PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS FAJAR MULYA
DENGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) HARAPAN BUNDA
TENTANG
PEMBINAAN RUJUKAN PASIEN BAYI, BALITA DAN KEBIDANAN

NOMOR : 440/ 24 / 33 / PKMFM/ I/ 2023

NOMOR : 316/RSAI-HB/ MOU/XI/2023

Pada hari ini, Senin Tanggal Enam Bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (06-11-2023) di
Pringsewu, para pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melia Indrawati, S.ST

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Fajar Mulya
Alamat : Jln. Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulya Kecamatan Pagelaran Utara
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Fajar Mulya selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

Nama : dr. Ressi Ana Maisuri

Jabatan : Direktur RSIA Harapan Bunda
Alamat : Jl. KH. Dewantara No.1269 Pringsewu Kabupaten Pringsewu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSIA Harapan Bunda selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

 Bahwa Pihak Pertama adalah suatu klinik yang melakukan kegiatan usaha dalam bidang
pelayanan kesehatan
 Bahwa Pihak Kedua adalah suatu perusahaan yang melakukan kegiatan usaha dalam bidang
pelayanan kesehatan
 Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan pemeriksaan
PONEK dan rujukan bayi balita di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda .

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA sehubungan
dengan keterbatasan sarana, prasarana serta domisili pasien PIHAK PERTAMA;
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama, umur, jenis
kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan kepada pasien, dan tanggal
rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA. Surat rujukan harus ditandatangi oleh
Dokter/Bidan yang memeriksa disertai nama jelas dari Dokter/Bidan tersebut;
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di PIHAK
KEDUA maupun di PIHAK PERTAMA;

Paraf Pihak 1 Pihak 2

 4. PONEK adalah Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif dan terintegrasi 24 jam
yang mencakup pelayanan yang dapat dijangkau oleh masyarakat dalam waktu kurang dari 1
jam, agar dapat memberikan tindakan darurat sesuai standar. Regionalisasi menjamin agar
sistem rujukan kesehatan berjalan secara optimal.
5. Sistem pembayaran pasien kepada pihak kedua dengan cara tunai atau dengan cara
pembayaran melalui BPJS
6. Tarif adalah biaya layanan kesehatan yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas
layanan kesehatan yang diterima oleh pasien.

Pihak Pertama sepakat akan melakukan rujukan pasien pelayanan Bayi, Balita dan PONEK kepada Pihak
Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan dan
pelayanan pasien Bayi, Balita dan PONEK sesuai dengan permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan
ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
Ruang Lingkup

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA.

Pasal 3
Tata Cara Pelaksanaan

1. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada pihak Kedua berupa pasien yang telah dilakukan
pengkajian awal.
2. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus memenuhi persyaratan
pengiriman pasien yang telah ditetapkan, yaitu telah dilakukan Pemeriksaan dan sesuai dengan
pelayanan yang ada di Pihak Kedua.
3. Pasien yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilengkapi dengan data yang
lengkap, antara lain:
o Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
o Hasil Anamnesse
o Diagnosa
o Kondisi pasien saat akan dirujuk (misal; puasa, sedang menjalani therapy/pengobatan
tertentu, dsll )
o Jenis pelayanan dan jenis pembayaran yang akan digunakan
4. Apabila identitas pasien yang diterima oleh Pihak Pertama dari Pihak Kedua tidak memenuhi
persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama berhak melakukan hal – hal sebagai
berikut :
o Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang pasien
pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak kedua akan melengkapi data
yang dibutuhkan oleh Pihak pertama secara tertulis maupun via telfon.
5. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua akan diantar oleh Pihak Pertama ke
Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda.
6. Waktu rujukan pasien oleh Pihak Pertama dapat dilakukan sewaktu-waktu.
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan Bayi,
Balita dan PONEK ataupun standar prosedur yang berlaku.

Paraf Pihak 1 Pihak 2

 Pasal 4
Hak dan Kewajiban Para Pihak

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini, PARA PIHAK
sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan
kesehatan pasien
b. Bersama — sama PIHAK PERTAMA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, kepada
pihak yang berkepentingan
c. Menyimpan rahasia informasi pasien

2. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit
b. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta yang dianggap perlu
oleh PIHAK PERTAMA
c. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta membuat/mengisi
surat rujukan balik yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dan dikembalikan ke PIHAK
PERTAMA.
d. Menggunakan sistem informasi managemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi

3. Hak PIHAK PERTAMA

a. Memperoleh informasi tentang tata cara pelayanan kesehatan pada kesehatan pasien
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang
disediakan bagi pasien
c. Memperoleh informasi pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien sesuai dengan ketentuan dan prosedur.

Pasal 5
Kerahasian Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini, wajib
senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan
perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 6
Pemberitahuan dan Contact Person

Semua pemberitahuan dan komunikasi dialamatkan :

1. Penanggung jawab yang ditetapkan oleh Pihak Pertama adalah :
Pimpinan UPTD Puskesmas Fajar Mulya
Nama : Melia Indrawati, S.ST
Alamat : Jln. Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulya Kecamatan Pagelaran Utara
No. Telpon : 0823-7122-7773

Paraf Pihak 1 Pihak 2

 2. Penanggung jawab yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah :
Direktur RSIA Harapan Bunda
Nama : dr. Ressi Ana Maisuri
Alamat : Jl. KH. Dewantara No. 1269 Pringsewu - Lampung
No. Telpon : 0729-23186 Fax : 0729-23186
Email : rsiahb.2014@yahoo.com

Pasal 7
Tarif Pelayanan

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang ditetapkan sesuai peraturan peraturan
rumah sakit.
2. Dalam hal jika Pihak Kedua akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak Kedua
akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Pertama tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di atur
dalam pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini,
maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian
kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 8
Tata Cara Pembayaran Pelayanan

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan langsung maupun dengan
BPJS

Pasal 9
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya
surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 6 Januari2025.
2. Selambat-lambamya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian itu
3. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian ini.
4. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak serta merta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 10
Keadan Memaksa (Force Majeure)

1. Kedua belah piihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
Pasal 1 ( di atas ), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force
majeure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan
tersebut kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure
tersebut.

Paraf Pihak 1 Pihak 2

 2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa masa, perombakan,
krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan Pihak
Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.
4. Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kerjasama ini
5. Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeur bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain

Pasal 11
Pengalihan Perjanjian

1. Selama pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang untuk mengalihkan
baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada Pihak Ketiga atau pihak lainnya.
2. berlaku apabila terjadi keadaan di luar kekuasaan dan kemampuan Pihak Pertama untuk
mengendalikan atau mengatasinya (sebagaimana di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan dengan
seizin Pihak Kedua ke Pihak Pertama.

Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini, maka kedua belah pihak
sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri.

Pasal 13
Pembatalan Perjanjian

Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum waktunya, dengan
terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal – hal seperti
berikut ini :
1. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan pelanggaran
terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11.
3. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam pelaksanaan
perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah di
atur didalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini
berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.

Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum perjanjian ini
dinyatakan diakhiri.
1. Sehubungan dengan batalnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, kedua
belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab
undang – undang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya perjanjian.

Paraf Pihak 1 Pihak 2

 Pasal 14
Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur atas
dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 15
Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan
Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Waluyojati, Pringsewu-Pringsewu
pada tanggal tersebut di atas.

Pihak Pertama Pihak Kedua

UPTD PUSKESMAS FAJAR MULYA RSIA Harapan Bunda

Melia Indrawati, S.ST dr. Ressi Ana Maisuri

Kepala UPTD Direktur

Paraf Pihak 1 Pihak 2