Oleh

SEKSI P2PM
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
Tujuan pencatatan dan pelaporan
adalah sebagai berikut:
 Mendapatkan data dan informasi
hasil pelaksanaan Deteksi Dini
Hepatitis B dan C (DDHBC)
 Mengidentifikasi masalah dan
menetapkan prioritas untuk
bimbingan teknis
dan intervensi
 Mengetahui keberhasilan
kegiatan DDHBC
Recording (pencatatan)
adalah kegiatan atau
proses
pendokumentasian
suatu ativitas dalam
bentuk tulisan.
Pencatatan dilakukan
diatas kertas, disket, pita
nama dan pita film.
Bentuk catatan dapat
berupa tulisan, grafik,
gambar dan suara
(Syahlan:253)
 IBU HAMIL
Kode
Form Lokasi
No. Peruntukan
Penca- Pencatata
tatan
Registrasi Ibu Hamil yang melakukan
1. 9B Deteksi Dini Hepatitis B, dilakukan oleh Ruang KIA
pemberi layanan (bidan).
Registrasi pemeriksaan HBsAg bagi Ibu
Hamil yang melakukan Deteksi Dini Ruang
2. 9C
Hepatitis B, dilakukan oleh pemberi Laboratorium
layanan di Laboratorium (analis).
Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Lanjutan
dan Saran Tindak Lanjut bagi Kasus
3. 9E Hepatitis B pada Ibu Hamil di Rumah Rumah Sakit
Sakit, dilakukan oleh pemberi layanan
Hepatitis B di Rumah Sakit
 FORM 9.b. Registrasi Ibu Hamil oleh pemberi layanan (bidan).

FORM 9.b.
PEKERJAAN PERNAH GEJALA
PENDIDIKAN STATUS GPA UMUR
(1. PNS 2. PUNYA
TGL KODE PEKERJAAN ( 1. SD 2. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
NO NAMA UMUR (Th) ALAMAT Swasta 3. GEJALA
REGISTRASI SPESIMEN (Ya/Tdk) SLTP 3. SLTA PARTUS, SEKARANG PARTUS 1 2
Pedangan 4. HEPATITIS
4. PT ABORTUS) (minggu)
lainnya) (Ya/Tdk)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI PERNAH PERNAH
HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TRANSFUSI MENJALANI
TEMPAT WAKTU DARAH ( HEMODIALISA
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

PERNAH STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4
MENGGUNAK
PERNAH
PUNYA SERUMAH HUB DG MENDERITA
AN PERNAH PERNAH
PASANGAN DG PENDERITA PERNAH DPT GEJALA PMS
SEKS LAIN (
NARKOBA/JAR BELUM TEST HIV NON PERIKSA CD4 <= 350
UM SUNTIK 1X 2X 3X PENDERITA HEP B REAKTIF >350sel/ml ARV (Ya/Tdk) DLM 1 BLN
Ya/Tdk) PERNAH (Ya/Tdk) REAKTIF (Ya/Tdk) sel/ml TERAKHIR
BERSAMA HEP B SERUMAH
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk)
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI

REKOMENDASI JIKA
JIKA HBsAg
HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis NON REAKTIF HBSAg REAKTIF
PERIKSA ANTI
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSITIF NEGATIF MONITOR TERAPI
HBs (Ya/Tdk)
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL &
TEMPAT WAKTU BAYI TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL
KET
PERSALINAN DILAHIRKAN IMUNISASI HBIG (BAYI) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs IMUNISASI KONSELING
(PUKUL) HB 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(PUKUL) R NR (Titer IU/l)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
DESA / KELURAHAN / DUSUN / RW:
NAMA UMUR HAMIL KE

NO. NO. INDEK ALAMAT RW / RT IBU (TAHUN) KEHAMILAN (MINGGU)

IBU SUAMI 1 2 s/d 4 >5
< 20 20 - 35 > 35 0 - 12 13 - 24 >24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JARAK
PENDETEKSI IMUNISASI
KEHAMILAN DAPAT
BB & BUKU KIA /
LILA / IMT HB/ Gol. Darah TENSI STATUS PEMBERIAN STATUS DIPASANG
TB MASYAR
NAKES ≤ 2 TH ≥ 2 TH IMUNISASI IMUNISASI
AKAT HEPATITIS STIKER
TT TT
B
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 A 25

