PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS TAMAKO
DENGAN
RUMAH SAKIT DAERAH LIUN KENDAGE TAHUNA

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN / RUJUKAN

NOMOR : 440/01/I/2023
NOMOR :

Pada hari ini , tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu dua Puluh tiga, bertempat di
Rumah Sakit Daerah Liun Kendage Tahuna, yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. Kristian Parera selaku Kepala Puskesmas Tamako berdasarkan Keputusan

Bupati Kepulauan Sangihe Nomor : 821.2/SK/61/2017, tanggal 01 Agustus 2017,
berkedudukan di Kampung Pokol Kecamatan Tamako Kabupaten Kepulauan
Sangihe, dalam hal ini bertindak atas nama Puskesmas Tamako, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. dr. Aprikonus Daud Loris, Sp.PD, selaku Direktur Rumah Sakit Daerah Liun
Kendage Tahuna berdasarkan Keputusan Bupati Kepulauan Sangihe Nomor:
821.2/SK/38/2022 tanggal 3 Februari 2022, berkedudukan di Jalan Tatehe
Kelurahan Apengsembeka Kecamatan Tahuna, dalam hal ini bertindak atas nama
Rumah Sakit Daerah Liun Kendage Tahuna, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan / rujukan dari PIHAK PERTAMA yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :

1
 Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan / Rujukan merupakan hal yang menyangkut

pelimpahan tanggung jawab perawatan pasien secara sementara untuk tujuan tertentu,
seperti pemeriksaan lanjutan, konsultasi ataupun penatalaksanaan pasien. Hal Ini
memastikan bahwa pasien dapat mengakses layanan di tingkat primer (lebih rendah)
dan dirujuk segera untuk kefasilitas pelayanan kesehatan lanjutan jika diperlukan.
Demikian juga, rujukan kembali kefasilitas yang lebih rendah jika kasus atau
penyakitnya telah tertangani.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Maksud perjanjian kerjasama ini adalah sebagai dasar dan pedoman PARA PIHAK
dalam pelayanan kesehatan tingkat lanjutan/rujukan untuk meningkatkan kualitas
dan pelayanan kesehatan yang dapat diberikan serta terdapat mekanisme kerja
yang mengatur secara efektif dan efisien alur pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA
ke PIHAK KEDUA.
2) Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah pasien mendapat pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan/rujukan dengan terlayani secara cepat dan tepat.

Pasal 3

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi rujukan pasien dari PIHAK PERTAMA
sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ke PIHAK KEDUA sebagai Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan.

2
 Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1) PIHAK PERTAMA berhak :

a. Merujuk pasien yang perlu mendapat pelayanan kesehatan yang lebih lengkap
atau yang memerlukan penanganan spesialistik.
b. Mendapatkan pelayanan penanganan untuk setiap pasien yang dirujuk.
2) PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang alasan pasien
untuk dirujuk dan telah mendapat persetujuan pasien atau keluarga.
b. Melakukan penanganan terhadap pasien sebelum dirujuk untuk stabilisasi kondisi
pasien.
c. Menyiapkan surat rujukan yang berisi catatan medis pasien yang ditandatangani
oleh tenaga kesehatan yang berkompeten.
d. Menyiapkan sarana angkutan dan tenaga pendamping untuk merujuk pasien.
3) PIHAK KEDUA berhak :
a. Menerima dan memeriksa pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan
SPO yang ditetapkan.
b. Menerima berkas surat rujukan yang lengkap serta pemenuhan kelengkapan dari
PIHAK PERTAMA atas berkas yang tidak lengkap.
c. Mendapatkan kesempatan untuk tindakan penanganan kepada pasien rujukan
sesuai keahlian dan kompetensi.
4) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Melakukan pelayanan bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
b. Melakukan rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila
kondisi pasien tidak dapat diatasi.
c. Membuat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA untuk pasien yang tidak lagi
memerlukan pelayanan medis spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi
pasien stabil.

3
 Pasal 5
PELAKSANAAN KEGIATAN
1) PIHAK PERTAMA memutuskan pasien untuk dirujuk oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten (dokter atau perawat).
2) PIHAK PERTAMA menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga tentang alasan
pasien perlu dirujuk untuk memperoleh persetujuan dari pasien dan atau keluarga.
3) PIHAK PERTAMA melakukan pertolongan dan atau tindakan stabilisasi kondisi
pasien sesuai indikasi medis serta sesuai kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan.
4) PIHAK PERTAMA mengkomunikasikan dengan PIHAK KEDUA ke Instalasi Gawat
Darurat tentang adanya pasien yang akan dirujuk dan menginformasikan kondisi
pasien.
5) PIHAK PERTAMA menyiapkan surat rujukan yang berisi catatan medis pasien
rujukan dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan yang berkompeten
(dokter/perawat).
6) PIHAK PERTAMA menyiapkan sarana angkutan dan tenaga kesehatan yang
berkompeten untuk mendampingi pasien selama pelaksanaan rujukan dari PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
7) PIHAK KEDUA menyiapkan tenaga untuk bersiap menerima pasien rujukan.
8) PARA PIHAK wajib menandatangani daftar rujukan pasien setelah menerima pasien
rujukan setelah serah terima pasien dilakukan.
9) PIHAK KEDUA melakukan penanganan medis sesuai kompetensi terhadap pasien
rujukan sesuai indikasi medis pasien.
10) PIHAK KEDUA dapat melakukan rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi jika diperlukan pelayanan lanjutan.
11) PIHAK KEDUA membuat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA untuk pasien yang tidak
lagi memerlukan pelayanan medis spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi
pasien stabil.

4
 Pasal 6
TARIF PELAYANAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN
1) Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi
kesehatan atau jaminan kesehatan.
2) Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan keluarganya.

Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 2 (dua) tahun dan secara efektif berlaku
terhitung sejak tanggal 4 Januari 2023 dan berakhir pada tanggal 3 Januari 2025.
2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.

Pasal 8
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1) Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu pihak sebelum
jangka waktu perjanjian, berdasarkan hal – hal sebagai berikut :
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian ini yang
berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini (wan
prestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran /
peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran /peringatan minimal 7 (tujuh) hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian ini
dari pihak yang dirugikan;
c. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional
pihak yang bersangkutan oleh pemerintah.

5
2) Dalam hal salah satu pihak bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, maka wajib menyampaikan
pemberitahuan secara tertulis mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3
(tiga) bulan sebelumnya.
3) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajiban tersebut.

Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “ Force Majeure”)
adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan dan kekuasaan
PARA PIHAK dan menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian
ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan
umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya.
3) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini maka akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

6
 Pasal 11
PENUTUP
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani bersama pada hari dan
tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS TAMAKO, DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH

LIUN KENDAGE TAHUNA,

dr. Kristian Parera dr. APRIKONUS DAUD LORIS, Sp.PD

NIP. NIP. 19810429 200804 1 001