FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS BATU BASA KAB PADANG PARIAMAN PROPINSI SUMATERA BARAT

,Desember 2019

PERNAH TEST HEP

GEJALA B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B

PERNAH
PEKERJ STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA Anti SGPT/ PERNAH PUNYA MENGGUNAK PERNAH HUB DG
HBsAg Anti HBC Anti HBe HBeAg HBV DNA PERNAH
UMUR AAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA HBs ALT MENJALANI PASANGA AN SERUMAH DG PENDERITA HEP
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN ALAMAT (1. PNS TRANSFUSI N SEKS NARKOBA/JA
(Th) PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALIS LAIN ( RUM SUNTIK PENDERITA HEP B SERUMAH
2. ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) A (Ya/Tdk) B (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
Ya/Tdk) BERSAMA BELUM
Swasta PENDIDI 1 2 TEMPAT WAKTU 1X 2X 3X
3. KAN ( 1. (Ya/Tdk) PERNAH
Pedang SD 2. (Titer (W : <
R NR R NR R NR R NR (IU/ml)
an 4. SLTP 3. IU/l) 32)
lainnya SMA 4.
) PT
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 29-Nov-19 YELNI Padang Polongan
2 29-Nov-19 WARNITA 27 Koto Bimo G3P2A0
3 02- Des- 19 ELMA 26 Lancang

4 03- Des- 19 NURAYA 33 Mungguk

5 03- Des- 19 RINA 30 Padang Baringin
6 04- Des- 19 NIRWANA 27 Kamp. Padang
7 04- Des- 19 NOVI 29 Balai Baik
8 05- Des- 19 RENI PUTRI 24 durian Jantung
9 05- Des- 19 DESMANI 29 Koto Bimo
10 05- Des- 19 WIMARNI 27 Padang Baringin
11 10- Des- 19 MARDIANA 38 Bukit Kabun

12 11- Des- 19 PUTRI 19 Padang Polongan

13 11- Des- 19 ARMI 23 padang Asam

14 11- Des- 19 RATNA DEWITA 36 Bukit Aru
15 16- Des- 19 RIKA ELIANI 31 KampSurau
16 16- Des- 19 SITI MARFUAH 35 Kampung Jambu
17 16- Des- 19 LIA ASMARA 35 Kampung Jambu
18 16- Des- 19 DESI OKTAVIA 37 Kampung Jambu
19 17- Des- 19 FITRI YENI 26 Lancang
20 17- Des- 19 EVA VADINA 32 Lancang
21 18- Des- 19 MILA 26 Mudik Air
22 18- Des- 19 ARMANTONI 46 Koto Randah
23 20- Des- 19 ERMAWATI 35 Kampung Baru
24 20- Des- 19 CENDRAWATI 31 Sungai Dandang
25
26
 FORM : 9 B

HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
Rekomendasi jika REKOMENDASI jika HBSAg
HBsAg Non
Reaktif) Reaktif
SGPT/ HBV TANGGAL &
PERNAH PERNAH HBsAg Anti HBs ALT Anti HBe HBeAg DNA TES HIV TES Sifilis HASIL PEMERIKSAAN
PERNAH DPT TEMPAT WAKTU BAYI IMUNISASI KONSELING
TEST HIV PERIKSA CD4 KET
(Ya/Tdk) (Ya / Tdk) ARV (Ya/Tdk) PERSALINAN DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(JAM) TANGGAL
<= 350 IMUNISASI HB IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
REAKTIF NON REAKTIF >350sel/ml HBIG (BAYI)
sel/ml 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3
(PUKUL) (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
(Titer (W : <
R NR R NR R NR (IU/ml) R NR Positif Negatif Monitor Terapi HBsAg Anti HBs
IU/l) 32)
Periksa Anti HBs
(Ya/Tdk)
39 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
NR NR N
NR R N
NR NR N
NR NR N
NR NR N

R NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N
NR NR N

Batu Basa,30 Desember 2019

Pemegang Program

Linda Masyithah, A.Md.Keb

NIP. 19751229 200604 2 006
 FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MEL
PUSKESMAS BATU BASA KAB PADANG PARIA
Oct-19