KUNJUNGAN IBU
TAHUN:
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

KUNJUNGAN IBU
TAHUN:
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

PENOLONG
KELAHIRAN IBU NIFAS
PERSALINAN KET
NAKE LAHIR HIDUP 6 JM- 29 - 42
DUKUN LAHIR MATI 4- 28 HR
S < 2500 GR > 2500 GR 3HR HR
50 51 52 53 54 55 56 57 58
FORM 9.c. Registrasi Pemeriksaan HBsAg Bumil oleh
pemberi layanan di Laboratorium (analis).
Form : 9 C
FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
KODE UMUR HBsAg
NO NAMA VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
SPESIMEN (TH) DARAH HBsAg NON
DARAH REAKTIF
REAKTIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

…………………………….,
……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(………………………………………………………..)
 FORM 9.e. Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Lanjutan dan Saran
Tindak Lanjut bagi Kasus Hepatitis B pada Ibu Hamil
di RS oleh pemberi layanan Hepatitis B di RS
Form : 9 E
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
DI RUMAH SAKIT ..................................
BULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN
NAMA ANTI HBs
SGPT/A HBV DNA SARAN TINDAK SARAN TINDAK
PUSKESMAS/ HBsAg (titer HBeAg ANTI HBe INTERPRETA
NO KODE SPESIMEN LT (IU/mL) LANJUT UNTUK LANJUT UNTUK
UNIT LAYANAN IU/L) SI HASIL
KLIEN BAYI
KESEHATAN (titer (W :
R NR R NR R NR D ND
IU/L) <32)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Tanggal : .......................
Penanggung
Mengetahui : Jawab
Direktur RS............................ Pemeriksa,

( ) ( )
 KELOMPOK BERISIKO
Kode Form Lokasi
No. Pencatatan Peruntukan
Pencatatan
Registrasi Registrasi Tenaga Kesehatan Dan
Kelompok Masyarakat Berisiko Tinggi Lain Ruang Poli
1. 10B
Yang Melakukan Deteksi Dini Hepatitis B Umum
dan/atau C, dilakukan oleh pemberi layanan.
Registrasi Pemeriksaan HBsAg Dan HCV Bagi
Tenaga Kesehatan Dan Kelompok Masyarakat
Ruang
2. 10C Berisiko Lain Yang Melakukan Deteksi Dini
Laboratorium
Hepatitis B dan/atau C, dilakukan oleh
pemberi layanan di laboratorium (analis).
Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Lanjutan dan
Saran Tindak Lanjut bagi Kasus Hepatitis B
dan/atau C pada Tenaga Kesehatan dan
3. 10E Rumah Sakit
Kelompok Berisiko Lain di Rumah Sakit,
dilakukan oleh pemberi layanan Hepatitis B di
Rumah Sakit
FORM 10.b. Registrasi Kelompok Risti Lain
JENIS UMUR (Th) JENIS STATUS
TGL KODE SPESIMEN ALAMAT MASA KERJA
NO KELOMPOK NAMA PEKERJAAN/ PERKAWINAN
REGISTRASI L P LENGKAP (Tahun)
RISIKO HEP B HEP C PROFESI (Kawin/Tdk Kawin)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

STATUS IMUNISASI HEP. B PERNAH GEJALA PERNAH TEST HEP B PERNAH TEST HEP C
PUNYA WAKTU WAKTU
BELUM
1X 2X 3X KHAS URINE GELAP IKTERIK TEMPAT TES MELAKUKAN TEMPAT TES MELAKUKAN
PERNAH
GEJALA TES TES
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA Anti HCV
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

KELUARGA ADA MENDERITA HEP B

PERNAH
PERNAH PERNAH PUNYA MENGGUNAKAN
& ATAU C
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARU YA 1.
M SUNTIK Suami/Istri. 2. Ortu,
DARAH HEMODIALIS SEKS LAIN 3. Saudara kandung,
BERSAMA TIDAK
(Ya/Tdk) A (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
4. Salah 1 pelanggan,
5. Pacar, 6. Org
pernah serumah, 7.
37 38 39 40 41 42

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA Anti HCV
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

HBsAg Reaktif HCV Reaktif TGL IMUNISASI HEP B KONSELING
KETERANGAN
Terapi 24-48 Terapi 48-72
monitor Terapi 1 2 3 HEP B HEP C
mgg mgg
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
 FORM 10.c. Registrasi Pemeriksaan HBsAg Kelomp Risti oleh
pemberi layanan di Laboratorium (analis).
FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg DAN HCV BAGI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ ATAU C
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

TANGGAL TANGGAL TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN HBsAg TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN HCV
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF HCV REAKTIF NON REAKTIF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(………………………………………………………..)
 FORM 10.e. Registrasi Pemeriksaan HBsAg Kelomp Risti oleh
pemberi layanan di Laboratorium (analis).

