HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam
asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga - -
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0 TT
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami W  Direktur 10 TL
hak dan kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan  Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak W  Direktur 10 TL
serta kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan  Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang-  Staf RS
undangan. (W)
4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan 10 TL
dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS
kewajiban pasien dan keluarga, 0 TT
juga dapat menjelaskan tanggung W  Kepala diklat
jawabnya melindungi hak pasien.  Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta
merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, 10 TL
pribadi pasien teridentifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 0 TT
W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati 10 TL
cara menghormati agama, agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
keyakinan dan nilai-nilai pribadi 0 TT
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). W  Staf klinis
(D,W)  Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL
permintaan rutin, termasuk 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 5 TS
permintaan kompleks terkait 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 0 TT
dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,S) W  Staf klinis
 Pasien/keluarga

S Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan

rohani
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.2 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1
1. Ada regulasi tentang kewajiban R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan 10 TL
simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien 5 TS
menghormati kebutuhan privasi 0 TT
pasien. (R)

2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL
segala informasi tentang informasi kesehatan pasien 5 TS
kesehatan pasien adalah rahasia 0 TT
dan kerahasiaan itu akan dijaga W  Staf klinis
sesuai peraturan perundang-  Pasien/keluarga
undangan. (D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL
untuk pelepasan informasi yang pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien 5 TS
tidak tercakup dalam peraturan misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas 0 TT
perundang-undangan. (D,W) Kesehatan

W  Staf rekam medis

 Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menghormati D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia 10 TL
kerahasiaan informasi kesehatan pasien 5 TS
pasien. (D,W). 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses 0 TT
ke rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien

W  Staf rekam medis

 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan 10 TL
kebutuhan privasi selama kebutuhan privasi 5 TS
pelayanan dan pengobatan. 0 TT
(D,O,W) W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi 10 TL
untuk privasi dihormati saat pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, 5 TS
wawancara klinis, pemeriksaan, rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb 0 TT
prosedur, pengobatan dan
transfer pasien. (O,W) W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau
pencurian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10 TL
barang milik pasien yang dititipkan - -
dan barang milik pasien dimana 0 TT
pasiennya tidak dapat menjaga
harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut
aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi D 1) Bukti pemberian informasi tentang 10 TL
tentang tanggung jawab rumah tanggung jawab RS dalam menjaga barang 5 TS
sakit dalam menjaga barang milik pasien 0 TT
milik pasien. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
W
 Staf klinis
 Staf terkait
 Pasien / keluarga

2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

 Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian
tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain,
misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi
area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan
identitas pengunjung.
Elemen Penilaian HPK 1.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang identifikasi dan 10 TL
regulasi untuk melakukan melindungi populasi pasien yang rentan 5 TS
identifikasi populasi pasien yang terhadap risiko kekerasan 0 TT
rentan terhadap risiko
kekerasan dan melindungi
semua pasien dari kekerasan
(lihat juga pp.3.1 s/d
3.9)
2. Daerah terpencil, daerah O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL
terisolasi, dan rawan terjadinya terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan 5 TS
tindak kekerasan di rumah sakit berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam 0 TT
dimonitor. (lihat juga mfk 4) kunjungan memakai identitas, dsb.
(O,W)
W Staf terkait
3. Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL
mereka dalam tanggung jawabnya 5 TS
dalam melaksanakan proses O Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0 TT
perlindungan. (D,O,W)
W  Staf terkait
 Pasien / keluarga
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses
asuhan
Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan 10 TL
mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan - -
keluarga dalam proses asuhan 0 TT
dan memberi kesempatan pasien
untuk melaksanakan second
opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP
4; ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP
5). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak 10 TL
melaksanakan regulasi dan pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second 5 TS
perannya dalam mendukung hak opinion 0 TT
pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses W  Diklat
pelayanannya. (D,W,S)  Staf klinis

