan bermaterai )

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA