Early Warning System (EWS)

Kondisi Manakah Yang Anda Pilih ?

 PASIEN MANAKAH
YANG DIKATAKAN KONDISI BAIK ?

Pasien A Pasien B
Tek. Darah 140/70 mmHg Tek. Darah 90/60 mmHg

Akral dingin Akral hangat

Kulit Motled Kulit coklat (normal)
Lembab kering
CRT >2 dtk CRT <2 dtk
Laktat meningkat Laktat < 2 (normal)
Asidosis metabolik AGD normal
Oliguri Urine 0.5-1 cc/kg/jam
Konsep Dasar
BLOOD PRESSURE

X SVR
 PEMANTAUAN TANDA-TANDA VITAL

Tidak Hanya Mencatat

Pemantauan untuk :
• Mempertahankan sirkulasi tetap adekuat
• Mempertahankan nilai normal dan mengevaluasi
perubahan hemodinamik
• Panduan awal dalam memberikan intervensi untuk
mencegah masalah
• Melakukan evaluasi tindakan yang telah diberikan
 Kompetensi Perawat
Dalam Pemantauan TTV

Mampu Mampu Mampu Mampu

melakukan melakukan Melakukan memberikan
pemantauan identifikasi Analisa rekomendasi
hemodinamik data senjang masalah tindakan

Memberikan
1.Menyiapkan dan Analisa
gambaran
memasang alat penyebab
Identifikasi data masalah yang
2.Mencatat pada masalah atau
normal atau terjadi dan
lembar identifikasi
tidak normal memberikan
pemantauan masalah yang
rekomendasi
terjadi
tindakan
 Resuscitation services are available
throughout the hospital
(Standard Care of Patient 3.2, The Joint Commission International)
Penanganan resusitasi pasien harus seragam dan
terdapat di seluruh bagian rumah sakit
(Pelayanan Pasien 3.2, Komite Akreditasi Rumah Sakit)
 CHAINS OF SURVIVAL AHA

00
20 Early
Access
Early
CPR
Early
Defibrillation
Early
Advanced
Care

05
2 0

1 0
20
Chest Advanced Life Post-Cardiac arrest
Call for help Defibrillation
Compression Support Care
 Dalam
Rumah Sakit

H A
A 15
20

Luar
Rumah Sakit
Strategi Menurunkan Angka Mortalitas

1. Cegah Terjadinya Cardiac Arrest:

- Deteksi Perburukan kondisi pasien
- Tangani perburukan sebelum henti jantung terjadi

2. Jika Terjadi Cardiac Arrest lakukan :

-Bantuan Hidup Dasar
-Bantuan Hidup Lanjut
Penanganan Kondisi Pasien DI RS

EWS BHD BHL

Rapid Respon
Code Blue Team
Team
 Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien

Menggunakan Tools:
Early Warning Scoring System (EWSS)
Untuk memantau adanya perubahan keadaan
umum pada pasien

Deteksi Dini Adanya Kegawatan

 EWSS
• EWSS adalah sebuah sistem penilaian yang
digunakan sebelum pasien mengalami kondisi
kegawatan.
• Penilaian EWSS disertai dengan algoritme tindakan
berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien.
• EWSS lebih berfokus kepada mendeteksi
kegawatan sebelum hal tersebut terjadi.
(Duncan & McMullan, 2012)
 Early recognition CA (patiet safety)

• Prinsip EWS membawa sistem ICU ke luar ICU dengan

harapan pasien2 luar ICU yang dalam keadaan menurun
KU nya tidak terlambat dalam penangananya, sehingga
menurunkan angka kecacatan dan kematian dan menekan
biaya (jika sudah komplikasi akan semakin mahal), RS bisa
mengadop sistem nya atau membentuk tim yang dapat
disebut code blue team atau RRT atau MET
 6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

70% (45/64) of pts show evidence of respiratory

deterioration within 8 hrs of arrest (Schein, 1990)
66% (99/150) of pts show abnormal signs and symptoms
within 6 hrs of arrest and MD is notified in 25% (25/99) of
cases (Franklin, 1994)
Six abnormal clinical observations were found to be
independently associated with an increased high risk of
mortality: decrease in level of consciousness, loss of
conciousness, hypoxia, and tachypnea. Among these events,
the most common were hypoxia (51%) and hypotension
(17%) (Buist, 2004)
 6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

Early Warning Scoring System Reversible cause of arrest

Staf member worried about the pts 5 H:
Acute change in : - Hypovolemia
HR<40 or >130 bpm - Hypoxia
sBP<90 mmHg - Hydrogen ion (acidosis)
RR<8 or >28 bpm - Hypo-/Hyperkalemia
Threatened airway - Hypoglycemia
SpO2<90% - Hypothermia
Concious state 5T:
Urin<50 mL/hr - Toxins
- Tamponade, cardiac
- Tension pneumothorax
- Thrombosis coronary
- Thrombosis pulmonary
- Trauma
AKTIVASI CODE BLUE

