No.Register/No.

HP: Partus tanggal :

Nama : Penolong :
Umur : Jenis Kelamin :
Suami : Cara lahir :
Pekerjaan : Bayi :
Alamat : Placenta :
G: P: A: KU :
HPHT : BBL :
TTP : Status : Normal / Risti
Perdarahan selama hamil ini : ya/ Tidak Risti karena :
BB : / TB :
Hb :
Status TT :
Tablet Fe :
Letak janin :
No.Register/No. HP: Partus tanggal :
Nama : Penolong :
Umur : Jenis Kelamin :
Suami : Cara lahir :
Pekerjaan : Bayi :
Alamat : Placenta :
G: P: A: KU :
HPHT : BBL :
TTP : Status : Normal / Risti
Perdarahan selama hamil ini : ya/ Tidak Risti karena :
BB : / TB :
Hb :
Status TT :
Tablet Fe :
Letak janin :
No.Register/No. HP: Partus tanggal :
Nama : Penolong :
Umur : Jenis Kelamin :
Suami : Cara lahir :
Pekerjaan : Bayi :
Alamat : Placenta :
G: P: A: KU :
HPHT : BBL :
TTP : Status : Normal / Risti
Perdarahan selama hamil ini : ya/ Tidak Risti karena :
BB : / TB :
Hb :
Status TT :
Tablet Fe :
Letak janin :
Resiko tinggi pada kehamilan
vHb kurang dari 8 gr %
vTekanan darah tinggi (sistol lebih dari 140 mmHg & diastol lebih dari 90 mmHg)
vOedema yang nyata
vEklampsia
vPerdarahan pervaginam
vKetuban pecah dini
vLetak lintang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu
vLetak sungsang pada primigravida
vInfeksi berat/sepsis
vPersalinan premature
vKehamilan ganda
vJanin yang besar
vPenyakit kronis pada ibu :jantung,paru,ginjal,dll.
vRiwayat obstetri buruk, riwayat bedah sesar dan komplikasi kehamilan
dari 90 mmHg)