S Peragaan proses untuk mendorong pasien

berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.
Maksud dan Tujuan HPK 2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 3

1
1. Ada regulasi tentang hak pasien R Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek 10 TL
untuk mendapatkan informasi asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA - -
tentang kondisi, diagnosis pasti, yang memberi asuhan 0 TT
rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu
tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak
terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kondisi medis mereka dan kondisi medis dan diagnosis pasti 5 TS
diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga 0 TT
MKE.9 EP 1) W  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
rencana asuhan dan tindakan yang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, 5 TS
akan dilakukan dan berpartisipasi sesuai MKE 9 EP 1 0 TT
dalam pengambilan keputusan.
(D,W) W  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
4. Pasien diberi tahu bilamana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila 10 TL
“persetujuan tindakan” (informed diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 5 TS
consent) diperlukan dan 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 0 TT
bagaimana proses memberikan
persetujuan. (D,W) W  DPJP
 Pasien/keluarga
5. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
tentang hasil yang diharapkan dari hasil dan proses asuhan/pengobatan. 5 TS
proses asuhan dan pengobatan 0 TT
(lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan W  DPJP
PAP.2.4). (D,W)  Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
bila terjadi kemungkinan hasil yang hasil yang tidak terduga. 5 TS
tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 0 TT
2). (D,W) W  DPJP
 Pasien/keluarga
7. Pasien dan keluarga dijelaskan W  DPJP 10 TL
dan memahami tentang haknya  PPJA 5 TS
dalam berpartisipasi membuat  Staf klinis 0 TT
keputusan terkait asuhan jika  Pasien/keluarga
diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5). (W)
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya
agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya
Maksud dan tujuan HPK 2.2 : Lihat SNARS 1
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga.
Informasi yang diberikan memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis
b) kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g) kemungkinan alternatif dari tindakan
h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)

4 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

 Elemen Penilaian HPK 2.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk menjawab 10 TL
pelaksanaan proses untuk pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA, - -
menjawab pertanyaan informasi sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan 0 TT
kompetensi dan kewenangan dari KKS 17
PPA. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) 10 TL
elemen a) sampai j) yang sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan 5 TS
relevan dengan kondisi dan rencana tindakan 0 TT
rencana tindakan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya W  DPJP 10 TL
harus memperkenalkan diri saat  PPJA 5 TS
pertama kali bertemu pasien.  Staf klinis 0 TT
(W,S)  Pasien/keluarga

S Peragaan cara perkenalan diri

Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
Maksud dan Tujuan HPK 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit memberitahukan D  Bukti formulir tentang 10 TL
pasien dan keluarganya penolakan/tidak melanjutkan 5 TS
tentang hak mereka untuk pengobatan 0 TT
menolak atau tidak  Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. perawatan (pulang atas permintaan
(D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP sendiri)
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak
W untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan

 Staf klinis
 Pasien / keluarga
2. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari 10 TL
pasien dan keluarganya tentang keputusan mereka 5 TS
konsekuensi dari keputusan 0 TT
mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, W  DPJP/PPA lainnya
EP 2).  Staf klinis
 Pasien / keluarga
3. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab 10 TL
pasien dan keluarganya tentang mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 5 TS
tanggung jawab mereka 0 TT
berkaitan dengan keputusan W  DPJP/PPA lainnya
tersebut. (D,W)  Staf klinis
 Pasien / keluarga
4. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang 10 TL
pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan pengobatan 5 TS
tentang tersedianya alternatif 0 TT
pelayanan dan pengobatan. W  DPJP/PPA lainnya
(D,W)  Staf klinis
 Pasien / keluarga
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 5
1
6 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
 d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup
dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi
dari berbagai sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien
Elemen Penilaian HPK 2.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang menolak 10 TL
pasien menolak pelayanan pelayanan resusitasi, menunda atau melepas 5 -
resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar 0 TT
bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan,
norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
2. Pelaksanaan sesuai dengan D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan 10 TL
regulasi tersebut. (D,W) resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 TS
dasar 0 TT

