PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMONGGEDO BARU
Alamat : Jl. Poros Amonggedo-Meluhu, No. 04, Kec. Amonggedo Kab. Konawe
Email : pkmamonggedobaru@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS AMONGGEDO BARU DENGAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
TENTANG
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
Nomor : 101 / PKMAB / IX /2018
Nomor : MoU/34/IX/KES.20./2018

Pada hari ini Kamis, 27 September 2018 bertempat di Kendari, masing-masing yang bertanda
tangan :
1. Yuliana, SKM selaku kepala puskesmas Amonggedo Baru, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Puskesmas Amonggedo Baru, berkedudukan di Jl. Poros Amonggedo-Meluhu,
Nomor 04, Kelurahan Amonggedo Baru, Kabupaten Konawe, Provinsi Sulawesi Tenggara,
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. dr. Sukardi Yunus,Sp.An.M.Kes selaku Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Kendari berkedudukan di Jl. Y. Wayong No. 7 Kendari Kelurahan Mandonga Kecamatan
Mandonga Kota Kendari, Provinsi Sulawesi Tenggara, dalam hal ini bertindak atas nama
Rumah Sakit Bhayangkara yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjunya disebut PARA PIHAK telah
sepakat mengadakan perjanjian kerja sama dalam rangka pelayanan kesehatan Rujukan di
Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Kendari, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3821);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
9. Peraturan Mentri Kesehatan No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 9 Tahun 2014 tentang klinik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun 2015 tentang Renstra Kementrian Kesehatan
Tahun 2015-2019.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi

2. Meningkatkan mutu penilaian FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) dan FKTL
(Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut)
3. Meningkatkan pencatatan dan pelaporan yang baik FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama) dan FKTL (Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut)
4. Tersedianya data dan informasi yang akurat, tepat waktu dan mutakhir secara periodik dan
teratur untuk Pengelola Program Kesehatan Masyarakat melalui FKTP (Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama) di berbagai tingkat administrasi
5. Tersedianya data untuk audit dan pengembangan diri sebagai meningkatkan keterlibatan
masyarakat dalam kehamilan, kelahiran bayi dan pelayanan kebidanan
6. Memberikan perlindungan dan kepastian hukum bagi petugas kesehatan dan klien.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

Pelayanan kesehatan rujukan dan pasca rujukan sesuai standar pelayanan minimal.

PASAL 4
HAK PARA PIHAK

1. HAK PIHAK PERTAMA:

a. Memperoleh informasi yang akurat dan lengkap mengenai pelayanan kesehatan rujukan
terkait sarana dan prasarana yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
b. Melakukan rujukan yang membutuhkan pelayanan spesialistik dan subspesialistik kepada
PIHAK KEDUA.
2. HAK PIHAK KEDUA:
a. Menerima rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memperoleh informasi pelayanan kesehatan rujukan yang sesuai dengan prosedur tetap
dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

a. Melakukan pemeriksaan sebelum rujukan dan melampirkan resume klinis pasien yang
dirujuk.
b. Memastikan ketersediaan pelayanan rujukan ke PIHAK KEDUA sebelum melakukan
rujukan, PIHAK PERTAMA terlebih dahulu menghubungi PIHAK KEDUA melalui
telepon.
c. Memberikan pelayanan pasca rujukan rawat inap terutama kasus material perinatal berupa
kunjungan rumah.
d. Dalam hal kematian maternal, perinatal, bayi, anak, dan remaja PARA PIHAK secara
bersama-sama melakukan audit kasus kematian.

2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

a. Memberikan informasi layanan rujukan dalam bentuk lisan dan tertulis.
b. Memastikan kesiapan menerima pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA
c. Memberikan pelayanan rujukan kepada pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
d. Memberikan jawaban rujukan kepada PIHAK PERTAMA
e. Dalam kematian maternal, perinatal, bayi, anak, dan remaja PARA PIHAK secara
bersama-sama melakukan audit kasus kematian.

PASAL 6
SYARAT RUJUKAN

Sebelum PIHAK PERTAMA merujuk pasien kepada PIHAK KEDUA, maka wajib memenuhi
syarat sebagai berikut:
1. Rujukan harus memenuhi persyaratan:
a. Klinis; dan
b. Administrasi
2. Syarat klinis sebagaiman dimaksud pada ayat (1) huruf a, terdiri atas:
a. Hasil pemeriksaan medis mengindikasikan keadaan pasien tidak dapat diatasi;
b. Pasien memerlukan pelayanan medis spesialis dan /atau sub spesialis yang tidak tersedia
dia fasilitas pelayanan semula;
c. Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap yang tidak tersedia
difasilitas pelayanan semula.
3. Syarat administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, terdiri atas:
a. Tersedianya tenaga kesehatan yang kompoten dan mempunyai kewenangan melaksanakan
pelayanan medis rujukan medis yang dibutuhkan;
b. Pencatatan kartu atau dokumen tertentu meliputi:
1. Formulir rujukan dan rujukan balik;
2. Identitas pasien berupa:
a) Kartu tanda penduduk;
 b) Kartu kepesertaan jaminan kesehatan;
c) Kartu keluarga; dan