PENDIDI
PEKERJAAN KAN ( 1. STATUS GPA
TGL KODE (1. PNS 2. SD 2. (GRAVIDA,
UMUR
NO REGISTRA NAMA SPESIME ALAMAT Swasta 3. SLTP 3. PARTUS,
(Th)
SI N Pedangan 4. SMA 4. ABORTUS)
lainnya) PT
1 2 3 4 5 6 8 9 10
LENI
1 2-Sep-19 MARLINA 33 PD. LARING 4 3 G4P2A1H2
2 2-Sep-19 RABIATUL 21 KP. JAMBU 4 3 G4P3A0H3
KOTO
8-Sep-19 4
3 YEN 29 KACIAK 3 G3P2A0H2
4 9-Sep-19 NENI 30 BALAI BAIK 4 3 G3P2A0H2
5 10-Sep-19 YURNALIS 34 LANCANG 4 4 G2P1A0H1
6 10-Sep-19MONIKAWATI 21 PD. LARING 4 3 G3P2A0H2
7 12-Sep-19 NADILA 23 KP. JAMBU 4 3 G3P2A0H2
8 13-Sep-19 ROSI 28 BATU BASA 4 3 G3P2AOH2
9 14-Sep-19 SALMIATI 33 KP. SURAU 4 3
10 15-Sep-19 ROHANI 31 SEI IPUAH 4 2
BATU
11 16-Sep-19 EPA 36 CALUNG
4 3
12 17-Sep-19 NETI 35 LANCANG 4 3 G4P3A2H1
13 18-Sep-19 ROSMITA 23 SUNGAI PINGAI 4 3 G4P3A0H3
14 19-Sep-19 MISRADEWI 33 PD. POLONGAN 4 3 G2P1A0H1
15 20-Sep-19 ELPIA 24 PD. POLONGAN 4 3 G3P1A1
16 21-Sep-19 YUSNIZAR 31 PD LARING 4 3
17 25-Sep-19 FERA 22 SP. BAWAH 4 3
18 26-Sep-19YENI MARLINA 32 4 3
 IR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
MAS BATU BASA KAB PADANG PARIAMAN PROPINSI SUMATERA BARAT
Oct-19

PERNAH GEJALA PERNAH TEST HEP B H

UMUR PUNYA
TAKSIRA HBsAg
KEHAMILAN GEJALA
N
SEKARANG HEPATITI 1 2 TEMPAT WAKTU
PARTUS
(minggu) S R NR
(Ya/Tdk)
11 12 13 14 15 16 17 18 19

12-13 minggu ### Tdk NR

19-20 minggu 1-Nov-19 Tdk NR

Tdk NR
9-10 minggu 24-Jan-20
19-20 minggu ### Tdk NR

19-20 minggu ### Tdk NR

12-13 minggu 5-Dec-19 Tdk NR

19-20 minggu 5-Dec-19 Tdk NR

8-9 minggu 26-Oct-19 Tdk NR

11-12 minggu 16-Jan-20 Tdk NR

18-19 minggu ### Tdk NR

16-17 minggu ### Tdk NR

20-21 minggu ### Tdk NR

11-12 minggu 2-Feb-20 Tdk NR

12-13 minggu 3/1/2020 Tdk NR

15-16 minggu Tdk NR

8-9 minggu Tdk NR
6-7 minggu 16-3-2020 Tdk NR
6-7 minggu 23-3-2020 Tdk NR
 HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI PERNAH
Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA
TRANSFU
SI DARAH
(Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)
( Ya/Tdk)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 PERNAH MENGGU STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH HUB DG
PUNYA
MENJALA NAKAN SERUMA PENDERIT
PASANGA PERNAH
NI NARKOB H DG A HEP B
N SEKS TEST HIV
HEMODIA A/JARUM BELUM 1X 2X 3X PENDERIT SERUMA
LAIN (Ya/Tdk)
LISA SUNTIK PERNAH A HEP B H
( Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) BERSAMA (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
 HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 MENDERI HA
PERNAH TA
PERIKSA PERNAH GEJALA HBsAg Anti HBs
NON DPT ARV
REAKTIF CD4 <= 350 sel/ml >350sel/ml (Ya/Tdk) PMS dlm
REAKTIF R NR (Titer IU/l)
(Ya/Tdk) 1 bln
terakhir
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
NR NR
 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis

(W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR Positif Negatif

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Positif
NR Positif
NR Positif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
NR Negatif
dasi jika PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN
REKOMENDASI jika TANGGAL
HBsAg TEMPAT
HBSAg Reaktif & WAKTU TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
Non PERSALIN BAYI
Periksa IMUNISASI HBIG (BAYI) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
Anti HBs Monitor Terapi AN DILAHIRKA HB 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3
N (JAM) (PUKUL)
(Ya/Tdk) (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Batu basa,30 Oktober 2019

Pemegang Program

You Wanda Fadlani, S.Kep, N

 FORM : 9 B

AYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

HASIL PEMERIKSAAN KONSELIN
IMUNISAS KET
HBsAg Anti HBs G
I IBU
IBU(Ya/Td
R NR (Ya/Tdk)
(Titer IU/l) k)
70 71 72 73 74 75

Batu basa,30 Oktober 2019

Pemegang Program

You Wanda Fadlani, S.Kep, Ners

 PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
Rekomendasi jika REKOMENDASI jika HBSAg
HBsAg Non Reaktif
Reaktif)
TANGGAL & HASIL PEMERIKSAAN
TEMPAT WAKTU BAYI IMUNISASI KONSELING KET
PERSALINAN DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(JAM) IMUNISASI HB TANGGAL IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
0 (BAYI) HBIG (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3
(PUKUL)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
Monitor Terapi HBsAg Anti HBs
Periksa Anti HBs
(Ya/Tdk)
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

Batu Basa,30 November 2019

Pemegang Program

Linda Masyithah, A.Md.Keb

NIP. 19751229 200604 2 006