SURAT PENYATAAN

PULANG APS
(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Alamat :

Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat dari
pasien,

Nama :

Umur :

No. RM :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Poned
Puskesmas Geneng untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya /
pasien dengan alasan : ...............................................................................................................

2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Poned
Puskesmas Geneng, mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai
dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam
mengambil keputusan ini.

3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan keputusan yang telah diambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkut pautkan / menuntut Poned Puskesmas Geneng ini.

4. Atas keputusan saya ini, Poned Puskesmas Geneng telah memberikan penjelasan
mengenai alternatif pengobatan selanjutnya ( menghubungi bidan desa setempat).

Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.

Geneng , ................................

Saksi 1 Saksi 2

Pembuat pernyataan,

(.................................) (.....................................)