3. Rekaman dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang medis.

4. Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya;
5. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan setelah pasien dan/atau
keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang;
6. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sekurang-kurangnya meliputi:
a. Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. Transportasi rujukan; dan
e. Resiko penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
7. Rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi dan/atau lengkap, hanya
dilakukan dalam hal:
a. Hasil pemeriksaan medis sudah terindikasi bahwa keadaan pasien tidak cepat diatasi;
b. Pasien memerlukan pelayanan medis spesialis/atau sub spesialis yang tidak tersedia
difasilitas pelayanan semula;
c. Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap yang tidak hanya
tersedia difasilitas pelayanan semula; dan/atau
d. Pasien dan keluarganya menyadari bahwa rujukan dilaksanakan karena alasan medis
8. Rujukan dilaksanakan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat, yang diketahui mempunyai
tenaga kesehatan dan sarana yang dibutuhkan menurut kebutuhan medis atau penunjang
medis sesuai dengan rujukan kewilayahan.
9. Rujukan tanpa alasan medis dapat dilakukan apabila rumah sakit kelebihan pasien (jumlah
tempat tidur tidak mencukupi);
10. Rujukan sebagaimana pada ayat (9) dirujuk kerumah sakit yang setara atau sesuai dengan
jaringan pelayanan

PASAL 7
PEMBIAYAAN

1. Biaya pengobatan dan perawatan kesehatan pasien umum akan ditagih langsung oleh
PIHAK KEDUA kepada pasien yang di rujuk setelah pasien tersebut menjalani pengobatan
dan atau perawatan.
2. Biaya pengobatan dan perawatan kesehatan pasien BPJS atau asuransi lainnya, akan ditagih
langsung PIHAK KEDUA kepada pihak BPJS atau asuransi yang menanggung biaya yang
bersangkutan

PASAL 8
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti tidak melaksanakan pelayanan rujukan
kepada pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA, seperti yang telah tertuang dalam
perjanjian kerja sama ini, maka PIHAK KESATU berhak:
a. Memberikan teguran lisan.
b. Jika teguran lisan tidak diindahkan PIHAK PERTAMA akan memberikan teguran
tertulis
c. Jika dalam waktu 1 (satu) bulan teguran tertulis PIHAK PERTAMA tidak diindahkan
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA akan melanjutkan perihal ini ke Kepala
 Dines Kesehatan Kota Kendari untuk diproses lebih lanjut sesuai dengan aturan yang
berlaku.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sampai dengan 3 (tiga) Tahun

2. Perjajian kerjasama ini akan dievaluasi 6 (enam) bulan sekali, dan selanjutnya dapat
diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK.
3. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama
ini, PARA PIHAK Sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Kesepakatan Bersama ini

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat bahwa segala perbedaan pendapat perselisihan yang timbul akibat
pelaksanaan perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai
mufakat.

PASAL 11
FORCE MAJEURE

1. Force majeure adalah tindakam atau peristiwa yang menghambat atau menghalangi PARA
PIHAK untuk melaksanakan kewajibanya, dimana tindakan atau peristiwa tersebut diluar
kekuasaan dan bukan kesalahan PARA PIHAK serta PARA PIHAK tidak dapat
menghindari atau mengatasi suatu peristiwa tersebut yang jelas-jelas dinyatakan sebagai
force majeure oleh pejabat yang berwenang meliputi
a. Bencana alam antara lain : gempa bumi, banjir, tanah longsor, topan, letusan gunung
berapi
b. Hukum atau peraturan/ Regulasi yang dibuat oleh pemerintah putusan badan peradilan,
yang secara langsung menpengaruhi perjanjian ini.
c. Perang atau tindakan maupun keadaan yang timbul akibat perang.
d. Kerusuhan, sabotase, huruhara, pemberontakan, pemogokon, demontrasi disertai
kekerasan.
e. Kebakaran dan ledakan karena (pengeboman).
2. Pihak yang tidak dapat melaksanakan kewajibannya kerena adanya force majeure
sebagaimana dimaksud pada ayat (satu) harus menyampaikan pada pihak lainnya secara
tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya force majeure.

PASAL 12
PENUTUP

1. Perubahan dan/ atau hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan
diatur kemudian aleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah, dan kemudian
mencantumkannya dalam adendum Perjajian tambahan yang merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Segala perubahan penjabuta atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan terhadap
hal-hal yalng diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis aleh
PARA PIHAK.
3. Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap dengan ketentuan masing-masing bermaterai
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dinyatakan mulai berlaku sejak tanggal,
bulan dan tahun perjanjian ini ditetapkan.

Ditandatangani di : Kendari
Pada Tanggal : 27 September 2018

PARA PIHAK

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Amonggedo Baru Kepala Rumah Sakit Bhayangkara
Tingakt III Kendari

YULIANA, SKM dr. SUKARDI YUNUS,Sp.An.M.Kes

NIP. 19710904 199103 2 008 KOMISARIS POLISI NRP 77040990