PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KEPALA UPTD PUSKESMAS BINANGUN
DENGAN
FALENTINA MEGA AFRISTA

TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KASIR
UPTD PUSKESMAS BINANGUN TAHUN 2021

Nomor : 440 / / 16.17

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (02-
01-2021) yang bertanda tangan dibawah ini :

1 dr. LINI NUR’AINI : selaku Kepala UPTD Puskesmas Binangun Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Ahmad Yani No.
15 Binangun, Kecamatan Binangun, Kabupaten Cilacap, dalam hal ini bertindak
selaku Pimpinan BLUD UPTD Puskesmas Binangun di pelayanan dasar dalam
jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK PERTAMA”;

2 FALENTINA MEGA ALFRISTA : yang beralamat di Jl. Merdeka No. 92 RT. 005
RW. 002 Desa Pasuruhan Kecamatan Binangun, Kabupaten Cilacap dalam hal ini
bertindak selaku Tenaga Kasir berkedudukan dan bekerja di UPTD Puskesmas
Binangun Jalan Ahmad Yani No. 15 Binangun, Kecamatan Binangun, Kabupaten
Cilacap, yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK” .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

adminstrasi di fasilitas kesehatan dibawah tanggung jawab yang bersangkutan dan
PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan Kasir.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan Kasir yang memenuhi
standar pelayanan yang baik.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian ini adalah :

1. Menerima setoran uang dari petugas pendaftaran
2. Menerima setoran uang untuk tindakan / Surat Keterangan Sehat / Swab
Antigen dan PCR
3. Merekap penerimaan uang setiap hari
4. Melaporkan penerimaan uang kepada kepala puskesmas
5. Menyetorkan uang penerimaan puskesmas kepada Bendahara Penerimaan
Pembantu Puskesmas

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima pelayanan Kasir yang diberikan kepada pengguna fasilitas
pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA setiap hari kerja
b. Menerima keluhan dari pengguna dan meneruskan keluhan tersebut kepada
PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut Kasir.
c. Memperoleh laporan pelayanan Kasir dari PIHAK KEDUA.
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
pelayanan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Memberikan jasa atas tugas Kasir yang diberikan oleh PIHAK KEDUA, sesuai
dengan metode perhitungan pemberian jasa yang berlaku di UPTD
Puskesmas Binangun setiap bulan dari anggaran Pelayanan dan Pendukung
BLUD UPTD Puskesmas Binangun.
b. Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dalam pelayanan Kasir.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh jasa pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah
dilaksanakan, sesuai dengan metode perhitungan pemberian jasa pelayanan
yang berlaku di UPTD Puskesmas Binangun setiap bulan dari anggaran
Pelayanan dan Pendukung BLUD UPTD Puskesmas Binangun
b. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi dari PIHAK
PERTAMA.
c. Mengajukan usul/ keluhan sehubungan penyelenggaraan pelayanan Kasir.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pelayanan Kasir setiap hari kerja,

meliputi :
a. Menerima setoran uang dari petugas pendaftaran
b. Menerima setoran uang untuk tindakan / Surat Keterangan Sehat / Swab
Antigen dan PCR
 c. Merekap penerimaan uang setiap hari
d. Melaporkan penerimaan uang kepada kepala puskesmas
e. Menyetorkan uang penerimaan puskesmas kepada Bendahara Penerimaan
Pembantu Puskesmas

PASAL 6
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 2
Januari 2021 sampai dengan tanggal 31 Desember 2021.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada pemberitahuan dari PIHAK
KEDUA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir
dengan sendirinya.

PASAL 7
PELAKSANAAN

1. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan Kasir terhadap pengguna fasilitas

pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA sesuai
dengan standar operasional prosedur yang berlaku.
2. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan didalam gedung pada fasilitas
pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan Kasir sesuai jadwal yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA mencatat seluruh hasil kegiatan pelayanan yang telah diberikan
sesuai dengan sistem pencatatan yang berlaku di fasilitas pelayanan kesehatan
yang menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang diperlukan bagi penyelenggaraan Perjanjian ini dibebankan pada
anggararan Pelayanan dan Pendukung BLUD UPTD Puskesmas Binangun

PASAL 9
PENGAWASAN

1. PIHAK PERTAMA melaksanakan pengawasan pelayanan keperawatan yang

diberikan oleh PIHAK KEDUA secara rutin.
2. Pengawasan yang dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dilakukan pada tahap :
a. Perencanaan kegiatan.
b. Pelaksanaan kegiatan.
c. Pencatatan dan Pelaporan.
3. Dalam melaksanakan pengawasan terhadap PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
dibantu oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.

PASAL 10
PELAPORAN

PIHAK KEDUA memberikan pelaporan pelaksanaan kegiatan pelayanan

adminsitrasi kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem pelaporan yang
berlaku.

PASAL 11
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti tidak memberikan pelayanan
keperawatan sesuai ketentuan/ standar yang berlaku, maka PIHAK PERTAMA
berhak untuk memberikan:
a. Peringatan/ teguran
b. Pemberhentian Perjanjian Kerjasama.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak Perjanjian ini, PIHAK
PERTAMA mengenakan denda sebesar nilai jasa pelayanan kesehatan 3
(tiga) bulan terakhir yang sudah dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam Perjanjian ini.
2. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
3. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh)
hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh
surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
4. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali jangka waktu Perjanjian ini.
5. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK
yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Jika penyelesaian secara musyawarah dan mufakat ternyata tidak menyelesaikan
perselisihan antara PARA PIHAK, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan
secara hukum yang berlaku di Indonesia dan oleh karena itu PARA PIHAK
sepakat untuk memilih tempat tinggal yang tetap dan seumumnya di
Kepaniteraan Pengadilan Negeri.

PASAL 14
PENGAKHIRAN KERJASAMA

PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian ini berakhir bilamana :

1. Jangka waktu perjanjian ini telah berakhir dan tidak diperpanjang lagi.
2. Salah satu PIHAK tidak memenuhi salah satu ketentuan dalam pasal-pasal
Perjanjian ini.
3. Adanya peristiwa Force Majeure yang menyebabkan tidak mungkin
dilaksakannya kembali Perjanjian ini.

PASAL 15
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

Binangun, 02 Januari 2021

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PENYEDIA JASA KEPALA UPTD PUSKESMAS BINANGUN

FALENTINA MEGA ALFRISTA dr. LINI NUR`AINI

NIP. 19720416 20081 2 008