W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien / keluarga
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
Maksud dan Tujuan HPK 2.5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, 10 TL
manajemen nyeri. (R) sesuai dengan PAP 6 EP 1 - -
0 TT

2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
mendukung hak pasien dengan asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
melakukan asesmen dan 0 TT
manajemen nyeri yang sesuai. W  DPJP/PPJA/PPA lainnya
(lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)  Staf klinis keperawatan
 Pasien
3. Staf rumah sakit memahami D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri 10 TL
pengaruh pribadi, budaya, sosial oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
dan spiritual tentang hak pasien 0 TT
untuk melaporkan rasa nyeri, serta W  PPJA
asesmen dan manajemen nyeri  Staf klinis keperawatan
secara akurat. (D,W)  Pasien
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang
pada akhir kehidupannya.
Maksud dan Tujuan HPK 2.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir 10 TL
pasien pada akhir kehidupan (R) kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi 10 TL
mengidentifikasi pasien yang pasien yang menghadapi kematian dengan 5 TS
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik 0 TT
kebutuhan yang unik. (D,W) W
 DPJP/PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang sedang menghadapi menghormati hak pasien yang sedang menghadapi 5 TS
kematian, memiliki kebutuhan kematian dengan kebutuhan unik 0 TT
yang unik dalam proses asuhan
dan di dokumentasikan. (D,W) W  PPJA

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 7

1
 (lihat juga MIRM.13 EP 2)  Staf klinis keperawatan
 Keluarga

Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.
Maksud dan Tujuan HPK 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflik atau 0 TT
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 10 TL
menyampaikan keluhan, konflik menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan 5 TS
atau perbedaan pendapat. (D,W) dll) 0 TT
W
 Staf klinis
 Customer service
 Pasien / keluarga
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut 10 TL
pendapat ditelaah dan pengaduan 5 TS
ditindaklanjuti oleh rumah sakit 0 TT
serta didokumentasikan. (D,W) W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Customer service
 Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL
ikut serta dalam proses keluarga dalam proses penyelesaian 5 TS
penyelesaian. (D,W) 0 TT
W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Customer service
 Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai 10 TL
dan keluarga mendapatkan hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai - -
informasi tentang hak dan HPK 1 EP 1 0 TT
kewajiban pasien. (R)
2. Ada bukti bahwa informasi D Bukti materi tentang informasi hak dan 10 TL
tentang hak serta kewajiban kewajiban pasien 5 TS
pasien diberikan tertulis kepada 0 TT
pasien, terpampang, atau O Lihat ketersediaan materi informasi
tersedia sepanjang waktu.
(D,O,W) W  Staf rekam medis
 Customer service
 Pasien / keluarga
3. Rumah sakit menetapkan proses W  Staf rekam medis 10 TL
pemberian informasi hak dan  Customer service 5 TS
kewajiban pasien jika komunikasi  Pasien / keluarga 0 TT
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S
S Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani
persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.

8 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

 Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent 10 TL
umum dan pendokumentasiannya - -
dalam rekam medis pasien diluar 0 TT
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum 10 TL
consent) diminta saat pertama kali 5 TS
pasien masuk rawat jalan atau W  Staf rekam medis 0 TT
setiap masuk rawat inap. (D,W)  Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta D Bukti materi tentang general consent yang 10 TL
untuk membaca dan kemudian sudah ditanda tangani 5 TS
menandatangani persetujuan 0 TT
umum (general consent). (D,W) W  Staf rekam medis
 Pasien/keluarga
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat
dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL
dengan jelas mengenai tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS
persetujuan khusus (informed 0 TT
consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 10 TL
tindakan yang akan diambil yang akan dilakukan baik secara lisan maupun 5 TS
dan bila perlu dapat dibantu tertulis 0 TT
staf terlatih. (D,W)
W  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
tentang tindakan yang 2) Bukti penolakan/persetujuan 5 TS
memerlukan persetujuan khusus 0 TT
(informed consent) melalui cara W  DPJP
dan bahasa yang dimengerti oleh  PPJA/staf klinis
pasien. Pasien dapat  Pasien/keluarga
memberikan/menolak persetujuan
khusus (informed consent)
tersebut. (D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit
Maksud dan tujuan HPK 5.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed consent 10 TL
khusus (informed consent) yang 5 TS
harus diperoleh sebelum operasi 0 TT
atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL
tentang persetujuan khusus sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum 5 TS
(informed consent) yang anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan 0 TT
harus diperoleh sebelum produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
operasi atau prosedur
invasif, sebelum anestesi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 9

