PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. H. Abd. Muis No.... Pasangkayu - Mamuju Utara KodePos 91571

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

MAMUJU UTARA DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA RUJUKAN
UPTD KESEHATAN SE-KABUPATEN MAMUJU UTARA
TAHUN 2018
Nomor :
Nomor :

Pada hari ini Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tuju Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. H.Muh. Alief Satria.L, Nip 19660403 200012 1 004, dalam hal ini bertindak
dalam kedudukannya sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju Utara
yang berkedudukan dan berkantor di jalan H. Abd. Muis Pasangkayu, Mamuju Utara,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr. Reny Arniwaty Lamadjido,Sp.PK.,M.Kes, Nip. 19621217 199010 2 001, dalam hal
ini bertindak dalam kedudukannya sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Undata yang berkedudukan dan beralamatkan di jalan RE. Martadinata Kel. Tondo,
Kec. Palu Timur Kota Palu, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA
PIHAK dan secara sendiri – sendiri di sebut “PIHAK”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama ( selanjutnya
disebut “Perjanjian” ), dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana di atur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

PASAL 1
DASAR PERJANJIAN

1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan ( Lembaran Negara

Republik Indonesia 2009 Nomor 144, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063 );
2. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072 ) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang
klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang
sisatem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan ;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2016 tentang
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan
Tahun Anggaran 2017
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada peserta Pelayanan Kesehatan Bagi
Peserta Rujukan UPTD Kesehatan Se - Kabupaten Mamuju Utara Tahun 2017.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik –
baiknya kepada peserta Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Rujukan UPTD
Kesehatan Se - Kabupaten Mamuju Utara Tahun 2018.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang lingkup kerja sama Kesehatan yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA, meliputi
pemberian pelayanan kesehatan Tingkat Lanjut bagi Pasien yang dirujuk oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan Kopotensi PIHAK KEDUA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Merujuk semua pasien yang tidak bias ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien dari
PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup
c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB JKN,
dilengkapi dengan salinan resep oban dan SEP guna pelayanan obat rujuk balik oleh
PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA apabila
pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK
KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang di rujuk
g. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang di berikan oleh PIHAK KEDUA
dalam kurun waktu tertentu.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai dengan
kondisi pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
 c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum merujuk
pasien
d. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu
3. Hak PIHAK KEDUA :
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA apabila
pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama di
bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak mampu
menangani
d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
dalam kurun waktu.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan wewenang dan kompetensinya,
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah ditangani
secara paripurna oleh PIHAK KEDUA
c. Khusus peserta PRB,PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik, copy resep
dan SEP ke PIHAK PERTAMA
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang akan dirujuk
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu.
h. Menetapkan Verifikato
i. untuk melakukan verifikasi atas manajemen kepesertaan, manajemen pelayanan,
dan manajemen keuangan pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya
klaim biaya yang akan dibayarkn oleh PIHAK KEDUA.
j. Menerima keluhan dari peserta JAMPERSAL Kebupaten Mamuju Utara Tahun 2018
dan meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut
menyangkut pelayanan.
k. Memperoleh laporan pelayanan JAMPERSAL Kabupaten Mamuju Utara dari PIHAK
KEDUA.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA, berhak :

