SURAT KETERANGAN MENOLAK DI RUJUK

No :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur/ Jenis Kelamin : Tahun (Laki-Laki/Perempuan)
Alamat : Kampung ………… Kec. ……………..
Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa saya MENOLAK untuk di Rujuk Ke Rumah Sakit
Umum Liun Kendage Tahuna Terhadap Saya Sendiri/ Suami/ Istri/ Anak/ Ayah/
Ibu Saya dengan :

Nama :
Umur/ Jenis Kelamin : Tahun (Laki-Laki/Perempuan)
Alamat : Kampung ………… Kec. ……………..
No Rekam Medis :

Apabila terjadi sesuatu yang tidak diingikan kepada Pasien menyangkut Kesehatan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya bersama keluarga.

Tamako, …………………2023

Perawat Dokter Yang Membuat Pernyataan

( ) (dr. ) (…………………………)