1
 (termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta W  DPJP
pengobatan risiko tinggi lainnya.  Dokter Anestesi
(D, W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 10 TL
semua pengobatan / tindakan / memerlukan informed consent 5 TS
prosedur yang memerlukan 0 TT
persetujuan khusus (informed W  DPJP
consent). (D,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas 10 TL
membantu memberikan informasi staf medis dan staf yang membantu 5 TS
kepada pasien dan keluarga memberikan informasi dalam informed 0 TT
dicatat di rekam medik pasien. consent
(D,W) W
 DPJP
 Dokter anestesi
 Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang
dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
Maksud dan tujuan HPK 5.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
peraturan perundang-undangan tanda tangan pada informed consent bila 5 TS
yang menetapkan proses dan pasien tidak kompeten 0 TT
siapa yang menandatangani
persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien 10 TL
melaksanakan proses, apabila tidak kompeten tanda tangan pada informed 5 TS
orang lain yang memberi consent 0 TT
persetujuan khusus (informed W
consent). (D,W)  DPJP
 Dokter Anestesi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman 10 TL
pemberi persetujuan dalam nama orang yang menggantikan pemberian 5 TS
persetujuan khusus (informed persetujuan bila pasien tidak kompeten 0 TT
consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di W  Staf klinis
rekam medik. (D,W)  Pasien/keluarga
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam 10 TL
dimana pimpinan rumah sakit perlindungan terhadap pasien yang digunakan - -
bertanggung jawab atas sebagai subyek penelitian/uji klinis 0 TT
perlindungan terhadap pasien
yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan
mempromosikan kode etik dan
perilaku professional serta
mendorong kepatuhan
terhadap kode etik profesi dan
perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang

1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

 layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)

2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 10 TL
dan tertulis, mengkomunikasikan regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS
ke seluruh staf rumah sakit 0 TT
mengenai komitmen mereka O Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
untuk melindungi manusia/pasien
sebagai subjek peserta penelitian W  Staf peneliti
dan mendukung perilaku yang  Komite Etik Penelitian
sesuai dengan kode etik  Staf Diklit
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
juga TKRS.12)
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai 10 TL
menentukan komite yang uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 5 TS
bertanggung jawab atas 0 TT
kesinambungan perkembangan W  Staf peneliti
dan kepatuhan terhadap semua  Komite Etik Penelitian
peraturan perundang-undangan  Staf Diklit
serta regulasi rumah sakit tentang
penelitian yang menggunakan
manusia sebagai subyek. (D,W)
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik
penelitian dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
Elemen Penilaian HPK 6.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang 10 TL
rumah sakit bersama komite memastikan ketaatan terhadap peraturan 5 TS
memahami dan menyusun perundang-undangan dan syarat profesi dalam 0 TT
mekanisme untuk memastikan penelitian
ketaatan terhadap semua
peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang 10 TL
memiliki proses penyusunan adekuat untuk program penelitian 5 TS
anggaran untuk menyediakan 0 TT
sumber daya yang adekuat agar W  Direktur
program penelitian berjalan  Komite Etik Penelitian
efektif. (D,W)  Kepala Diklit
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien 10 TL
menyediakan atau memastikan bila terjadi KTD 5 TS
terdapat jaminan asuransi yang 0 TT
adekuat untuk menanggung pasien W  Direktur
yang berpartisipasi dalam uji  Komite Etik Penelitian
klinis yang mengalami kejadian  Kepala Diklit
yang tidak diharapkan (adverse  Staf peneliti
event).(D,W)  Pasien/keluarga
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas
tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka
memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut
meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
c) alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 11

