DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. H. Abd. Muis No.... Pasangkayu - Mamuju Utara KodePos 91571
DENGAN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN JAMINAN PERSALINAN ( JAMPERSAL ) DAK NON FISIK
TAHUN 2017
Nomor :
Nomor :
Pada hari ini Tanggal Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. dr. H.Muh. Alief Satria.L, Nip 19660403 200012 1 004, dalam hal ini bertindak dalam
kedudukannya sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju Utara yang
berkedudukan dan berkantor di jalan H. Abd. Muis Pasangkayu, Mamuju Utara,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr. Ruslan R., ,Sp.S., dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya sebagai Direktur
Rumah Sakit Umum Anutapura Palu yang berkedudukan dan beralamatkan di jalan
Kangkung No.1 Kota Palu, yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Walikota Palu
Nomor : 821.13/162/BKPSDMD/2017, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA
PIHAK dan secara sendiri – sendiri di sebut “PIHAK”
PASAL 1
DASAR PERJANJIAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada peserta JAMPERSAL Kabupaten
Mamuju Utara Tahun 2017.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik –
baiknya kepada peserta JAMPERSAL Kabupaten Mamuju Utara Tahun 2017.
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Ruang lingkup kerja sama Kesehatan yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA, dengan
kriteria sebagai berikut :
1. Pelayanan Persalinan Berisiko
2. Pelayanan Perawatan ibu hamil;
3. Pelayanan Bersalin Risiko Tinggi yang berdasarkan rujukan dari FKTP dan FKTL di
Kabupaten Mamuju Utara ;
4. Pelayanan Perawatan Bayi baru lahir.
5. Pelayanan Dasar
6. Pelayanan Darah
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
Agar pelaksanaan kegiatan ini dapat berlangsung dengan baik, maka dipandang perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas.
2. Untuk mendapat Pelayanan Kesehatan, peserta harus menunjukkan surat persetujuan
pembiayaan dari PIHAK PERTAMA dengan melengkapi surat rujukan dari Puskesmas;
3. Besaran tarif Pelayanan Kesehatan yang ditetapkan dalam perjanjian ini mengikuti
pola tariff INA CBG’s ( Indonesia Case Base Group ),
4. Pengurusan administrasi paling lambat 3x24 jam hari kerja,
5. Berlaku Khusus persyaratan kelas tiga ( pasien yang tingkat kelas lebih tinggi maka
jaminan diurus dengan sendirinya ).
PASAL 7
PEMBAYARAN KLAIM TAGIHAN
PASAL 8
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak mulai di tanda tangani oleh PARA PIHAK
sampai dengan 31 Desember 2017
2. Selambat- lambatnya 3 bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 ( Satu ) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA
untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini beraakhir dengan
sendirinya.
PASAL 9
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal- hal sebagai berikut :
1. Tidak melayani peserta JAMPERSAL Tahun 2017 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku.
3. Memungut biaya lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya
pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 12
KONFIRMASI DAN KOMUNIKASI
PASAL 13
ADDENDUM
Apabila dalam melaksanakan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
MENGETAHUI :
BUPATI MAMUJU UTARA,