PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT KARTINI
DENGAN
PUSKESMAS LEBAKGEDONG
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR PIHAK PERTAMA :

NOMOR PIHAK KEDUA : 394/PKM-LG/X/2023

Pada hari ini, Tanggal 01 Bulan Februari Tahun 2023 di Lebak yang bertanda tangan dibawah ini :
1. drg. Hj. Meutia Elda, MARS Dalam hal ini bertindak selaku Direktur RS. Kartini, yang
berkedudukan di Jl. Sunan Kalijaga No. 325 Blok Papanggo, Kel. Cijoro Pasir, Kec.
Rangkasbitung, Kab. Lebak bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT KARTINI,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. H. Pardi,A.Md.Kep,SKM Dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas Lebakgedong,
yang berkedudukan di Jl. Raya Cipanas-warungbanten KM.03, Kec. Lebakgedong bertindak
untuk dan atas nama PUSKESMAS LEBAKGEDONG, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini secara
bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan berdasarkan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam rangka memperlancar dan/atau mempermudah pemberian pelayanan kesehatan kepada

pasien dengan sesuai Peraturan Perundangan yang berlaku.
 PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat.
2. Penyelenggara Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah pimpinan yang bertanggung jawab
menyelenggarakan fasilitas pelayanan kesehatan
3. Pelayanan rawat inap adalah istilah yang digunakan untuk pasien yang menjalani masa
perawatan, ditangani oleh dokter sesuai dengan penyakit yang diderita di rumah sakit dalam
kurun waktu tertentu.
4. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit.
5. Pasien adalahsetiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di fasilitas
pelayanan kesehatan.
6. Kartu berobat adalah kartu yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai tanda peserta
pasien yang dapat digunakan sebagai jaminan pembayaran atau bukti perintah kerja kepada
PIHAK KEDUA untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada pasien.
7. Surat jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA dan ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang atau yang mewakilinya sebagai bukti perintah kerja serta jaminan
pembayaran dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMAuntuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
8. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa seseorang sehingga harus
segera mendapat pertolongan medis.

PASAL 3
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas pengobatan dan/atau perawatan dan/atau penunjang

medic kepada Pasien PIHAK KEDUA dimana fasilitas yang akan diberikan oleh PIHAK
PERTAMA akan disesuaikan dengan fasilitas yang tertera pada Kartu Kesehatan yang dimiliki oleh
Pasien. Adapun Fasilitas yang ada pada PIHAK PERTAMA antara lain adalah Ruang Perawatan
yang terdiri dari Ruang VIP, Kelas 1, Kelas 2, Kelas 3, Kelas 1 anak, Kelas 2 anak, Kelas 3 anak,
dan Unit Gawat Darurat (UGD yang siap melayani 24 jam. Selain itu, PIHAK PERTAMA juga
menyiapkan peralatan medis untuk menunjang pelayanan pada pasien diantaranya adalah
Laboratorium, USG Kandungan 4 Dimensi, USG Abdomen, EEG
dan CT Scan 64 slice. Selain pasien umum, PIHAK PERTAMA juga melayani pasien yang ingin
menggunakan Fasilitas BPJS Kesehatan. PIHAK PERTAMA BELUM BISA melayani rujukan
pasien yang membutuhkan perawatan di ruang ICU.

PASAL 4
PROSEDUR RUJUKAN

1. Pasien PIHAK KEDUA menunjukkan surat pengantar/surat rujukan yang dikeluarkan oleh
PIHAK KEDUA.
2. Persyaratan yang harus disiapkan saat akan merujuk Pasien KIS antara lain adalah:
a) Foto Kopi Kartu Indonesia Sehat (KIS);
b) Foto kopi Kartu Keluarga;
c) Foto kopi KTP;
d) Surat rujukan dari Faskes pertama.
3. Didampingi oleh petugas kesehatan dari Puskesmas setempat.
4. Resume Medis/Expertise yang dipergunakan sesuai dengan Resume Medis/Expertise yang
berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi maupun riwayat penyakit pasien PIHAK
KEDUA;
2. PIHAK PERTAMA berhak memantau pemeriksaan pasien yang diberikan oleh PIHAK KEDUA;
3. PIHAK PERTAMA berhak merujuk pasien PIHAK KEDUA di fasilitas pelayanan kesehatan
ynag lebih lengkap apabila diperlukan;
4. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi yang benar tentang pelayanan kepada
pasien PIHAK KEDUA;
5. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai
dengan kemampuan pelayanannya;
6. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit;
7. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK KEDUA melalaikan
kewajibannya.
8. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan medical recordpasien.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Pasien PIHAK KEDUA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis pelayanan
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini;
2. PIHAK KEDUA berhak memilih jenis layanan yang ada pada PIHAK PERTAMA;
3. PIHAK KEDUA berkewajiban mengantar pasien emergency ke UGD dengan tujuan agar dokter
UGD mengetahui kronologi atau riwayat pasien;
4. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien
5. PIHAK KEDUA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK PERTAMA
sebelum merujuk pasien jika keadaan Emergency, dan sebaliknya tidak perlu konfirmasi jika
keadaan pasien tidak emergency.

