03
NASIONAL REGISTER TB Kab/Kota
KABUPATEN / KOTA No. Kode Tah
Kab/Kota : un :
KLASI TANGGAL IDENTIFIKASI KASUS DAN
JENIS TIPE PASIEN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK TANGGAL BERHENTI BEROBAT DAN HASIL PENGOBATAN
TGL. PADUAN FIKASI PENGOBOBATAN KO INFEKSI TB/ HIV
TGL. No. NAMA UNIT
KELA MULAI YG PENYAKIT
REGIS REG NAMA LENGKAP UMUR ALAMAT LENGKAP PELAYANAN Baru Kambuh Pindahan Gagal Kronis Defaulter Lain-lain Sebelum Pengobatan Akhir bulan ke Akhir bulan ke Akhir bulan ke Bulan ke 5 atau Akhir Pengob. Mulai KETERANGAN
MIN BER DIBERI (PARU / 2 3 4 7 1.Sembuh 2. Pengob. 3. Mining 4.Gagal 5.Defaulter 6.Pindah Dianjurkan Test HIV Test HIV
TRASI LAB KESEHATAN (P) (L) Diberi
(L/P) OBAT KAN EKSTRA (B) (K) (G) (Kr) (D)
Lengkap
Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil gal (BTA Pos) (BTA Neg) VCT Positif Negatif
PARU) ART
Lab Lab Lab Lab Lab Lab
PENGENDALIAN TB NASIONAL
TB.0
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien : ...................................................No.telp/Hp: ................................. Tahun : .......................................................
Alamat lengkap : ....................................................................................................... No. Register TB.03 UPK : .......................................................
Nama PMO : ...................................................No.telp/Hp: ................................. No. RegisterTB.03 Kab/Kota : .......................................................
Alamat lengkap PMO : ....................................................................................................... Nama UPK : .......................................................
4 KDT (FDC) : tablet/hari Streptomisin : mg/hr *) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan
dahak
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas
kesehatan. Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri
dirumah.
TAHAP LANJUTAN
Berilah tanda pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
Nama Lengkap:
Alamat Lengkap:
KLASIFIKASI PENYAKIT
ParuEkstra Paru
Tanggal mulai berobat :
Lokasi
TIPE PASIEN
Baru Gagal Paduan OAT yg diberikan :
Kambuh Pindahan
INGAT :
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara
teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang Tanggal harus
Tanggal Pengobatan Diberikan Kembali
Kabupaten/Kota: ............................................................................................
Jumlah Seluruh Lab. Pemeriksa Pertama: ...................................................
Mengetahui:
Tgl., ....................................................
Kepala Seksi P2M
Petugas TB Kab/Kota
( ................................................ )
( ................................................ )
Nip.
Nip.
Rekap. TB.12 Kab/Kota, dikirim kepada:
- Semua Lab. Pemeriksa Pertama (PRM/PPM/dll)
- Balai Laboratorium Kesehatan/Laboratorium Rujukan lain
- Dinas Kesehatan Propinsi
REKAPITULASI FORMULIR TB.12 PROPINSI
Analisis Hasil Cross Check Dalam Triwulan ..... Tahun ...........
Propinsi ............................................................
Lab. Pertama
Jumlah Seluruh Lab. Pertama yang Error Rate Error Rate
No. Kabupaten/Kota Lab. Pertama yang ikut lebih kecil atau Range
(PRM/PPM/dll) cross check sama dengan 5%
Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
Mengetahui:
Tgl., ............................................................
Kepala Seksi P2ML
Petugas TB Propinsi
( ...................................................... ) ( ............................................................ )
Nip. Nip.
Laporan ini di kirim ke Pusat
bersama dengan Rekap. TB.07, TB.08, TB.11, dan TB.13
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kab/Kota
Kualitas Sediaan
Hasil Hasil Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Pemeriksaan Pemeriksaan
Identitas Nama Klasifikasi Jelek Baik Jelek Jelek Jelek Baik Jelek
No Lab.Pertama Lab.Rujukan Baik
Sediaan Pasien Penilaian Baik
Baik Jelek Baik Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis (2 x 3) Besar Kecil Tdk
(> 2 x 3) (< 2 x 3) Rata
Tgl Hasil Tgl Hasil rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
dst
Total (dalam Absolut)
Total (dalam Persen)
Komentar :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
( ........................................... )
NIP :
Jabatan :
FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE)
HASIL PEMBACAAN
LAB
NO SEDIAAN DIAGNOSTIK KUALITAS PEWAR KEBER KETEBALAN UKURAN KERATAAN
LAB CC I LAB CC II
MIKROSKOPIS SPESIMEN NAAN SIHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KOMENTAR : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
SARAN : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
KETERANGAN :
Dibuat 3 rangkap Tanda tangan pemeriksa
:
a. Untuk Lab rujukan cross check ke 2
b. Dinas Kesehatan Propinsi
b. Arsip Kab/Kota (........................................)
Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostik & lab
CC I
Kolom 2 : Hasil pembacaan dari Lab diagnostik
Kolom 3 : Hasil pembacaan dari lab CC I
Kolom 1 -3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota
Kolom 4 -10 diisi oleh Lab rujukan CC II berdasarkan hasil pemeriksaan di lab
nya
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : ...................................................................................
Wasor Kabupaten : ......................................................................
Periode cross check : Triwulan :.................... Tahun : ..........................
Supervisor Laboratorium :....................................................................
JUMLAH SLIDE
Spesi Pewar Keber Keteb Ukuran Kerata KESIMPULAN
YANG DIPERIKSA JENIS KESALAHAN BACA
NAMA UNIT PER TRIWULAN JML SLIDE men naan sihan alan an (JUMLAH)
No.