SARAN TINDAK LANJUT UNTUK

KODE SPESIMEN HASIL PEMERIKSAAN INTERPRETASI HASIL
NAMA PUSKESMAS/ KASUS
NO UNIT LAYANAN ANTI HBs
HBsAg HBeAg ANTI HBe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL) Anti HCV Genotype HCV RNA
KESEHATAN HEP B HEP C (titer IU/L) HEP B HEP C HEP B HEP C
R NR (titer IU/L) R NR R NR (W : <32) D ND R NR 1 2 3 4 LVL HVL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Ket : Tanggal : .......................

LVL : Low Viral Load Mengetahui : Penanggung Jawab
HVL : High Viral Load Direktur RS............................ Pemeriksa,

( ) ( )
 FORM 10.e. Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Lanjutan dan Saran Tindak
Lanjut bagi Kasus Hepatitis B pada Kelomp Berisiko di RS oleh
pemberi layanan Hepatitis B di RS

SARAN TINDAK LANJUT UNTUK

KODE SPESIMEN HASIL PEMERIKSAAN INTERPRETASI HASIL
NAMA PUSKESMAS/ KASUS
NO UNIT LAYANAN ANTI HBs
HBsAg HBeAg ANTI HBe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL) Anti HCV Genotype HCV RNA
KESEHATAN HEP B HEP C (titer IU/L) HEP B HEP C HEP B HEP C
R NR (titer IU/L) R NR R NR (W : <32) D ND R NR 1 2 3 4 LVL HVL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Ket : Tanggal : .......................

LVL : Low Viral Load Mengetahui : Penanggung Jawab
HVL : High Viral Load Direktur RS............................ Pemeriksa,

( ) ( )
Pelaporan
Pelaporan DDHBC
merupakan
penyampaian hasil
kegiatan DDHBC
atau intervensi
yang telah
dilaksanakan
petugas kesehatan
di suatu wilayah
kerja dalam kurun
waktu tertentu
dengan benar dan
tepat waktu.
 IBU HAMIL

No Kode Form Laporan Jenis Pelaporan

Laporan Bulanan Rekapitulasi Ibu Hamil

1 Hep. 03.Bumil_Pkm
Yang Melakukan Deteksi Dini Hepatitis B

Laporan Triwulan Rekapitulasi Hasil

2 Hep. 03.Bumil_Kab
Deteksi Dini Hepatitis B Pada Ibu Hamil

Laporan Triwulan Rekapitulasi Hasil

3 Hep. 03.Bumil_Prov
Deteksi Dini Hepatitis B Pada Ibu Hamil

Rekapitulasi Hasil Deteksi Dini Hepatitis B

4 Hep. 03.Bumil_Nas
Pada Ibu Hamil
Hep. 03.Bumil. Laporan Bulanan Rekapitulasi Ibu Hamil
Yang Melakukan Deteksi Dini Hepatitis B
 KELOMPOK BERISIKO
Kode Form
No Jenis Pelaporan
Laporan
Laporan Bulanan Rekapitulasi Tenaga Kesehatan
Hep.03.
Dan Kelompok Masyarakat Berisiko Tinggi Lain Yang
1 Nakes&Lain_Pkm
Melakukan Deteksi Dini Hepatitis B Dan C

Laporan Triwulan Rekapitulasi Hasil Deteksi Dini

Hep. 03. Nakes &
2 Hepatitis B Dan C Pada Tenaga Kesehatan Dan
Lain_Kab/Kota
Kelompok Masyarakat Berisiko Tinggi Lain

Laporan Triwulan Rekapitulasi Hasil Deteksi Dini

Hep. 03. Nakes &
3 Hepatitis B Dan C Pada Tenaga Kesehatan Dan
Lain_Prov
Kelompok Masyarakat Berisiko Tinggi Lain

Rekapitulasi Hasil Deteksi Dini Hepatitis B Dan C

Hep. 03. Nakes &
4 Pada Tenaga Kesehatan Dan Kelompok
Lain_Nas
Masyarakat Berisiko Tinggi Lain
 LAYANAN LANJUTAN HEPATITIS B

Kode Form
No Jenis Pelaporan
Laporan

Laporan Triwulan Rekapitulasi Layanan

1 Hep.04.Pkm
Lanjutan Bagi Penderita Hepatitis B

Hep.04.Kab/K Laporan Triwulan Rekapitulasi Layanan

2
ota Lanjutan bagi Penderita Hepatitis B

Laporan Triwulan Rekapitulasi Layanan

3 Hep.04.Prov
Lanjutan bagi Penderita Hepatitis B

Rekapitulasi Semesteran Layanan Lanjutan

4 Hep.04.Nas
bagi Penderita Hepatitis B
Hep.04.pkm. Laporan Triwulan Rekapitulasi Layanan
Lanjutan Bagi Penderita Hepatitis B
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
TRIWULAN :

JUMLAH ORANG
STATUS JUMLAH HASIL
YANG PENDIDIKAN KELOMPOK UMUR JUMLAH
DESA/ PERKAWINAN PEMERIKSAAN HBsAg
NO MELAKUKAN YANG
KELURAHAN
PEMERIKSAAN DIRUJUK
SD SMTP SMTA PT K TK 10 -14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 -59 TH > 60 TH R NR
HEPATITIS B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

.......................................
Kepala Puskesmas..........

