Daftar Telusur Instrumen Lengkap (SNARS)

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam
asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga - -
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0 TT
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami W  Direktur 10 TL
hak dan kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan  Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak W  Direktur 10 TL
serta kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan  Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang-  Staf RS
undangan. (W)
4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan 10 TL
dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS
kewajiban pasien dan keluarga, 0 TT
juga dapat menjelaskan tanggung W  Kepala diklat
jawabnya melindungi hak pasien.  Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta
merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, 10 TL
pribadi pasien teridentifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 0 TT
W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati 10 TL
cara menghormati agama, agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
keyakinan dan nilai-nilai pribadi 0 TT
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). W  Staf klinis
(D,W)  Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL
permintaan rutin, termasuk 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 5 TS
permintaan kompleks terkait 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 0 TT
dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,S) W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan

rohani
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 37

1. Ada regulasi tentang kewajiban R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan 10 TL
simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien 5 TS
menghormati kebutuhan privasi 0 TT
pasien. (R)
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL
segala informasi tentang informasi kesehatan pasien 5 TS
kesehatan pasien adalah rahasia 0 TT
dan kerahasiaan itu akan dijaga W  Staf klinis
sesuai peraturan perundang-  Pasien/keluarga
undangan. (D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL
untuk pelepasan informasi yang pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien 5 TS
tidak tercakup dalam peraturan misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas 0 TT
perundang-undangan. (D,W) Kesehatan

 Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menghormati D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia 10 TL
kerahasiaan informasi kesehatan pasien 5 TS
pasien. (D,W). 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke 0 TT
rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien

 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan 10 TL
kebutuhan privasi selama kebutuhan privasi 5 TS
pelayanan dan pengobatan. 0 TT
(D,O,W) W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi 10 TL
untuk privasi dihormati saat pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, 5 TS
wawancara klinis, pemeriksaan, rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb 0 TT
prosedur, pengobatan dan
transfer pasien. (O,W) W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10 TL
barang milik pasien yang dititipkan - -
dan barang milik pasien dimana 0 TT
pasiennya tidak dapat menjaga
harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut
aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung 10 TL
tentang tanggung jawab rumah jawab RS dalam menjaga barang milik pasien 5 TS
sakit dalam menjaga barang milik 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien 0 TT
pasien. (D,W)
W  Staf klinis
 Staf terkait
 Pasien / keluarga
38 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian
tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain,
misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi
area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan
identitas pengunjung.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi 10 TL
untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko 5 TS
populasi pasien yang rentan kekerasan 0 TT
terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari
kekerasan (lihat juga pp.3.1 s/d
3.9)
2. Daerah terpencil, daerah O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL
terisolasi, dan rawan terjadinya terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan 5 TS
tindak kekerasan di rumah sakit berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam 0 TT
dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) kunjungan memakai identitas, dsb.
W Staf terkait
3. Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL
mereka dalam tanggung jawabnya 5 TS
dalam melaksanakan proses O Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0 TT
perlindungan. (D,O,W)
W  Staf terkait
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses
asuhan
Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan 10 TL
mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan - -
keluarga dalam proses asuhan dan 0 TT
memberi kesempatan pasien
untuk melaksanakan second
opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4;
ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak 10 TL
melaksanakan regulasi dan pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second 5 TS
perannya dalam mendukung hak opinion 0 TT
pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses W  Diklat
pelayanannya. (D,W,S)  Staf klinis
S Peragaan proses untuk mendorong pasien

berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.

1. Ada regulasi tentang hak pasien R Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek 10 TL
untuk mendapatkan informasi asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang - -
tentang kondisi, diagnosis pasti, memberi asuhan 0 TT
rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu
tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak
terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kondisi medis mereka dan kondisi medis dan diagnosis pasti 5 TS
diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga 0 TT
MKE.9 EP 1) W  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
rencana asuhan dan tindakan yang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, 5 TS
akan dilakukan dan berpartisipasi sesuai MKE 9 EP 1 0 TT
dalam pengambilan keputusan.
(D,W) W  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
4. Pasien diberi tahu bilamana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila 10 TL
“persetujuan tindakan” (informed diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 5 TS
consent) diperlukan dan 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 0 TT
bagaimana proses memberikan
persetujuan. (D,W) W  DPJP
 Pasien/keluarga
5. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
tentang hasil yang diharapkan dari hasil dan proses asuhan/pengobatan. 5 TS
proses asuhan dan pengobatan 0 TT
(lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan W  DPJP
PAP.2.4). (D,W)  Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
bila terjadi kemungkinan hasil yang hasil yang tidak terduga. 5 TS
tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 0 TT
2). (D,W) W  DPJP
 Pasien/keluarga
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W  DPJP 10 TL
memahami tentang haknya dalam  PPJA 5 TS
berpartisipasi membuat keputusan  Staf klinis 0 TT
terkait asuhan jika diinginkan  Pasien/keluarga
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5).
(W)
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya
agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga.
Informasi yang diberikan memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis
b) kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g) kemungkinan alternatif dari tindakan
h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk menjawab 10 TL
pelaksanaan proses untuk pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA, - -
menjawab pertanyaan informasi sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17 0 TT
kompetensi dan kewenangan dari
PPA. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) 10 TL
elemen a) sampai j) yang relevan sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan 5 TS
dengan kondisi dan rencana rencana tindakan 0 TT
tindakan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus W  DPJP 10 TL
memperkenalkan diri saat  PPJA 5 TS
pertama kali bertemu pasien.  Staf klinis 0 TT
(W,S)  Pasien/keluarga
S Peragaan cara perkenalan diri

Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
1. Rumah sakit memberitahukan D  Bukti formulir tentang penolakan/tidak 10 TL
pasien dan keluarganya tentang melanjutkan pengobatan 5 TS
hak mereka untuk menolak atau  Bukti formulir tentang tidak melanjutkan 0 TT
tidak melanjutkan pengobatan. perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
(D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP  Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
W  Staf klinis
2. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari 10 TL
pasien dan keluarganya tentang keputusan mereka 5 TS
konsekuensi dari keputusan 0 TT
mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, W  DPJP/PPA lainnya
EP 2).  Staf klinis
3. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab 10 TL
pasien dan keluarganya tentang mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 5 TS
tanggung jawab mereka berkaitan 0 TT
dengan keputusan tersebut. (D,W) W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
4. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif 10 TL
pasien dan keluarganya tentang pelayanan dan pengobatan 5 TS
tersedianya alternatif pelayanan 0 TT
dan pengobatan. (D,W) W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan

d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup
dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi
dari berbagai sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan 10 TL
pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 -
resusitasi, menunda atau melepas dasar 0 TT
bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan,
norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
2. Pelaksanaan sesuai dengan D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan 10 TL
regulasi tersebut. (D,W) resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 TS
dasar 0 TT
W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, 10 TL
manajemen nyeri. (R) sesuai dengan PAP 6 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
mendukung hak pasien dengan asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
melakukan asesmen dan 0 TT
manajemen nyeri yang sesuai. W  DPJP/PPJA/PPA lainnya
(lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)  Staf klinis keperawatan
 Pasien
3. Staf rumah sakit memahami D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri 10 TL
pengaruh pribadi, budaya, sosial oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
dan spiritual tentang hak pasien 0 TT
untuk melaporkan rasa nyeri, serta W  PPJA
asesmen dan manajemen nyeri  Staf klinis keperawatan
secara akurat. (D,W)  Pasien
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang
pada akhir kehidupannya.
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir 10 TL
pasien pada akhir kehidupan (R) kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien 10 TL
mengidentifikasi pasien yang yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik 5 TS
menghadapi kematian dengan 0 TT
kebutuhan yang unik. (D,W) W  DPJP/PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang sedang menghadapi menghormati hak pasien yang sedang menghadapi 5 TS
kematian, memiliki kebutuhan kematian dengan kebutuhan unik 0 TT
yang unik dalam proses asuhan
dan di dokumentasikan. (D,W) W  PPJA

(lihat juga MIRM.13 EP 2)  Staf klinis keperawatan
 Keluarga
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflik atau 0 TT
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 10 TL
menyampaikan keluhan, konflik menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan 5 TS
atau perbedaan pendapat. (D,W) dll) 0 TT
W
 Staf klinis
 Customer service
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut 10 TL
pendapat ditelaah dan pengaduan 5 TS
ditindaklanjuti oleh rumah sakit 0 TT
serta didokumentasikan. (D,W) W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL
ikut serta dalam proses keluarga dalam proses penyelesaian 5 TS
penyelesaian. (D,W) 0 TT
W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai 10 TL
dan keluarga mendapatkan hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai - -
informasi tentang hak dan HPK 1 EP 1 0 TT
kewajiban pasien. (R)
2. Ada bukti bahwa informasi D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban 10 TL
tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS
pasien diberikan tertulis kepada 0 TT
pasien, terpampang, atau tersedia O Lihat ketersediaan materi informasi
sepanjang waktu. (D,O,W)
3. Rumah sakit menetapkan proses W  Staf rekam medis 10 TL
pemberian informasi hak dan  Customer service 5 TS
kewajiban pasien jika komunikasi  Pasien / keluarga 0 TT
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S
S Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani
persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.

Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent 10 TL
umum dan pendokumentasiannya - -
dalam rekam medis pasien diluar 0 TT
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum 10 TL
consent) diminta saat pertama kali 5 TS
pasien masuk rawat jalan atau W  Staf rekam medis 0 TT
setiap masuk rawat inap. (D,W)  Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta D Bukti materi tentang general consent yang sudah 10 TL
untuk membaca dan kemudian ditanda tangani 5 TS
menandatangani persetujuan 0 TT
umum (general consent). (D,W) W  Staf rekam medis
 Pasien/keluarga
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat
dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL
dengan jelas mengenai tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS
persetujuan khusus (informed 0 TT
consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 10 TL
tindakan yang akan diambil dan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun 5 TS
bila perlu dapat dibantu staf tertulis 0 TT
terlatih. (D,W)
W  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
tentang tindakan yang 2) Bukti penolakan/persetujuan 5 TS
memerlukan persetujuan khusus 0 TT
(informed consent) melalui cara W  DPJP
dan bahasa yang dimengerti oleh  PPJA/staf klinis
pasien. Pasien dapat  Pasien/keluarga
memberikan/menolak persetujuan
khusus (informed consent)
tersebut. (D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed consent 10 TL
khusus (informed consent) yang 5 TS
harus diperoleh sebelum operasi 0 TT
atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL
persetujuan khusus (informed sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi 5 TS
consent) yang harus diperoleh (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk 0 TT
sebelum operasi atau prosedur darah, serta pengobatan risiko tinggi
invasif, sebelum anestesi

(termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta W  DPJP
pengobatan risiko tinggi lainnya.  Dokter Anestesi
(D, W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 10 TL
semua pengobatan / tindakan / memerlukan informed consent 5 TS
prosedur yang memerlukan 0 TT
persetujuan khusus (informed W  DPJP
consent). (D,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf 10 TL
membantu memberikan informasi medis dan staf yang membantu memberikan 5 TS
kepada pasien dan keluarga informasi dalam informed consent 0 TT
dicatat di rekam medik pasien.
(D,W) W  DPJP
 Dokter anestesi
 Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang
dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda 10 TL
peraturan perundang-undangan tangan pada informed consent bila pasien tidak 5 TS
yang menetapkan proses dan kompeten 0 TT
siapa yang menandatangani
persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien 10 TL
melaksanakan proses, apabila tidak kompeten tanda tangan pada informed consent 5 TS
orang lain yang memberi 0 TT
persetujuan khusus (informed W  DPJP
consent). (D,W)  Dokter Anestesi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama 10 TL
pemberi persetujuan dalam orang yang menggantikan pemberian persetujuan 5 TS
persetujuan khusus (informed bila pasien tidak kompeten 0 TT
consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di W  Staf klinis
rekam medik. (D,W)  Pasien/keluarga
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam 10 TL
dimana pimpinan rumah sakit perlindungan terhadap pasien yang digunakan - -
bertanggung jawab atas sebagai subyek penelitian/uji klinis 0 TT
perlindungan terhadap pasien
yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku
professional serta mendorong
kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional
termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang

layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 10 TL
dan tertulis, mengkomunikasikan regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS
ke seluruh staf rumah sakit 0 TT
mengenai komitmen mereka O Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
untuk melindungi manusia/pasien
sebagai subjek peserta penelitian W  Staf peneliti
dan mendukung perilaku yang  Komite Etik Penelitian
sesuai dengan kode etik  Staf Diklit
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
juga TKRS.12)
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai 10 TL
menentukan komite yang uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 5 TS
bertanggung jawab atas 0 TT
kesinambungan perkembangan W  Staf peneliti
dan kepatuhan terhadap semua  Komite Etik Penelitian
peraturan perundang-undangan  Staf Diklit
serta regulasi rumah sakit tentang
penelitian yang menggunakan
manusia sebagai subyek. (D,W)
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian
dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang 10 TL
rumah sakit bersama komite memastikan ketaatan terhadap peraturan 5 TS
memahami dan menyusun perundang-undangan dan syarat profesi dalam 0 TT
mekanisme untuk memastikan penelitian
ketaatan terhadap semua
peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat 10 TL
memiliki proses penyusunan untuk program penelitian 5 TS
anggaran untuk menyediakan 0 TT
sumber daya yang adekuat agar W  Direktur
program penelitian berjalan  Komite Etik Penelitian
efektif. (D,W)  Kepala Diklit
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila 10 TL
menyediakan atau memastikan terjadi KTD 5 TS
terdapat jaminan asuransi yang 0 TT
adekuat untuk menanggung pasien W  Direktur
yang berpartisipasi dalam uji klinis  Komite Etik Penelitian
yang mengalami kejadian yang  Kepala Diklit
tidak diharapkan (adverse event).  Staf peneliti
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas
tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka
memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut
meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
c) alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktu-
waktu dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan
rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluarganya.
1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan 10 TL
informasi dan proses pengambilan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis - -
keputusan untuk penelitian / uji 0 TT
klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian /
uji klinis (clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan pengobatan
mereka (R)
2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan manfaat yang diharapkan dari penelitian 5 TS
tentang manfaat yang diharapkan. 0 TT
(D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
berpartisipasi diberikan penjelasan potensi ketidak nyamanan dan risiko 5 TS
tentang potensi ketidak nyamanan 0 TT
dan risiko. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
berpartisipasi diberi penjelasan altenatif yang dapat menolong mereka 5 TS
tentang altenatif yang dapat 0 TT
menolong mereka. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
berpartisipasi, kepadanya prosedur yang harus diikuti 5 TS
diberikan penjelasan tentang 0 TT
prosedur yang harus diikuti. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
6. Pasien diyakinkan bahwa D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penolakan untuk berpartisipasi penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi 5 TS
atau pengunduran diri dari akses terhadap pelayanan rumah sakit 0 TT
partisipasi tidak mempengaruhi
akses mereka terhadap pelayanan W  Peneliti
rumah sakit. (D,W)  Pasien/keluarga
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
penelitian, memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku
untuk :
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan
keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian

