SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi. S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
c. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
d. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
e. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
f. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
g. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
h. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi. S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
i. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
j. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
k. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
l. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
m. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
n. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
o. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
p. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi. S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
q. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
r. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
s. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
t. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
u. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
v. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
w. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
x. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi. S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
y. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
z. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
aa. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
bb. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
cc. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
dd. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
ee. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
ff. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi. S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
gg. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
hh. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
ii. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
jj. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
kk. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
ll. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
mm. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
nn. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi. S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
oo. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
pp. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
qq. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
rr. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
ss. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
tt. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
uu. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
vv. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi. S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
ww. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
xx. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
yy. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
zz. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : La Ode Supi S.Sos

19681231 198903 1 050
2. Tempat/Tanggal Lahir : Waelumu. 1968
3. Jenis Kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pada Instansi/ Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I .III/d
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun Bulan 09
Masa Kerja Tambahan
05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
27 Tahun 09 bulan
10. Di gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015
= Rp. 3.912.600 ,-
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Sitamanajo , Kel. Wajo, Kota Baubau
12. M enerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa saya :
aaa. Disamping Jabatan Utama tersebut, Bekerja juga sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …….-………Sebulan
bbb. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……….-……..Sebulan
ccc. MempunyaiSusunan keluarga sebagai beriku:

No Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/Se Ket.(AK

Anak Tanggung kolah ,AT,AA
Kelahiran Perkawinan
1. Wa Ode Masrini. 31 juli 1972 10-11-12 Wiraswasta istri
2. WD. Winda Yastin . 7 Agustus 2001 - SMU AK
3. LM. Agung Adi 15 Januari 2007 - SD AK
Saputra.
ddd. Jumlah Anak Seluruhnya : 5( lima ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk daftar gaji
Keterangan inisaya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia di tuntut di muka hakim ( Pengadilan ) berdasarkan undang-
undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Baubau, 31 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Menerangkan

dr. H. EDY NATSIR.M.MKes LAODE SUPI

Nip.196407081998031002 Nip. 19681231 198903 1 050

Catatan :
AK. = Anak Kandung
AT. = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret Yang tidak perlu