CHECK LIST

KEGIATAN PENDAMPINGAN KESEHATAN KELUARGA

PUSKESMAS : Savanajaya TANGGAL : 7 - 10- 2021

PELAKSANA :
1.Yenti Ningsi lating A.md.Keb
2. Ernawati ,S,ST.Keb
DATA KUANTITATIF :
A. DATA CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN KELUARGA TAHUN 2021 TRIWULAN III (TIGA)

DATA CAKUPAN PROGRAM IBU HASIL KET.

Jumlah Buku KIA 169 Terima buku KIA baru 70 belum terpakai
sebab buku KIA lama masih banyak pada
pos-pos yang ada di wilayah pkm savanajaya
berjumlah 169 sesuai sasaran bumil
K1 97
K4 73
PN 78
PN di fasyankes 76
PN di non fasyankes 2
KF1 81 Jumalh 81 ditambah persalinan PN 78
ditamabh oleh non nakes 3
KF3 76
Vit A nifas 81
Jumlah kematian ibu 0
Penyebab kematian Ibu 0
Jumlah PKM yang melaksanakan 1
bidan –dukun
Jumlah dukun bermitra 6 Dukun yang berada di wilayah pkm
savanajaya total 8
PKM melaksanakan Supervisi Fasilitatif 1
Kabupaten
`Jumlah kelas ibu 4
Jumlah Rumah Tunggu Kelahiran 1
DATA CAKUPAN PROGRAM ANAK
KN I 80
KN LENGKAP 64
NEONATAL KOMPLIKASI DITANGANI 1
JUMLAH LAHIR MATI 0
JUMLAH LAHIR HIDUP 80
KEMATIAN NEONATAL 4
PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL Asfiksia 2, lain-lain 3
KEMATIAN BAYI 1
PENYEBAB KEMATIAN BAYI Sebab kematian TB ( usia 8 bln )
KEMATIAN ANAK BALITA 0
PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA 0
KUNJUNGAN BAYI 80
KUNJUNGAN BALITA 123
PUSKESMAS MELAKSANAKAN 112
PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SD
KELAS I (SATU)
PUSKESMAS MELAKSANAKAN 0 Belum dilaksanakan sebab jadwalnya jatuh
PENJARINGAN KESEHATAN ANAK pada bulan nopember
KELAS VII DAN X
PUSKESMAS MELAKSANAKAN 0
PENJARINGAN KELAS I, VII DAN X
JUMLAH SD 7
JUMLAH SMP 1
JUMLAH SMA 1
JUMLAH SISWA SD 112
JUMLAH SISWA SMP 52
JUMLAH SISWA SMA 0 SMA tersebut tdk melakukan kerjasama
JUMLAH SISWA SD YANG DIJARING 112
JUMLAH SISWA SMP YANG DIJARING 52
JUMLAH SISWA SMA YANG DIJARING 0
PUSKESMAS MELAKSANAKAN 1 ya
PELAYANAN KESEHATAN NEONATAL
ESENSIAL SESUAI STANDAR
PUSKESMAS MELAKSANAKAN SDISTK 1
PUSKESMAS MELAKUKAN KASUS 1 Tak ada laporan dari masyrakat terkait kasus
KEKERASAN TERHADAP ANAK kekerasan anak
PUSKESMAS MEMBINA LAPAS ATAU 0 Tidak ada lapas di savanajaya
RUTAN
PUSKESMAS MEMBINA SLB MELALUI 1 ya
UKS
PUSKESMAS MENYELENGGARAKAN 1
KEGIATAN KESEHATAN REMAJA
PUSKESMAS MELAKSANAKAN MTBS 1
JUMLAH BAYI SAKIT 0 – 2 BULAN 26
0
INFEKSI SANGAT BERAT
0
ICTERUS 0
DIARE 0

BB RENDAH/MASALAH PEMBERIAN
ASI
JUMLAH BALITA SAKIT 2 – 59 BULAN 46
0
PNEOMONIA
11
DIARE 0
0
DISENTRI 0
DEMAM BUKAN MALARIA
MALARIA
PUSKESMAS MELAKSANAKAN UKS 1
DATA CAKUPAN PROGRAM LANSIA
PUSKESMAS MELAKSANAKAN 1
PEMERIKSAAN LANSIA
JUMLAH LANSIA 1254
JUMLAH KUNJUNGAN LANSIA 538
305
45 – 59 TAHUN
143
60 – 69 TAHUN 90
˃ 70 TAHUN
JUMLAH LANSIA DENGAN KELAINAN 538
JUMLAH POSYANDU LANSIA 7
JUMLAH PANTI WERDHA 0