1
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri
sewaktu- waktu dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien
dan
keluarganya.
Elemen Penilaian HPK 6.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian informasi 10 TL
informasi dan proses dan pengambilan keputusan untuk penelitian - -
pengambilan keputusan untuk klinis 0 TT
penelitian / uji klinis (clinical trial),
serta pasien dan keluarganya
yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan pengobatan
mereka (R)
2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan dari 5 TS
tentang manfaat yang diharapkan. penelitian 0 TT
(D,W) W
 Peneliti
 Pasien/keluarga
3. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 5 TS
tentang potensi ketidak nyamanan 0 TT
dan risiko. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
4. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
berpartisipasi diberi penjelasan tentang altenatif yang dapat menolong 5 TS
tentang altenatif yang dapat mereka 0 TT
menolong mereka. (D,W) W
 Peneliti
 Pasien/keluarga
5. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
berpartisipasi, kepadanya tentang prosedur yang harus diikuti 5 TS
diberikan penjelasan tentang 0 TT
prosedur yang harus diikuti. W  Peneliti
(D,W)  Pasien/keluarga
6. Pasien diyakinkan bahwa D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penolakan untuk berpartisipasi penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi 5 TS
atau pengunduran diri dari akses terhadap pelayanan rumah sakit 0 TT
partisipasi tidak mempengaruhi
akses mereka terhadap pelayanan W  Peneliti
rumah sakit. (D,W)  Pasien/keluarga
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Maksud dan Tujuan HPK 6.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai
subjek penelitian, memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan
pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku
untuk :
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu
pengambilan keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian
Elemen Penilaian HPK 6.3 Telusur Skor

1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

 1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
penjelasan tentang prosedur tentang protokol penelitian 5 TS
rumah Sakit untuk menelaah 0 TT
protokol penelitian. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
penjelasan tentang prosedur tentang manfaat dan risiko penelitian 5 TS
rumah sakit untuk menimbang 0 TT
manfaat dan risiko bagi peserta. W  Peneliti
(D,W)  Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
penjelasan tentang prosedur tentang pemberian persetujuan penelitian 5 TS
rumah sakit untuk mendapatkan 0 TT
persetujuan. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur proses pengunduran diri dari keikutsertaan 5 TS
rumah sakit untuk mengundurkan dalam penelitian 0 TT
diri dari keikutsertaan. (D,W)
W  Peneliti
 Pasien/keluarga
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian /
uji klinis (clinical trial).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 6.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL
yang didokumentasikan dalam - -
rekam medis pasien disertai tanda 0 TT
tangan persetujuan. (R)

2. Persetujuan khusus (informed D Bukti (informed consent) penelitian 10 TL

consent) penelitian diperoleh 5 TS
saat pasien memutuskan ikut W  Peneliti 0 TT
serta dalam penelitian / uji klinis  Pasien/keluarga
(clinical
trial). (D,W)
3. Keputusan persetujuan khusus D Bukti informed consent penelitian 10 TL
(informed consent) penelitian 5 TS
didokumentasikan sesuai W  Peneliti 0 TT
peraturan perundang-undangan.  Pasien/keluarga
(D,W)
4. Identitas petugas yang D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang 10 TL
memberikan penjelasan untuk memberi penjelasan informed consent penelitian 5 TS
mendapatkan persetujuan dicatat 0 TT
dalam rekam medis pasien. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian
dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
Maksud dan Tujuan HPK 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 7 Telusur Skor
1. Ada komite atau mekanisme lain R Regulasi tentang komite untuk mengawasi 10 TL
yang ditetapkan oleh rumah sakit seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit - -
yang melibatkan perwakilan 0 TT
masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di
rumah sakit, termasuk suatu
pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 13

