PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL GUNDIL
Jl. Palupuh Raya No.1 Tegal Gundil Bogor Utara
Bogor 16152 Telp. 0251-8337660
email : pkmtegalgundil@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS TEGAL GUNDIL
DENGAN
BIDAN PRAKTEK SWASTA

TENTANG
JEJARING DENGAN TENAGA DAN FASILITAS KESEHATAN
TAHUN 2017
NOMOR : 800/............/PKM-TG/2017

Pada hari ini Senin tanggal 9 Oktober Dua ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. dr. Victor Saija, MKM Kepala Puskesmas Tegal Gundil yang

berkedudukan dan berkantor di Jl. Palupuh Raya No.1 Tegal Gundil
Bogor dalam jabatanya tersebut disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Dewi Dwi Korawati Am,Keb. YANG BERKEDUDUKAN DI Kelurahan
Tegal Gundil sebagai penanggung jawab berdasarkan surat izin bidan
dari kepala dinas kesehatan KOTA BOGOR
nomor :19641218/SIPB/VI/2015/72 yang untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK. PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Perjanjian kerjasama
(Selanjutnya disebut perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
 PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

kesehatan bagi seluruh ibu hamil, ibu nifas dan bayi baru lahir yang
berada di wilayah Puskesmas Tegal Gundil dibawah tanggung jawab yang
bersangkutan berdasarkanPERMENKES nomor 75 tahun 2014 BAB I pasal
1 ayat 6 dan 9, BAB II Prinsip Penyelenggaraan, Tugas, fungsi dan
Wewenang dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan Kebidanan di wilayah Kerja
Puskesmas Tegal Gundil
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk membuat perjanjian kerjasama
dengan Sitem Jejaring dengan tenaga dan fasilitas kesehatan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN TENAGA
DAN FASILITAS JEJARING

1. Pemeriksaan Kehamilan (ANC), dengan tatalaksana pelayanan

mengacu pada buku pedoman KIA.
2. Persalinan pervaginam normal
3. Pelayanan selama masa nifasdan pelayanan neonatus
4. Sistem rujukan
5. Pelaksanaan tindakan Pra rujukan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan dan kesesuaian
tenaga dan fasilitas kesehatan yang berjaring di wilayah kerja
Puskesmas Tegal gundil
 b. Menerima keluhan dari pengguna layanan kesehatan dan
meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA
sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan
c. Menerima laporan pelayanan dari PIHAK KEDUA
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap
penyelenggaraan sistem jejaring pelayanan rujukan
kegawatdaruratan ibu dan BBL

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. Melakukan dan memberikan informasi terkini, tentang

kebijakan pemerintah daerah dan Dinas Kesehatan Kota Bogor
b. Melakukan Monitoring dan evaluasi pelayanan Maternal dan
neonatal yang diterima PIHAK KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhan PIHAK KEDUA
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jejaring
pelayanan rujukan kegawatdaruratan Ibu dan BBL.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak:

a. Memperoleh bimbingan teknis dan PHAK PERTAMA atas nama
Dinas Kesehatan Kota Bogor atas pelaksanaan pelayanan
kesehatan dasar Emergensi
b. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan/komplain antara
penerima pelayanan dan informasi yang diterima oleh
Puskesmas
c. Menerima umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi
tentang pelayanan kesehatan dan penerima layanan dari PIHAK
PERTAMA
d. Mengajukan usul/ keluhan sehubungan penyelenggaraan
program jejaring pelayanan rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan
BBL dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan
2. PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Memberikan pelayanan bidan kesehatan Maternal dan neonatal
mengacu kepada petunjuk Tekns jejaring pelayanan rujukan
Kegawatdaruratan ibu dan BBL
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta fasilitas
pertolongan persalinan dan rujukan emergensi dasar sesuai
dengan standar yang berlaku
c. Menyediakan pelayanan dan obat Standar emergensi dasar,
biaya pelayanan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
dibebankan kepada Klien sesuai tarif yang berlaku
d. Menyerahkan laporan rujukan klien dan tindakan pra rujukan
yang telah diberikan kepada klien dalam rangka penyelamatan
Ibu dan Bayi Baru lahir
e. Menyampaikan laporan pelayanan kepada PIHAK PERTAMA
f. Mendaftarkan nomor HP Bidan untuk program rujukan .....

PASAL 6

JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatankerjasam ini berlaku sejak tanggal 9 Oktober dua ribu tujuh
belas sampai dengan tiga puluh satu desember dua ribu tujuh belas
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelumberakhirnya jangka waktu
perjanjian kerjasama ini, PARA PHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang kesepakatan bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1(satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan
dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka
perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 7
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal hal
sebagai berikut :
 a. Tidak melayani penggunaan program jejaring pelayanan
rujukan kegawatdaruratan Ibu dan BBL sesuai dengan
ketentuan yang berlau.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai
yang berlaku
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis
pelayanan/Stabilisasi pasien emergensi maternal neonatal
dasar sesuai standar.

Maka PIHAK PERTAMA berhak menangguhkan PERJANJIAN

KERJASAMA dengan PIHAK KEDUA

PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJUERE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebutForce

Majuere) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidka dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majuere
tersebut meliputi bencana alam, banjir wabah, perangpemberontakan,
hura-hura, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan,
pemberontokan, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majuere, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
PIHAK LAINNYA. PIHAK yang terkan force majuere wajib
memberitahukan adanya force majuere tersebut ke PIHAK yang lain
secara tertulis paling lambat 7(tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
Force Majuere, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majuere tersebut.
PIHAK yang terkena Force Majuere wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur
dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa force Majuere berakhir.
3. Apabila peristiwa force majuere tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami force Majuere akan
 melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya peristiwa force Majuere bukan merupakan tanggung
jawab PIHAK lain.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam
ayat 1 Pasal ni tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
pengadilan
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor
panitera pengadilan Negeri Bogor

PASAL 10
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK

merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya
dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan
Di tetapkan di : TEGAL GUNDIL
Pada Tanggal : 9 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS TEGAL GUNDIL

VICTOR SAIJA