PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

UPTD PUSKESMAS KAWEDANAN

No. 445/ /403.103.12/2022
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MADIUN
No.
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN PASIEN BPJS KESEHATAN

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. RENNY KURNIAWATY , NIP 19821213 200901 2 007 selaku Kepala UPTD
Puskesmas Kawedanan yang berkedudukan di Jl. A.Yani No. 372 Kecamatan
Kawedanan Kabupaten Magetan dalam hal ini bertindak sebagai Kepala UPTD
Puskesmas Kawedanan dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK PERTAMA”;
2. dr. AGUS NURWAHYUDI, Sp.S , NIP 19630408 198903 1 014 selaku Direktur
RSUD Kota Madiun yang berkedudukan di Jl. Campursari No. 12 B Sogaten,
Kec. Mangunharjo, Kota Madiun dalam hal ini bertindak sebagai Direktur RSUD
Kota Madiun dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA sehubungan dengan keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau
ketenagaan PIHAK PERTAMA;
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data
nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah
diberikan kepada pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK
KEDUA di poli yang sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda
tangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut;
1
 3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
baik di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA;
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya;
5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh
PIHAK KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi
keterangan bahwa pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih
memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama, sehingga
pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari PIHAK PERTAMA;
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada
penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
Faskes Tingkat pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-
spesialis yang merawat.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi
pasien BPJS Kesehatan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut
untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif bagi pasien yang dirujuk
oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuk semua pasien BPJS Kesehatan yang tidak bisa ditangani oleh
PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA sesuai prosedur rujukan;
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan
pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup;
c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB JKN,
dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan obat rujuk
balik oleh PIHAK PERTAMA;

2
 d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA
apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk
diagnosa yang sama;
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA;
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di
PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk;
g. Mendapatkan umpan balik rujukan Emergensi dari PIHAK KEDUA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuat surat rujukan pasien BPJS Kesehatan yang ditujukan ke PIHAK
KEDUA di Poli/bagian yang sesuai dengan kondisi pasien;
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA;
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien;
d. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK
KEDUA
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK
KEDUA;
f. Meminta umpan balik surat rujukan emergensi pada PIHAK KEDUA.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan surat rujukan pasien BPJS Kesehatan dari PIHAK PERTAMA;
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa
yang sama di bulan selanjutnya;
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien BPJS Kesehatan yang dirujuk oleh
PIHAK PERTAMA sesuai dengan wewenang dan kompetensinya;
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah
ditangani secara paripurna oleh PIHAK KEDUA;
c. Khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik ;
d. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang
ketersediaan tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang akan
dirujuk;
e. Bersedia memberi umpan balik rujukan emergensi dari PIHAK PERTAMA.

3
 PASAL 5
PERUBAHAN-PERUBAHAN

1. Masing-masing pihak sepakat bahwa perubahan Pasal-Pasal kontrak ini hanya

dapat dilakukan dengan persetujuan kedua belah pihak;
2. Perubahan Pasal-Pasal kontrak kerja ini setelah disetujui di buat dalam suatu
addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat kerja sama
ini;
3. Usul perubahan dan lain-lain sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu) dan 2
(dua) Pasal ini diajukan pihak yang satu kepada pihak yang lain sekurang-
kurangnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelumnya.

PASAL 6
PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan atau perbedaan dalam pelaksanaan kontrak kerja ini
kedua belah pihak setuju untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah;
2. Bila penyelesaian dengan cara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat
1 (satu) Pasal ini tidak tercapai kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan
melalui Pengadilan Negeri.

PASAL 7
JANGKA WAKTU

Masing-masing sepakat bahwa kontrak kerja ini berlaku selama 3 (tiga) tahun.
Setelah jangka waktu tersebut berakhir maka dengan kesepakatan kedua belah
pihak kontrak kerja sama ini dapat di perpanjang untuk jangka waktu dan syarat-
syarat yang akan ditentukan dalam surat tersendiri.

PASAL 8
PEMBERITAHUAN

Semua surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang perlu dilakukan oleh salah satu
pihak kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini dialamatkan
kepada :
 PIHAK PERTAMA : UPTD Puskesmas Kawedanan
Jl. A.Yani No. 372
Kec. Kawedanan Kab. Magetn

4

 PIHAK KEDUA
Up : dr. Renny Kurniawaty (Kepala Puskesmas)
: RSUD Kota madiun
Jl. Campursari No. 12 B Sogaten,
Kec. Manguharjo, Kota Madiun
dr. Agus Nurwahyudi, Sp.S
(Direktur RSUD Kota Madiun)

PASAL 9
FORCE MAJEURE

1. Tidak ada satu pihakpun yang dapat dimintakan pertanggung jawaban apabila
mengalami Force Majeure yaitu keadaan yang terjadi diluar kemampuan Para
Pihak, termasuk dan tidak terbatas kepada bencana alam (banjir dengan skala
luas, gempa bumi, tsunami, gunung meletus), perang, revolusi, pemberontakan
dengan skala nasional, huru hara dengan skala besar atau tindakan moneter
pemerintah sehingga Para Pihak tidak lagi dapat mengoperasikan usahanya.;
2. Para Pihak sepakat dan setuju dimana apabila salah satu Pihak mengalami
Force Majeure maka Pihak yang terkena wajib memberitahukan kepada Pihak
yang lainnya secara tertulis;
3. Semua kerugian yang diakibatkan oleh salah satu pihak akibat terjadinya Force
Majeure dimaksud ayat (1) bukan merupakan tanggung jawab pihak lainnya.

PASAL 10
PENUTUP

Kontrak kerja sama ini dibuat rangkap 2 (dua), asli dan bermaterai secukupnya yang
mana masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditandatangani
oleh kedua belah Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS KAWEDANAN DIREKTUR RSUD KOTA MADIUN

dr. RENNY KURNIAWATY dr. AGUS NURWAHYUDI, Sp.S

NIP. 19821213 200901 2 007 NIP. 19630408 198903 1 014

5
 PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA
PUSKESMAS KAWEDANAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MADIUN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN PASIEN BPJS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAWEDANAN
Jl. A.YANI No. 372 Telp. 0351 439120
KAWEDANAN 63382
emal: kawedanan.pusk@gmil.com