PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN PADA IBU HAMIL

KREDIT : 100 KUNJUNGAN IBU HAMIL = 1 SKP
TEMPAT :
PERIODE :
NO TGL PERIKSA NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA KETERANGAN / HASIL PEMERIKSAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH SKP

Mengetahui, Jakarta,

Atasan Langsung Pemohon

( ) ( )
 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN PADA IBU BERSALIN DAN BBL

KREDIT : 12 IBU BERSALIN/BBL = 1 SKP
TEMPAT : RSAU dr. Esnawan Antariksa
PERIODE :

NO TGL PERIKSA NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA KETERANGAN/ HASIL PEMERIKSAAN

10

11

12

JUMLAH PASIEN

Mengetahui, Jakarta,
Atasan Langsung Pemohon

( ) ( )
 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN PADA IBU NIFAS

KREDIT : 12 IBU NIFAS = 1 SKP
TEMPAT : RSAU dr. Esnawan Antariksa
PERIODE :

NO TGL PERIKSA NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA KETERANGAN/ HASIL PEMERIKSAAN

10

11

12

13

14

15

JUMLAH PASIEN

Mengetahui, Jakarta,
Atasan Langsung Pemohon

( ) ( )
 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN
PELAYANAN IMUNISASI PADA BAYI, BALITA, ANAK SEKOLAH
KREDIT : 12 BAYI/BALITA/ANAK SEKOLAH = 1 SKP
TEMPAT :
PERIODE :

NO TGL PERIKSA NAMA PASIEN UMUR KEGIATAN KETERANGAN/ HASIL PEMERIKSAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH SKP

Mengetahui, Jakarta,
Atasan Langsung Pemohon

( ) ( )
 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (BARU/ULANGAN)

KREDIT : 12 AKSEPTOR = 1 SKP
TEMPAT :
PERIODE :

NO TGL PERIKSA NAMA PASIEN UMUR KEGIATAN KETERANGAN/ HASIL PEMERIKSAAN

10

11

12

JUMLAH SKP

Mengetahui, Jakarta,
Atasan Langsung Pemohon

( ) ( )
 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI (IVA, PAPSMEAR, IMUNISASI CATEN)

KREDIT : 12 IBU = 1 SKP
TEMPAT :
PERIODE :

NO TGL PERIKSA NAMA PASIEN UMUR KEGIATAN KETERANGAN/ HASIL PEMERIKSAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH SKP

Mengetahui, Jakarta,
Atasan Langsung Pemohon

( ) ( )
 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN PENANGANAN AWAL KEGAWATDARURATAN MATERNALNEONATAL/TINDAKAN KEBIDANAN

KREDIT : 12 ORANG = 1 SKP
TEMPAT :
PERIODE :

NO TGL PERIKSA NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA KETERANGAN / HASIL PEMERIKSAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH PASIEN

Mengetahui, Jakarta,

Atasan Langsung Pemohon

( ) ( )