B. PERALATAN DAN SARANA PENUNJANG

NAMA BARANG JUMLAH KET
BUKU SAKU PELAYANAN ESENSIAL 1
BUKU PEDOMAN PKPR 0
BUKU PEDOMAN MTBS 1
BUKU BAGAN MTBS 1
FORMULIR MTBS 0 – 2 BULAN 10 Kalau habis diprint lagi tergantung
kunjungan pasien
FORMULIR MTBS 2 – 59 BULAN 10
BUKU PEDOMAN KTA 0
BUKU PEDOMAN SDIDTK 1
BUKU ISHIHARA 0
TIMBANGAN BAYI 1
INKUBATOR 1 Rusak
ALAT UKUR PANJANG BADAN 1
TERMOMETER 1
KIT SDIDTK 1set
SUNGKUP BAYI 1 Rusak
TIMBANGAN BB 1
ALAT UKUR TINGGI BADAN 1
TENSIMETER 1
DOPLER 1 Rusak
HB SAHLI 1 Reagen habis
HB (RDT) 1
STETESKOP 1
REAGEN CEK GOLONGAN DARAH Habis
LANSET, ALKOHOL, KAPAS 1
RDT HIV 1 Habis
RDT MALARIA 1 Habis
MIKROSKOP 1
OBAT – OBATAN
TABLET FE 10 dos Terima 25 dos
Merah 6 Merah 21 ( Terima ) biru 15
TABLET VITAMIN A
Biru 13
VAKSIN TT
97
BIDAN KIT 0
OBSTETRIC BED 1
AMBUBAG DEWASA 0
02 NASAL DEWASA 2
MEJA RESUSITASI 0
TEMPAT PENYIMPANAN 0
REAGEN/ALAT RAPID TES
OBJEK GLASS 1 set
PARTUE SET 0
APD (PETUGAS) 0 Pakai pribadi
HNDSCOOM 0 Habis
ANTISEPTIK TANGAN 0 Habis
MASKER 0 Habis
APRON (CELEMEK) 0 Milik pribadi

C. SUMBER DAYA YANG ADA :

1. Jenis Tenaga di puskesmas :
a. Dokter umum di PKM :1
b. Dokter Spesialis Kebidanan :0
c. Dokter Spesialis Anak :0
d. Bidan : 18
e. Bidan di desa :12
f. Bidan tinggal di desa :7
g. Bidan yang sudah dilatih APN : 18
h. Bidan yang sudah dilatih PONED :0
i. Bidan yang mempunyai bidan kit :5
j. Petugas yang dilatih SHK :0
k. Petugas yang dilatih BBLR :3
l. Petugas yang dilatih ASFIKSIA :6
m. Petugas yang dilatih MTBS :6
n. Petugas yang dilatih SDIDTK :2
o. Petugas yang dilatih PKPR :1
p. Petugas yang dilatih KTA :1
q. Petugas yang dilatih LANSIA :2

2. Data Program :
o Jumlah Penduduk : 5972 jiwa
 o Jumlah Bumil : 169
o Jumlah Bulin : 162
o Jumlah PUS : 1075
o Jumlah Pus 4T : 1015
o Jumlah Desa :5
o Jumlah Posyandu :7
o Jumlah Poskesdes :5
o Jumlah posyandu lansia : 7
3. Jumlah ketersediaan Logistik Kesehatan Keluarga
- Ketersediaan buku KIA : 68
- Ketersediaan Kartu Ibu : 10
- Registrasi Kohort Ibu :1
- Ketersediaan buku pedoman Program Ibu : 0 ( buku pink yg lama saja tahun 2010 )
- Kohort MTBS :1
- Kohort Bayi :1
- Kohort Anak :1

4. Mekanisme pendistribusian obat / alat / buku :

a. Langsung : √ PKM
b. Atas Permintaan : - PKM

5. Kegiatan Pengumpulan Data Terkait Program Kesehatan Ibu :

a. Cara pengumpulan data : Di bawah langsung ke dinkes kab
i. Frekuensi pengumpulan data : setiap tanggal 5 bulan berjalan
ii. Alur Pelaporan : Dikumpulkan laporan ibu dan anak dipkm
→ di Dinkes
iii. Jenis data yang dikumpulkan : laporan cakupan ibu dan anak sesuai
format pelaporan dari dinkes dan secara manual

b. Cara pencatatan data :

i. Tersedia peta wilayah : ya / tidak
(kalau tidak ada, alasannya)
ii. Bagaimana cara melakukan pencatatan dan pelaporan :
- Rutin : 1 bulan sekali (kali)
- Tidak Rutin : (kali)
 c. Pengolahan data : dilakukan / tidak
d. Perhitungan cakupan : dilakukan / tidak
e. Menganalisa cakupan : dilakukan / tidak
f. Mengevaluasi cakupan : dilakukan / tidak
i. Bila dilakukan, berapa kali : setiap 6 bulan sekali dilakukan evaluasi ( 2x dalam
setahun )

g. Bagaimana alur pelaporan data program kesga dari fasyankes sampai ke dinkes
kabupaten : di buat secara manual dan dilporkan ke dinkes: dari bides→
bidkor→ke dinkes ( ksei kesga )

