CONTOH FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU BALITA

UNTUK BIDAN DESA

LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU BALITA

Tanggal :
Tempat :
Kelompok Umur :
Jumlah peserta :
Materi :
Fasilitator :
Narasumber : (jika ada)
Proses & Hasil pertemuan :

Permasalahan :

Hasil evaluasi :

Kesimpulan :

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Format Pelaporan Kelas Ibu Balita di Puskesmas

Jumlah Ibu Jumlah

No Nama Jumlah Desa Jumlah Kelas Ibu Jumlah
Balita yang Bidan yang
Desa yang Balita yang Suami/Keluarga
mengikuti melakukan
melaksanakan terbentuk yg mengikuti
Kelas Ibu Kelas Ibu
Kelas Ibu Kelas Ibu Balita
Balita Balita
Balita
Umur (Thn)

0-1 1-2 2-5

1. Desa A

2. Desa B

3. Desa C

4. Dst…..

Total
Kemenkes RI – Kelas Ibu
 Format Pelaporan Kelas Ibu Balita di Kabupaten/Kota

Jumlah Ibu
No Nama Jumlah Jumlah Desa Jumlah Kelas Ibu Jumlah Jumlah
Balita yang
Puskes Desa yang Balita yang Suami/Keluarga Bidan yang
mengikuti
mas melaksanakan terbentuk yg mengikuti melakukan
kelas Ibu
Kelas Ibu kelas ibu balita kelas ibu
Balita
Balita balita
Umur (Thn)

0-1 1-2 2-5

1. Pusk. A

2. Pusk. B

3. Pusk. C

4. Dst…..

Total

Kemenkes RI – Kelas Ibu