PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS…………………DENGAN RSUD dr. SALIM ALKATIRI NAMROLE
TENTANG
PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN STUNTING DAN WASTING

Nomor :…………………………

Pada hari ini, …….. tanggal…..OKTOBER 2023, yang bertandatangan di bawah ini :
1) ……………………., Kepala UPT Puskesmas ……………… yang berkedudukan di Jl.
Raya. ……………………………….., dalam hal ini bertindak sebagai Kepala
Puskesmas Kepanjen dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”
2) IBRAHIM BANDA, Direktur RSUD dr. SALIM ALKATIRI NAMROLE Bertindak
untuk dan atas nama RSUD dr. SALIM ALKATIRI NAMROLE, selanjutnya dalam
Surat Perjanjian ini disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan penanganan
dan pencegahan Stunting dan Wasting.

PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pelayanan penanganan dan pencegahan

stunting yang dilayanin oleh PIHAK PERTAMA

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Menerima laporan dan kunjungan Pasien Stunting dan Wasting yang
dilayani PIHAK KEDUA
b. Menerima rujukan kasus Pasien Stunting dari PIHAK KEDUA melalui
skrining Stunting dan Wasting sesuai dengan prosedur.
c. Mendapatkan bimbingan dalam upaya pelayanan kesehatan sesuai
dengan peraturan yang berlaku
d. Mendapatkan umpan balik hasil pemeriksaan pasien Antenatal Care (ANC)
serta pasien Stunting dan wasting yang dirujuk kepada PIHAK PERTAMA
e. Menerima laporan dan kunjungan Pasien Stunting dan wasting yang
dilayani PIHAK KEDUA
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Memberikan pembinaan pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
b. Melayani Pasien Stunting yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA
c. Mengirimkan rujukan kasus pasien ibu hamil dan bersalin resiko tinggi serta
Pasien stunting dan wasting kepada PIHAK KEDUA
d. Merujuk pasien ibu hamil resiko tinggi, ibu bersalin penyandang resiko tinggi
maupun Pasien Stunting d a n wasting kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan prosedur

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan bimbingan dalam upaya pelayanan kesehatan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
b. Mendapatkan umpan balik hasil pemeriksaan Pasien Stunting yang dirujuk
kepada PIHAK PERTAMA
c. Menerima rujukan pasien Stunting dan wasting dari PIHAK PERTAMA
melalui skrining terduga Stunting dan wasting sesuai dengan prosedur
d. Menerima rujukan pasien ibu hamil yang dilayani PIHAK PERTAMA untuk
dilakukan skrining kehamilan resiko tinggi oleh dokter ahli spesialis Obstetry
Gyenekologi PIHAK KEDUA.
e. Menerima rujukan kasus kehamilan dan persalinan resiko tinggi dari PIHAK
PERTAMA melalui sistim rujukan sesuai dengan prosedur

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Mengirimkan laporan kunjungan pasien kepada PIHAK PERTAMA
b. Merujuk Pasien Stunting kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan prosedur
c. Memberikan pembinaan pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
d. Melayani pasien Ibu hamil dan Ibu Bersalin beresiko tinggi yang dirujuk oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
e. Melayani Pasien Stunting dan wasting yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA
f. Mengirimkan laporan kunjungan pasien kepada PIHAK PERTAMA
 PASAL 4

MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berlaku selama 1 (satu)
tahun yang akan ditinjau kembali apabila ada ketidaksesuaian

PASAL 5
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di
luar kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan Memaksa (Forje
Majeure) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan kerjasama ini.
2. Dalam hal terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force
Majeur wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeur, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
jangka waktu kerjasama ini
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.
 PASAL 6
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama
ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 7
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian
mencantumkannya dalam addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Segala perubahan, pencabutan dan pembatalan baik untuk sebagian atau
keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan
atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2(dua) bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSUD dr. Salim Alkatiri Namrole UPT. PUSKESMAS…………………
Lampiran

Beberapa pilihan dalam merujuk terduga stunting

1. Merujuk balik pasien untuk pemantauan gizi selanjutnya

Media komunikasi berupa

1. Surat Rujuk balik kepada Puskesmas Kepanjen, surat tersebut diberikan

kepada pasien untuk disampaikan kepada petugas gizi Puskesmas Kepanjen
2. Dan bekerja sama dengan Puskesmas Kepanjen dalam melaporkan data
stunting wasting dalam link EPPGBM pasien terduga Stunting/Wasting atau
WA kepada PJ Jejaring untuk mendapatkan data EPPGBM pasien Stunting/
Wasting

Prosedur

1. Petugas melakukan skrining kepada pasien dan menentukan bahwa pasien

masuk kategori terduga Stunting/Wasting
2. Petugas bekerja sama dengan instalasi gizi rumah sakit dalam asuhan
pemberian asupan gizi pada pasien Stunting/Wasting
3. Petugas melakukan evaluasi 2-4 minggu kepada pasien
4. Petugas melakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan data pasien
Stunting/Wasting
5. Petugas akan melakukan rujuk balik ke Puskesmas pendamping setempat
dengan melampirkan surat rujuk balik yang diberikan dokter Spesialis Anak
kepada keluarga pasien untuk melanjutkan pemantauan asupan gizi dan
perkembangan dari pasien selanjutnya
6. Petugas bekerja sama dengan PJ Stunting/Wasting Puskesmas untuk
mengisi link EPPGBM.