6. Sistem Analisis :
a. Dilakukan analisa data : ya / tidak
b. Jenis data yang dianalisa : semua jenis data cakupan kia termasuk
kematian serta mencari akar permasalahan

c. Apakah hasil analisa dilaporkan : ya / tidak

Apakah ada rencana tindak lanjut dari hasil analisis ? (sebutkan) RTL dilakukan
salah satu contoh jika ada kesenjangan antara K1 dan K4 bila K4 lebih tinggi dari K1
dilakukan sweeping bumil dan PN lebih tinggi dari K4

7. Penguatan manajemen :
a. Apakah ada evaluasi dari Dinkes Provinsi/ Kabupaten/ Puskesmas untuk
membahas data ? ya, setiap tahun dari tim kesga kabupaten melakukan monev ke
puskesmas

b. Apakah Dinkes Provinsi/Kabupaten mengalokasikan anggaran untuk operasional

program kesehatan Keluarga ? Tidak
 c. Jenis kebijakan pemerintah daerah yang mendukung pelayanan kesehatan Keluarga
(jika ada, sebutkan) Tidak ada

8. Hambatan dalam pelaksanaan program :

a. Terkait Data : -

b. Terkait Analisa Data :-

c. Terkait penguatan manajemen : -

d. Terkait permasalahan : -

e. Terkait kemitraan : Masih ada dukun yang kurang bermiitra dengan nakes
setempat ( desa gogrea )
9. Hambatan dalam pelaksanaan program :
a. Terkait Peralatan : Inkubator rusak sehingga kalau terdapat kasus langsung dirujuk
ke RS

b. Terkait Data : -

c. Terkait kemitraan : -

10. Apakah ada pelatihan tertentu terkait kesehatan Keluarga yang belum diikuti : Ada sebagian
nakes yang belum pernah mengikuti pelatihan

11. Apakah ada evaluasi dari Dinkes Provinsi/ Dinkes Kabupaten untuk membahas data serta
kebutuhan pengembangan Puskesmas dalam meningkatkan pelayanan kesehatan Keluarga ?
Ya
12. Saran
Terkait dengan program kesga maka kami meminta saran terkait dengan penyediaan poster
14T, Poster Senam Bumil dan BU nifas, Poster tumbuh kembang anak, lembar balik senam bumil
bufas

Savanajaya., 7 Oktober 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas

MOH YASIM WAEL S,KM

Nip.19800424 200604 1 013
 CHECK LIST
KEGIATAN PENDAMPINGAN KESEHATAN KELUARGA

KABUPATEN/KOTA : TANGGAL :
PELAKSANA :
1. ………………………………………...
2. …………………………………………

A. SUMBER DAYA YANG ADA

1. Jenis tenaga yang berkaitan dengan peayanan Kesehatan Keluarga

a. Dokter umum di PKM :

b. Dokter Spesialis Kebidanan :
c. Dokter Spesialis Anak :
d. Bidan :
e. Bidan di desa :
f. Bidan tinggal di desa :
g. Bidan yang sudah dilatih APN :
h. Bidan yang sudah dilatih PONED :
i. Bidan yang mempunyai bidan kit :
j. Petugas yang dilatih SHK :
k. Petugas yang dilatih BBLR :
l. Petugas yang dilatih ASFIKSIA :
m. Petugas yang dilatih MTBS :
n. Petugas yang dilatih SDIDTK :
o. Petugas yang dilatih PKPR :
p. Petugas yang dilatih KTA :
q. Petugas yang dilatih LANSIA :

2. jumlah fasilitas yang memberikan pelayanan kesehatan keluarga

- RS Kabupaten/Kota :
- RS Ponek :
- Puskesmas :
- Puskesmas PONED :
- PKM dengan Ruang Bersalin :
- PKM PKRT :
- PKM melaksanakan kelas Ibu :
- RS Rujukan SHK :
- RS memiliki PKRT :
- Pustu :
- Poskesdes :
- Posyandu :
- RS Swasta :

B. PERALATAN PENDUDKUNG DALAM PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

- Buku KIA :
- Kohort Ibu :
- Kohort Bayi :
- Kohort Anak :
- Kohort MTBS 0 – 2 bln :
- Kohort Bayi 2 – 59 bln :
- Obat – obatan :
- Bidan Kit :
- APD Petugas :
- KIT SDIDTK :
- Brain Boster :
- Pedoman Penjaringan Anak Sekolah :
- Pedomah SHK :
- KIT UKS :
- KMS Lansia :
……………….., Oktober 2021
Mengetahui
Kepala Bidang Kesga

………………………………………………..
Nip.