& PENURUNAN
KONDISI
 Komponen EWSS
Parameter TTV

Skor EWS

Kategori EWS

Algoritme EWS
 CARA KERJA EWS
• Cek kesadaran dan tanda tanda vital pasien

• Setiap parameter kemudian di berikan skor sesuai EWS

• Jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS

• Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Komponen (Contoh Pasien Dewasa)

1.Respiratory Rate
2.Saturasi O2
3.Suplementasi O2
4.Temperatur
5.Tekanan darah
6.Nadi
7.Level kesadaran
Tabel Parameter EWS Pasien Dewasa
(non obstetrik)
Respon Tindakan – EWS Pasien Dewasa
(non obstetrik)
 PJ
AKTIFASI CODE KAJI ULANG
MERAH DPJP RUANGAN
BLUE KONTINU
PERAWAT

PERBAIKAN PJ KAJI ULANG

ORANGE DPJP
TATALAKSANA RUANGAN TIAP 1 JAM

PJ KAJI ULANG
KUNING ASESSMEN ULANG
RUANGAN TIAP 2 JAM

KAJI ULANG
HIJAU PASIEN DLM KEADAAN STABIL TIAP SHIFT
Tabel Parameter EWS Pasien Anak
Tabel Range Tanda Vital Anak
Respon Tindakan – EWS Pasien Anak
Tabel Parameter EWS Pasien Obstetrik
Respon Tindakan – EWS Obstetrik
Medical Emergency Team
 STRATEGI IMPLEMENTASI EWS
• Dukungan dan komitmen dari staf serta pimpinan RS
• Peralatan yang memadai untuk TTV
• Pelatihan EWS yang komprehensif
– Deteksi perburukan
– Asuhan Keperawatan pada perburukan kondisi pasien
• Pengembangan Instrumen “EWS versi Indonesia”
Critical Point dalam Penerapan EWS

•Perawat dan Dokter Jaga sebagai “aktor”

utama
•Pemantauan tingkat kesadaran dan TTV harus
dilakukan sesuai standar
•Dokter Penanggung Jawab Pelayanan HARUS
siap dihubungi dan hadir ketika diperlukan
 PARAMETER EWSS
Parameter Yang Dinilai Penilaian
Tekanan Darah - Hipertensi Contoh :
- Hipotensi Perubahan
Frekuensi Nadi - Takhikardia frekuensi nadi
- Bradikardia
Frekuensi Pernafasan - Tachipnea
- Bradipnea
Suhu - Hiperthermia
- Hipothermia
Tingkat Kesadaran - Respon
- Unrespons
 Aritmia
Definisi
Aritmia adalah irama jantung yang menyimpang dari irama
sinus normal yang dapat disebabkan oleh gangguan dalam
pembentukan impuls atau gangguan dalam konduksi
impuls.

Jenis :
• Frekuensi cepat
• Frekuensi lambat
• Teratur dan Tidak teratur
 Deteksi Aritmia
Tekhnik Pemeriksaan
• Palpasi :
- Kuat / lemah
- Teratur / tidak teratur
• Auskultasi :
- Jelas/ tidak jelas
- Suara jantung tambahan (gallop/murmur jantung)
• Pemasangan Monitor
• Interpretasi EKG :
- Irama jantung
- Frek. HR
- Jenis Aritmia
 Perhitungan
denyut nadi dilakukan
selama 1 menit

Arteri Karotis
Auskultasi
 Reguler
Irreguler Interpretasi
Tachicardi EKG ???
Bradicardi

Laporkan segera
kepada
PP/HN/NO/Dokter
jaga
 SINUS RHYTHM
22 Kotak kecil

PR
QRS
Interval
Kompleks

• Berasal dari nodus SA

• Irama teratur
• Frekwensi jantung (HR) antara 60 -100 x/menit (Dewasa)
• Gelombang P normal , setiap gelombang P selalu diikuti gelombang QRS
dan T
• Interval PR normal (0,12 -0,20detik) Irama EKG yang tidak memenuhi
kriteria diatas disebut dengan
• Gelombang QRS normal (0,06 – 0,12 detik) Arritmia / Disritmia
• Semua gelombang sama
Takikardi
 Electrocardiogram (ECG)

TACHYCARDIA
- Volume Cairan ?
- Febris ?
- Pain ?
- Restless?
- Drugs efek ?
- Electrical impulse problem?
 Clinical Parameters Of Circulatory Shock

(Update in Intensive Care and Emergency Medicine, M.R. Pinsky D. Payen (Eds.)2005)
SINUS RHYTHM