PASAL 7
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi atau komunikasi yang
berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh masing-masing pihak
dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau kurir intern atau
facsimile dari masing-masing pihak kepada pejabat dan alamat yang tersebut dibawah ini :
 PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT KARTINI
Jalan Sunan Kalijaga Nomor 325, Kel. Cijoro Pasir, Kec. Rangkasbitung, Kab. Lebak,
Telepon : 0252-209333 (Informasi), 0252-5551333/085894599333 (UGD),
Email : rs.kartini.lebak@gmail.com
 PIHAKKEDUA:
PUSKESMAS LEBAKGEDONG
Jl. Raya Cipanas-warungbanten KM.03, Kec. Lebakgedong
Telepon : 0813 8781 0108
Email : Puskesmaslebakgedong01@gmail.com
Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan kepada pihak
lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif perubahan tersebut berlaku.
2. Setiap pemberitahuan dan/atau komunikasi ke alamat atau nomor faksimili tersebut pada ayat (1)
Pasal ini, dianggap telah diterima atau disampaikan :
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dapat dibuktikan dengan tanda terima
yang jelas.
b. Pada hari ke 5 (lima) apabila dikirim per pos.
c. Pada hari yang sama apabila dikirim melalui email mohon segera melakukan konfirmasi ke
bagian terkait dan pengiriman dengan surat tertulis yang diserahkan secara langsung atau
dengan surat tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pengiriman email tersebut,
akan tetapi tidak diterimanya penegasan tersebut tidak mengurangi kesahan dari
pemberitahuan yang telah secara nyata dilakukan dengan email tersebut).

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, terhitung efektif sejak
tanggal PKS ini ditandatangani oleh kedua Pihak.
2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian ini
berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum
tanggal pemutusan dilaksanakan.
3. Jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak
dan disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu selambat-
lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir.
4. Apabila jangka waktu Perjanjian telah berakhir dan telah disepakati oleh Para Pihak untuk
memperpanjang kerjasama ini, namun Para Pihak belum membuat Perjanjian, maka segala
akibat atau ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini tetap berlaku sampai dengan adanya
perjanjian baru.
5. Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tangal diterimanya pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian sebagaimana pada ayat (2) Pasal ini, pihak yang menerima pemberitahuan
pengakhiran belum memberikan jawaban, maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal
pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.
 PASAL 9
FORCE MAJEURE

1. Dalam hal keadaan memaksa (force majeure), dapat dilakukan pemutusan Perjanjian
sebelum jangka waktu yang telah disepakati berakhir, dengan tidak mengabaikan proses
yang sedang berjalan.
2. Yang dimaksud keadaan memaksa pada ayat (1) di atas adalah seluruh peristiwa yang terjadi
diluar kemampuan masing-masing pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung,
meskipun pihak yang mengalaminya tersebut telah melakukan tindakan pencegahan dan
kejadian itu secara nyata bukan disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan pihak tersebut,
yaitu peristiwa-peristiwa berupa, termasuk tetapi tidak terbatas, pada kejadian yang
disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angin topan, kilat, halilintar, pemogokan, demonstrasi,
huru-hara, sabotase, kerusuhan sosial penundaan/ penghentian pekerjaan atau kewajiban
berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan adanya Peraturan Pemerintah yang berwenang
di bidang Pendidikan dan atau Kesehatan.
3. Pihak yang terkena force Majeure wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara
tertulis selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak terjadinya force Majeure.

PASAL 10
KERAHASIAAN INFORMASI

1. Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh Para Pihak dan
Para Pihak dilarang untuk menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan
pelaksanaan kewajiban-kewajiban Para Pihak sesuai dengan Perjanjianini atau yang
diwajibkan oleh undang-undang.
2. Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya memerintahkan kepada
salah satu pihak untuk menyampaikan informasi tersebut, maka salah satu pihak tersebut
wajib dengan segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus berlaku tanpa batas
waktu.
 PASAL 11
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan secara
tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.
2. Untuk mengakhiri perjanjian ini para pihak sepakat mengesampingkan pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri
suatu Perjanjian.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas gagal maka perselisihan
tersebut akan diteruskan ke Pengadilan.
3. Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap dari
segala yang timbul akibat Perjanjian ini di Kantor Pengadilan Negeri Rangkasbitung.

PASAL 13
HAL-HAL LAIN

1. Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan
diatur dan dimuat dalam Perjanjian tambahan (Addendum) dengan persetujuan terlebih
dahulu dari Para Pihak, Addendum mana adalah merupakan satu kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi merger atau pengambil-alihan perusahaan terhadap salah satu Pihak dalam
Perjanjian ini, maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dinyatakan tetap berlaku dan
mengikat bagi pihak yang menggantikan atau pihak yang mengambil alih, kecuali apabila
disepakati berbeda oleh Para Pihak.
3. Ketidakberlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam Perjanjian ini tidak berarti
menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan Perjanjian, namun hanya mengikat pada
ketentuan-ketentuan secara tegas disebutkan tidak berlaku dan ketentuan-ketentuan yang
terkait secara langsung dengan ketentuan yang tidak diberlakukan tersebut.
 PASAL 14
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi yang sama diatas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta ditandatangani oleh wakil-
wakil yang berwenang dari Para Pihak. Masing-masing memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan
sejak tanggal efektif dengan itikad baik dan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT KARTINI RANGKAS- PUSKESMAS LEBAKGEDONG
BITUNG

drg. Hj. Meutia Elda, MARS H. Pardi, A.Md.Kep,SKM

DIREKTUR PIMPINAN