1
2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan 10 TL
mencakup penelaahan prosedur. prosedur penelitian: 5 TS
(D,W) 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian 0 TT
secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur

W  Komite etik penelitian

3. Kegiatan pengawasan tersebut
mencakup prosedur untuk
menimbang risiko dan manfaat
yang relatif bagi subyek. (D,W)
4. Kegiatan pengawasan tersebut
mencakup prosedur menjaga
kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian. (D,W)
5. Kegiatan meliputi pengawasan
saat pelaksanaan penelitian
(D,W)
 Pengawas Lapangan
D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat 10 TL
yang relative bagi subjek pada perencanaan dan 5 TS
pelaksanaan penelitian 0 TT
W  Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan 10 TL
dan keamanan informasi penelitian 5 TS
0 TT
W  Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 10 TL
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

W  Komite etik penelitian

 Pengawas Lapangan
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan
namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk
mendonorkan organ dan jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 8 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau 10 TL
pasien dan keluarga untuk jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan, - -
memberikan donasi organ atau agama serta nilai budaya setempat yang meliputi: 0 TT
jaringan lain sesuai peraturan 1) proses mendorong keluarga
perundang-undangan. (R) untuk mendonasikan
organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan
transplantasi organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga proses donasi 5 TS
tentang proses donasi sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) W  DPJP/staf klinis lainnya
 Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga organisasi penyediaan organ 5 TS
tentang organisasi penyediaan 0 TT
organ sesuai regulasi. (D,W) W  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa 10 TL
terselenggaranya pengawasan pemaksaan: 5 TS
yang cukup untuk mencegah 1) Bukti form ceklis 0 TT
pasien merasa dipaksa untuk 2) Bukti pelaksanaan pengawasan
donasi sesuai regulasi. (D,W)
W

1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga

Standar HPK 8.1

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan
terjadinya jual beli organ dan jaringan.
Elemen Penilaian HPK 8.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
proses donasi organ dan jaringan - -
dan memastikan bahwa proses 0 TT
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama dan
nilai nilai budaya setempat (R)
2. Rumah sakit menetapkan proses D Bukti tentang penetapan proses untuk 10 TL
untuk mendapatkan persetujuan mendapatkan persetujuan. 5 TS
sesuai regulasi. (D,W) 0 TT
W  DPJP/staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Staf dilatih tentang isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan 10 TL
masalah terkini terkait donasi masalah terkini terkait donasi organ dan 5 TS
organ dan tersedianya tersedianya tranplantasi 0 TT
tranplantasi (D,W)
W  Kepala Diklat
 Staf klinis
4. Rumah sakit bekerja sama D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : 10 TL
dengan rumah sakit lain dan Bank mata) 5 TS
perkumpulan di masyarakat 0 TT
untuk menghargai dan W  Direktur
melaksanakan pilihannya  Kepala bidang/divisi
melakukan donasi (D,W)  Kepala unit pelayanan
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.
Maksud dan Tujuan HPK 8.2 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 8.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menjadi acuan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
untuk pengawasan proses dalam - -
mendapatkan dan mendonasi 0 TT
organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
tersebut. (D,W) regulasi donasi dan transplantasi organ 5 TS
0 TT
W  Kepala Diklat
 Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu 10 TL
persoalan tentang donasi organ dan persoalan tentang donasi dan transplantasi 5 TS
dan ketersediaan transplan. (D,W) organ/jaringan 0 TT

W  Kepala Diklat
 Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari 10 TL
persetujuan dari donor hidup. donor hidup 5 TS
(D,W) 0 TT
W  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 15

1