PELAYANAN YG DI CC
KESEHATAN Scanty NEG
POS 1-9 BTA B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Total : ............. UPK .... .......... .... ........... ... ... ... ... ... .... .... .... .... .... .... ... ....... ....... ....... ........ ...... ....... ........ ......
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Total dalam % % % % % % % % % % % % % ... % ... % ... % ... % ... %
TABEL II
• Fasyankes di CC Hasil Uji Silang (CC)
Fasyankes dg KB dan/ KK > Fasyankes dg KK < 3 Fasyankes Tanpa kesalahan
No. Kab/Kota • Fasyankes Absolut % 3
Abs % Abs % Abs %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Komentar : .......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi : .......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Keterangan :
i. Diisi oleh wasor Propinsi Yang melaporkan
ii. Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal propinsi)
iii. Dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08,
11, 13 (....................................)
iv. Definisi :
a.Betul : Tidak ada kesalahan (B)
b.KH : Kesalahan Hitung Kesalahan kecil (KK)
c.NPR : Negatif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK)
d.PPR : Positif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK)
e.NPT : Negatif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB)
f.PPT : Positif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB)
CONTOH FORMULIR
DATA SITUASI KETENAGAAN PROGRAM PENGENDALIAN TB
Kabupaten/Kota : Semester :
Provinsi : Tahun :
Situasi Posisi Ketenagaan Situasi Pelatihan (Kompetensi) Perencanaan Pengembangan
Jumlah Jumlah staf
Dari kol.4 Jumlah posisi Posisi staf Jumlah staf
Jumlah Jumlah staf yang tidak (kol.2) yang Kebutuhan yang akan
Kategori staf program TB posisi staf yang akan yang
posisi (kol.3) yang dilatih dalam staf
(kol.2) yang lagi dalam dikem diisi tahun direncana
staf yang dilatih semester (kol.2-3+7)
terisi posisi bangkan ini kan dilatih
ada terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TINGKAT FASYANKES
Dokter
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Puskesmas Pembantu
Kategori lain
(sebutkan) 1.
2.
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Koordinator TB
Supervisor TB
Petugas Gudang Farmasi
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT PROVINSI
Koordinator TB
Supervisor TB
Supervisor Laboratorium
Koordinator Pelatihan
Fasilitator Pelatihan
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
Keterangan :
- Fasyankes termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.
- Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes, kumuiatif
tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi
- Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.
- Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman.
CONTOH
DATA SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB
Kabupaten/Kota :
Provinsi : Tahun : ....................
NO Jenis Fasyankes Total DOTS LAB Rujukan QA Kultur Uji VCT ARV
Resistensi
1 RS Pemerintah
2 RS Pemerintah
3 RS TNI/ POLRI
4 RS BUMN
5 RS Swasta
6 RS Khusus
7 BBKPM/BKPM/BP4
8 Klinik Swasta
9 Dokter Praktek Swasta
10 Lapas/Rutan
11 Tempat Kerja
12 Lain-lain
Total
CONTOH FORMULIR
DATA SITUASI UPK DALAM PELAYANAN
Kabupaten/Kota : TB Tahun :
Provinsi :
Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB (yang melaporkan penemuan dan pengobatan kasus TB)
Subtotal
RS Pemerintah
Subtotal
RS TNI/ POLRI
Subtotal
RS BUMN
Subtotal
RS Swasta
Subtotal
RS Khusus
Subtotal
BBKPM/BKPM/BP4
Subtotal
Klinik Swasta
Subtotal
Dokter Praktek
Swasta
Subtotal
Lapas/Rutan
Subtotal
Tempat Kerja
Subtotal
PENANGGULANGAN TB TB.09
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama Instansi pengirim : Telp.
Nama Instansi yang dituju : Telp.
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :
Tanggal : Hasil :
( )
( )
FORMULIR
PENGENDALIAN HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN
TB NASIONAL TB.1
Nama Pasien :
(sesuai dengan TB.09)
( )
Kepada
Yth
di
PROGRAM TB
FORM.
REGISTER LABORATORIUM
Nama Fasyankes Mikroskopis : ..............................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................
Nama Fasyankes : 1. .......................................................... : 3. ..........................................................
2. .......................................................... 4. .......................................................... Bulan Tahun
Keterangan :
o No. identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05
o Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/jenis pemeriksaan
o Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil
positif S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu
kedua
o Nomor Register Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan.
PENGENDALIAN TB NASIONAL
LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN (STAF) PROGRAM PENGENDALIAN TB
Kabupaten/Kota : Semester :
Provinsi : Tahun :
Situasi Posisi Ketenagaan Situasi Pelatihan (Kompetensi) Perencanaan Pengembangan
Jumlah Jumlah staf
Dari kol.4 Jumlah posisi Posisi staf Jumlah staf
Jumlah Jumlah staf yang tidak (kol.2) yang Kebutuhan yang akan
Kategori staf program TB posisi staf yang akan yang
posisi (kol.3) yang dilatih dalam staf
(kol.2) yang lagi dalam dikem diisi tahun direncana
staf yang dilatih semester (kol.2-3+7)
terisi posisi bangkan ini kan dilatih
ada terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TINGKAT FASYANKES
Dokter
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Puskesmas Pembantu
Kategori lain
(sebutkan) 1.
2.
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Koordinator TB
Supervisor TB
Petugas Gudang Farmasi
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT PROVINSI
Koordinator TB
Supervisor TB
Supervisor Laboratorium
Koordinator Pelatihan
Fasilitator Pelatihan
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
Keterangan :
- Fasyankes termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.
- Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat
Fasyankes, kumuiatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi
- Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.
- Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku
pedoman.