PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA II
Jalan Raya Srandil Nomor 1610 Karangbenda HP. 081 327 682 382
Email : adipaladuaselok@gmail.com
ADIPALA
Kode Pos 53271

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA II
DENGAN
IKHLAS DWI KURNIAWAN, A.Md.Kep.
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KEPERAWATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA II TAHUN 2022

Nomor : 440 / 273 / 16.22

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga puluh satu bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh
dua (31-3-2022) yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Susilo,S.Kep.Ners Kepala UPTD Puskesmas Adipala II yang berkedudukan

dan berkantor di Jalan Raya Srandil Nomor 1610 Karangbenda Kecamatan
Adipala Kabupaten Cilacap, dalam hal ini bertindak selaku Pemimpin BLUD
UPTD Puskesmas Adipala II dalam jabatannya tersebut yang untuk
selanjutnya disebut sebagai ”PIHAK PERTAMA”;

2. IKHLAS DWI KURNIAWAN, A.Md.Kep yang berkedudukan dan beralamat di

Jalan Tasmijan RT 021 RW 007 Sidasari Kecamatan Sampang Kabupaten
Cilacap dalam hal ini bertindak selaku Tenaga Perawat, yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK” .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

keperawatan di fasilitas kesehatan dibawah tanggung jawab yang bersangkutan dan
PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan keperawatan.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah menyediakan tenaga kesehatan untuk memberikan
pelayanan keperawatan sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan
sebagaimana standar pelayanan kebidanan dasar.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian ini adalah :

1. Membantu melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada individu dan keluarga
2. Membantu melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan pada individu
3. Membantu melaksanakan tindakan keperawatan dasar
4. Membantu melaksanakan tindakan keperawatan komplek
5. Membantu melakukan penyuluhan kesehatan
6. Membantu melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu,
keluarga dan kelompok
7. Membantu menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada
individu.
8 .Membantu pencatatan dan pelaporan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan kepada penggunan fasilitas
pelayanan kesehatan olehPIHAK KEDUA setiap hari kerja
b. Menerima keluhan dari pengguna dan meneruskan keluhan tersebut kepada
PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan.
c. Memperoleh laporan pelayanan keperawatan dari PIHAK KEDUA.
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
pelayanan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Memberikan jasa atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA, sesuai
dengan metode perhitungan pemberian jasa pelayanan yang berlaku di UPTD
Puskesmas Adipala II setiap bulan dari anggaran jasa pelayanan BLUD UPTD
Puskesmas Adipala II.
b. Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dalam pelayanan keperawatan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh jasa pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah
dilaksanakan,sesuai dengan metode perhitungan pemberian jasa pelayanan
yang berlaku di UPTD Puskesma Adipala II setiap bulan dari anggaran jasa
pelayanan BLUD UPTD Puskesmas Adipala II.
b. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi dari PIHAK
PERTAMA.
c. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan pelayanan
keperawatan.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Melaksanakanpelayanan
keperawatansetiapharikerjamenurutstandaroperasionalprosedur.
b. Membantu melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada individu dan keluarga.
c. Membantu melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan sederhana pada individu.
d. Membantu melaksanakan tindakan keperawatan dasar
e. Membantu melaksanakan tindakan keperawatan komplek
f. Membantu melakukan penyuluhan kesehatan
g. Membantu melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu,
keluarga dan kelompok
h. Membantu menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada
individu.
i. Membantu pencatatan dan pelaporan

PASAL 6
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
31 maret 2022 sampai dengan tanggal 31 Desember 2022.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada pemberitahuan dari PIHAK
KEDUA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir
dengan sendirinya.

PASAL 7
PELAKSANAAN

1. PIHAKKEDUA memberikan pelayanan Kesehatan keperawatan terhadap

pengguna fasilitas pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA sesuai dengan standar operasional prosedur yang berlaku.
2. PIHAK KEDUA dapat memberikan pelayanan didalamgedung maupun diluar
gedung di wilayah kerja fasilitas pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan keperawatan sesuai jadwal yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA mencatat seluruh hasil kegiatan pelayanan yang telah diberikan
sesuai dengan sistem pencatatan yang berlaku di fasilitas pelayanan kesehatan
yang menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang diperlukan bagi penyelenggaraan Perjanjian ini dibebankan pada
anggararan Jasa Pelayanan BLUD UPTD Puskesmas Adipala II.
 PASAL 9
PENGAWASAN

1. PIHAK PERTAMA melaksanakanpengawasanpelayanankeperawatan yang

diberikan oleh PIHAK KEDUA secararutin.
2. Pengawasan yang dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dilakukan pada tahap :
a. Perencanaankegiatan.
b. Pelaksanaankegiatan.
c. Pencatatan dan Pelaporan.
3. Dalam melaksanakan pengawasan terhadap PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
dibantu oleh Dokter.

PASAL 10
PELAPORAN

PIHAKKEDUA memberikan pelaporan pelaksanaan kegiatan pelayanan

keperawatan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan system pelaporan yang
berlaku.

PASAL 11
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti tidak memberikan pelayanan
keperawatan sesuai ketentuan/standar yang berlaku,maka PIHAK PERTAMA
berhak untuk memberikan:
a. Peringatan/ teguran
b. Pemberhentian Perjanjian Kerjasama.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak Perjanjian ini, PIHAK
PERTAMA mengenakan denda sebesar nilai jasa pelayanan kesehatan 3
(tiga) bulan terakhir yang sudah dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam Perjanjian ini.

2. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
3. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut kepadaPIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh)
hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh
 surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
4. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali jangka waktu Perjanjian ini.
5. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK
yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Jika penyelesaian secara musyawarah dan mufakat ternyata tidak menyelesaikan
perselisihan antara PARA PIHAK, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan
secara hukum yang berlaku di Indonesia dan oleh karenaitu PARA PIHAK
sepakat untuk memilih tempat tinggal yang tetap dan seumumnya di
Kepaniteraan Pengadilan Negeri.

PASAL 14
PENGAKHIRAN KERJASAMA

PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian ini berakhir bila mana :

1. Jangka waktu perjanjian ini telah berakhir dan tidak diperpanjang lagi.
2. Salah satu PIHAK tidak memenuhi salah satu ketentuan dalam pasal-pasal
Perjanjian ini.
3. Adanya peristiwa ForceMajeure yang menyebabkan tidak mungkin dilaksakannya
Kembali Perjanjian ini.

PASAL 15
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IKHLAS DWI.K,A.Md.Kep SUSILO, S.KEP.Ners.

NIP. 19691117 199503 1 002