PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tanggal :
Alamat :
Kartu identitas :
Pekerjaan :
Selaku pribadi yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, Bersama ini
mengatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan & prosedur pertolongan persalinan pada
diri saya. Persetujuan ini diberikan setelah mendapat penjelasan oleh bidan yang berwenang di
fasilitas kesehatan tersebut diatas.
Dengan demikian terjadi kesepakatan diantara pasien & bidan di kemudian hari. Dalam
keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan & memberi persetujuan maka
saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya yaitu :
Nama :
Tempat & tanggal lahir :
Alamat :
Kartu identitas :
Pekerjaan :
Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksa dari pihak manapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jailolo,.20
Bidan Suami/Wali Yang memberi persetujuan

() () ()
 PERSETUJUAN KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umur : th
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/ keluarga dari penderita

Nama : Umur : th

Setelah mendapat penjelasan & pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan keluarga berencana dan segala resiko yang bias terjadi, maka kami
menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan tindakan
Suntik KB, Pemasangan/Pelepasan IUD, Pemasangan/Pelepasan Implant/

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan
diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka
kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jailolo,20.
Bidan Penderita

() ()