 a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan yang telah
dilaksanakan terhadap peserta Rujukan UPTD Kesehatan Se Kabupaten Mamuju
Utara.
b. Mengajukan klaim tagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta Rujukan UPTD Kesehatan Se Kabupaten Mamuju Utara Tahun 2018
sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antata klaim tagihan biaya dan
realisasi pembayaran klaim.
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan dan keuangan dari PIHAK PERTAMA.
e. Mengajukan usulan / keluhan sehubungan penyelenggaraan peserta Rujukan UPTD
Kesehatan Se Kabupaten Mamuju Utara dalam upaya meningkatkan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Rujukan UPTD Kesehatan Se
sesuai dengan kebutuhan medis dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat inap tingkat lanjut (RITL) kelas III (Tiga),
berupa pertolonagan persalinan beresiko, perawatan kehamilan/ bersalin Risiko
Tinggi, termasuk perawatan bayi baru lahir sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan yang berlaku.
c. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar ketenagaan yang berlaku.
d. Menyerahkan kelengkapan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada
verifikator untuk di verifikasi.
e. Memberikan bantuan sepenuhnya kepada verifikator untuk dapat melakukan tugas
sebagaimana mestinya .
f. Menyampaikan laporan pelayanan peserta Rujukan UPTD Kesehatan Se kabupaten
Mamuju Utara kepada PIHAK PERTAMA.
g. PIHAK KEDUA berkewajiban mencantumkan nama jelas dokter penanggung jawab
pelayanan ( DPJP).

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak mulai di tanda tangani oleh PARA PIHAK
sampai dengan tanggal 31 Desember 2018
2. Selambat- lambatnya 3 bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.

PASAL 7
 EVALUASI DAN PENILAIAN PELAKSANAAN PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Hasil evaluasi dan penilaian akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK
KEDUA dengan disertai rekomendasi ( apabila diperlukan )

PASAL 8
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal- hal sebagai berikut :
1. Tidak melayani peserta JAMPERSAL Tahun 2018 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku.
3. Memungut biaya lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya
pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa ( selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini, force Majeure
tersebut meliputi bencana Alam, Banjir, Wabah, Perang, Pemogokan Umum, Kebakaran
dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadi peristiwa force majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh) hari kalender
sejak terjadinya peristiwa force majeure, yang dikuatkan dengan surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa force majeure tersebut.
PIHAK yang terkena Force majeure wajib mengupayakan dengan sebaik- baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini
segera setelah peristiwa force majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force majeure akan melebihi jangka 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang
Lain.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1
pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pemerintah Kabupaten
Mamuju Utara.
3. Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 pasal ini tidak berhasil
mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerakan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui pengadilan.
4. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor penitera Pengadilan
Pasangkayu kabupaten Negeri Mamuju Utara.

PASAL 11
KONFIRMASI DAN KOMUNIKASI

Semua komunikasi resmi surat- menyurat dan pemberitahuan- pemberitahuan atau

pernyataan – pernyataan atau persetujuan- persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan
oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian, harus dilukukan
secara tertulis dan disampaikan secara resmi melalui email, ekspedisi, pos atau faksimili
dan dialamat kepada :
1. PIHAK PERTAMA : Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju Utara
Jln. H.Abd.Muis, Kelurahan Pasangkayu, Kabupaten Mamuju
Utara.
No. Telp : 085 242 067 444
Email : dinkesmatra@gmail.com

Apabila yang bersifat urgent dapat langsung menghubungi :

a. Drg. Rukman ( 081342626712 ) Kepala Puskesmas Sarjo
b. Hardina ( 082335385914 )
c. Fatmawati, SKM ( 085341939955 ) Kepala Puskesmas Pasangkayu

2. PIHAK KEDUA : RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah

Jl. R.E Martadinata Kel.Tondo,Kec. Palu Timur
 No. Telp (0451) 4131445-4131446 fax (0451) 4131445
Email : dir. Undata@yahoo.com

 Dr. Reny A. Lamadjido,Sp.PK.,M.Kes ( Hp 0811450712 )

 Drg. Jimmy Lee ( Hp 0813 4125 0305
 Lince, SKM ( Hp. 0821 9357 5770 )
 Bid. Winarti, SKM, MM ( Hp 0813 4107 8536 )
 Bid. Hasna, S.ST.M.Kes ( Hp. 0852 4141 9776)

PASAL 12
ADDENDUM

Apabila dalam melaksanakan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

dr. H. Muhammad Alief Satria.L dr. Leny A. Lamadjido,Sp.PK.,M.Kes

Nip. 19660403 200012 1 004 Nip. 19621217 199010 2 001