VT DENGAN
NADI
SINUS RHYTHM
SINUS
SINUS RHYTHM
RHYTHM

Irama tidak
teratur

1. Normo respon
2. Slow Respon
3. Rapid Respon
SINUS RHYTHM
 Contoh Kasus
Pasien Tn. X, Usia 50 thn, Dx...., Kondisi saat ini Tek. Darah
150/90 mmHg, RR 20x/mnt, HR 110x/mnt, Tingkat kesadaran
compos mentis.
Penilaian EWSS:??
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 150/90 mmHg 0
HR 110x/mnt 1
RR 20X/mnt 1
Kesadaran Compos mentis 0
Suhu 36 C 1
TOTAL SKOR 3= Yellow
 Contoh Kasus lanjutan
2 jam kemudian pasien dilakukan pemeriksaan TTV dan
didapatkan hasil pemantauan : Tek. Darah 150/90 mmHg, RR
20x/mnt, HR 120x/mnt, Tingkat kesadaran agitasi.
Penilaian EWSS:
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 150/80 mmHg 0
HR 120x/mnt 2
RR 20X/mnt 1
Kesadaran Agitasi 1
Suhu 36 C 1
TOTAL SKOR 5= Orange
 Contoh Kasus lanjutan
1 jam kemudian pasien dilakukan pemeriksaan TTV dan
didapatkan hasil pemantauan : Tek. Darah 150/90 mmHg, RR
20x/mnt, HR 120x/mnt, Tingkat kesadaran agitasi.
Penilaian EWSS:
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 100/70 mmHg 1
HR 135x/mnt 3
RR 25X/mnt 2
Kesadaran Agitasi 1
Suhu 36 C 1
TOTAL SKOR 8 = Red
Bradikardi
 Electrocardiograme (ECG)

BRADHYCARDIA
- Hypoxia ?
- Suhu dibawah normal ?
- Drugs efek ?
- Electrical impulse problem?
SINUS RHYTHM
 Contoh Kasus
Pasien Tn. A, Usia 56 thn, Diagnosa CHF NYHA IV, Kondisi saat ini
Tek. Darah 80/50 mmHg, RR 12x/mnt, HR 60x/mnt,Suhu 36 C,
Tingkat kesadaran compos mentis.
Penilaian EWSS:
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 90/50 mmHg 1
HR 60x/mnt 0
RR 12x/mnt 0
Kesadaran Agitasi 1
Suhu 36 C 1
TOTAL SKOR 3= Yellow
 Contoh Kasus lanjutan
2 jam kemudian pasien dilakukan pemeriksaan TTV dan
didapatkan hasil pemantauan : Tek. Darah 80/50 mmHg,
RR 10x/mnt, HR 50x/mnt, Suhu: 36C, buka mata saat dipanggil
Penilaian EWSS:
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 85/50 mmHg 1
HR 50x/mnt 1
RR 10X/mnt 0
Kesadaran Respon saat dipanggil 1
Suhu 36 C 1
TOTAL SKOR 4= Orange
 Contoh Kasus lanjutan
1 jam kemudian pasien dilakukan pemeriksaan TTV dan
didapatkan hasil pemantauan : Tek. Darah 75/50 mmHg, RR
8x/mnt, HR 45x/mnt, buka mata dengan rangsangan nyeri, Suhu
35.5 C
Penilaian EWSS:
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 80/50 mmHg 2
HR 45x/mnt 1
RR 8X/mnt 1
Respon saat dirangsang
Kesadaran 2
nyeri
Suhu 35.5 C 1
TOTAL SKOR 7 = Red
 Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
NOC:
• Perfusi Jaringan: Perifer
NIC:
• Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Arteri
• Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Vena
• Pengajaran: Proses Penyakit

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

NOC:
• Perfusi Jaringan Serebral
NIC:
• Pantau Tekanan Intrakranial
• Manajemen Edema Serebral
 Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
NOC:
• Perfusi Jaringan: Perifer
NIC:
• Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Arteri
• Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Vena
• Pengajaran: Proses Penyakit

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

NOC:
• Perfusi Jaringan Serebral
NIC:
• Pantau Tekanan Intrakranial
• Manajemen Edema Serebral
 Warning..!!!
Untuk Aritmia dengan Gangguan Hemodinamik

BHD & BHL

CODE BLUE TEAM
 Cardiac Arrest
Keadaan terhentinya aliran darah dalam sistem sirkulasi
tubuh secara tiba-tiba akibat terganggunya efektivitas
kontraksi jantung
Diagnosis :
1. Pasien tidak sadar
2. Pasien tidak ada nafas dan tidak teraba nadi
3. EKG:
• Pulseless Ventricular Tachycardia (VT)
• Ventricular Fibrillation (VF)
• Pulseless electrical activity (PEA)
• Asistole
a
 Kesimpulan
• Perawat mempunyai peran yang sangat penting dalam deteksi
kondisi pasien di ruangan
• EWS merupakan metode untuk deteksi dini adanya kegawatan
pada pasien
• EWS merupakan salah satu strategi untuk menurunkan
mortalitas di RS
• EWS harus dilakukan secara terarah, sistematis dan
ditindaklanjuti sesuai dengan kondisi pasien
• Pelaksanaan EWS di RS harus disepakati dan didukung oleh
semua pihak yang terlibat dalam pelayanan ke pasien
• BHD dan BHL tetap dilakukan apabila kondisi pasien terus
menurun walaupun EWS telah dilakukan