RM.

22a

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CEMPAKA PUTIH
Jl.Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat
Telp. (021) 4224243,Fax (021)‐42801340
rsucempakaputih@gmail.com Nama :…………………………………..
Jakarta Tanggal Lahir :………………………… L/P
Nomor RM :…………………………………..
Ruangan :……………………….
Tempelkan stiker bila ada

CATATAN OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL

Hari Rawat Pengkajian Nyeri PARAF

Tgl/Bl /Th

Skala Nyeri
STAF

Tindakan

Kaji ulang
Kualitas

Jam
Lokasi
Jam S N P TD O2 Sat. Th/ O2

Sifat
0.00 oC x / mnt x / mnt mmHg. % l /mnt

Lokasi ( Kode Pengisian )

AB : Abdomen Dd : dada Sk: ; Siku Lt ; Lutut Lh : leher
L : Lengan Co : Cocxygis EP : Epigastik Lb : Lumbar Bh ; Bahu
PK : PergelanganC/S:KakiCervical Spine Pg : Panggul TkA : Tungkai atas Sa : Sacrum
P : Punggung TL : Telinga W : wajah TkB : Tungkai bawah St : Sternum
LP : Lipat Paha Kk : Kaki Mt : Mata Ph : Paha
Kp : Kapala RhB : Rahang Bawah
Stki : Sisi tubuh bag. Kiri
Stka : Sisi tubuh bag. Kanan

Tindakan ( Kode ) Kualitas Sifat

R : Reposisi RT : Rasa terbakar Tj :Tajam C : Konstan
V :Visualisasi L : Lemah Kj : kejang I : Intermittent
KH : kompres hangat T : Tertekan Ln: lain-lain
KD : kompres dingin Br : Berat
AP : Alihkan Perhatian
KR : Kurangi Rangsangan
O : Obat-obatan,

REV.00/FRI/2017 HAL 1/2

 CATATAN OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL

Hari Rawat Pengkajian Nyeri PARAF

Tgl/Bl /Th

Skala Nyeri
STAF

Tindakan

Kaji ulang
Kualitas

Jam
Lokasi
Jam S N P TD O2 Sat. Th/ O2

Sifat
0.00 oC x / mnt x / mnt mmHg. % l /mnt

Lokasi ( Kode Pengisian )

AB : Abdomen Dd : dada Sk: ; Siku Lt ; Lutut Lh : leher
L : Lengan Co : Cocxygis EP : Epigastik Lb : Lumbar Bh ; Bahu
PK : PergelanganC/S:KakiCervical Spine Pg : Panggul TkA : Tungkai atas Sa : Sacrum
P : Punggung TL : Telinga W : wajah TkB : Tungkai bawah St : Sternum
LP : Lipat Paha Kk : Kaki Mt : Mata Ph : Paha
Kp : Kapala RhB : Rahang Bawah
Stki : Sisi tubuh bag. Kiri
Stka : Sisi tubuh bag. Kanan

Tindakan ( Kode ) Kualitas Sifat

R : Reposisi RT : Rasa terbakar Tj :Tajam C : Konstan
V :Visualisasi L : Lemah Kj : kejang I : Intermittent
KH : kompres hangat T : Tertekan Ln: lain-lain
KD : kompres dingin Br : Berat
AP : Alihkan Perhatian
KR : Kurangi Rangsangan
O : Obat-obatan,

REV.00/FRI/2017 HAL 2/2