......................................
 VAKSINASI TENAGA KESEHATAN

Kode Form
No
Laporan
Jenis Pelaporan
Laporan Triwulan Tenaga Kesehatan Yang
1 Hep.05.Pkm
Mendapatkan Vaksinasi Hepatitis B
Laporan Triwulan Rekapitulasi Tenaga
Hep.05.Kab/Kot
2 Kesehatan Yang Mendapatkan Vaksinasi
a
Hepatitis B
Laporan Triwulan Rekapitulasi Tenaga
3 Hep.05.Prov Kesehatan Yang Mendapatkan Vaksinasi
Hepatitis B
Rekapitulasi Kab/Kota Yang Melaksanakan
4 Hep.05.Nas Vaksinasi Hepatitis B Pada Tenaga
Kesehatan
 LAYANAN LANJUTAN HEPATITIS C

Kode Form
No Jenis Pelaporan
Laporan

Laporan Triwulan Rekapitulasi Layanan

1 Hep.06.Pkm
Lanjutan bagi Penderita Hepatitis C

Laporan Triwulan Rekapitulasi Layanan

2 Hep.06.Kab/Ko
Lanjutan bagi Penderita Hepatitis C

Laporan Triwulan Rekapitulasi Layanan

3 Hep.06.Prov
Lanjutan bagi Penderita Hepatitis C

Rekapitulasi Semesteran Layanan Lanjutan

4 Hep.06.Nas
bagi Penderita Hepatitis C
 BUMIL
 bidan melakukan wawancara
sesuai kuesioner & mencatat/
memindahkan ke form
pencatatan (form 9B)
 setiap bulan penanggung
jawab P2 Hepatitis
merekapitulasi data layanan
hepatitis B ibu hamil dari form
9B ke form Hep. 03.Bumil_Pkm
 ke kab/kota
KELOMPOK RISTI
 perawat melakukan
wawancara sesuai kuesioner &
mencatat/memindahkan ke
form pencatatan (form 10B)
 setiap bulan penanggung
jawab P2 Hepatitis
merekapitulasi data layanan
hepatitis B/C kelompok berisiko
dari form 10B ke form Hep.
03.Nakes& Lain_Pkm  ke
kab/kota
Pengelola program/penanggung jawab P2 Hepatitis :
 merekapitulasi data kegiatan DDHBC dari seluruh
puskesmas
- ibu hamil (Hep. 03.Bumil_Kab/Kota)
- kelompok berisiko (Hep. 03.
Nakes&Lain_Kab/Kota)
 Setiap tribulan dilaporkan ke Provinsi
 Pelaporan
Tingkat
Pengelola program/penanggung Provinsi
jawab P2 Hepatitis :
 merekapitulasi data kegiatan
DDHBC dari seluruh kab/kota
- ibu hamil (Hep.
03.Bumil_Prov)
- kelompok berisiko (Hep. 03.
Nakes&Lain_Prov)
 Setiap tribulan dilaporkan ke
Pusat
 Kemudahan Pencatatan dan Pelaporan

SIHEPI
Sistem Informasi Hepatitis dan PISP
(berbasis elektronik)
 SIHEPI :
 Adalah Sistem Informasi Hepatitis dan
Penyakit
Infeksi Saluran Pencernaan
 Meliputi sistem pelaporan untuk
penyakit diare, hepatitis dan Tifoid
 Memadukan alur pelaporan yang saat ini
berjalan di fasyankes, dinas kesehatan
kab, dinkes prov
maupun nasional
 sistem pelaporan secara
elektronik
TAMPILAN APLIKASI

MASIH DALAM PENYEMPURNAAN

 ALUR PELAPORAN KEGIATAN DDHBC
1. Puskesmas
ke ka/kota Kemenkes
paling
lambat
tanggal 5
2. Kab/kota
ke provinsi Dinkes Propinsi
paling
lambat
tanggal 10
3. Provinsi ke Rekap
pusat Manual
paling
lambat
tanggal 15 DinKes Kabupaten

Rekap
Manual

Unit Pelayanan Kesehatan