1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur protokol penelitian 5 TS
rumah Sakit untuk menelaah 0 TT
protokol penelitian. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
penjelasan tentang prosedur manfaat dan risiko penelitian 5 TS
rumah sakit untuk menimbang 0 TT
manfaat dan risiko bagi peserta. W  Peneliti
penjelasan tentang prosedur pemberian persetujuan penelitian 5 TS
rumah sakit untuk mendapatkan 0 TT
persetujuan. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
penjelasan tentang prosedur proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam 5 TS
rumah sakit untuk mengundurkan penelitian 0 TT
diri dari keikutsertaan. (D,W)
W  Peneliti
 Pasien/keluarga
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji
klinis (clinical trial).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL
yang didokumentasikan dalam - -
rekam medis pasien disertai tanda 0 TT
tangan persetujuan. (R)
2. Persetujuan khusus (informed D Bukti (informed consent) penelitian 10 TL

consent) penelitian diperoleh saat 5 TS
pasien memutuskan ikut serta W  Peneliti 0 TT
dalam penelitian / uji klinis (clinical  Pasien/keluarga
trial). (D,W)
3. Keputusan persetujuan khusus D Bukti informed consent penelitian 10 TL
(informed consent) penelitian 5 TS
didokumentasikan sesuai W  Peneliti 0 TT
peraturan perundang-undangan.  Pasien/keluarga
(D,W)
4. Identitas petugas yang D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang 10 TL
memberikan penjelasan untuk memberi penjelasan informed consent penelitian 5 TS
mendapatkan persetujuan dicatat 0 TT
dalam rekam medis pasien. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian
dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
1. Ada komite atau mekanisme lain R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh 10 TL
yang ditetapkan oleh rumah sakit kegiatan penelitian di rumah sakit - -
yang melibatkan perwakilan 0 TT
masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di
rumah sakit, termasuk suatu
pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)

2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan 10 TL
mencakup penelaahan prosedur. prosedur penelitian: 5 TS
(D,W) 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara 0 TT
menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
W  Komite etik penelitian

 Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat 10 TL
mencakup prosedur untuk yang relative bagi subjek pada perencanaan dan 5 TS
menimbang risiko dan manfaat pelaksanaan penelitian 0 TT
yang relatif bagi subyek. (D,W)
4. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan 10 TL
mencakup prosedur menjaga dan keamanan informasi penelitian 5 TS
kerahasiaan dan keamanan 0 TT
informasi penelitian. (D,W) W  Komite etik penelitian
5. Kegiatan meliputi pengawasan D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 10 TL
saat pelaksanaan penelitian (D,W) 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan
namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan
organ dan jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau 10 TL
pasien dan keluarga untuk jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan, - -
memberikan donasi organ atau agama serta nilai budaya setempat yang meliputi: 0 TT
jaringan lain sesuai peraturan 1) proses mendorong keluarga untuk
perundang-undangan. (R) mendonasikan organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga proses donasi 5 TS
tentang proses donasi sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) W  DPJP/staf klinis lainnya
 Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga organisasi penyediaan organ 5 TS
tentang organisasi penyediaan 0 TT
organ sesuai regulasi. (D,W) W  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa 10 TL
terselenggaranya pengawasan pemaksaan: 5 TS
yang cukup untuk mencegah 1) Bukti form ceklis 0 TT
pasien merasa dipaksa untuk 2) Bukti pelaksanaan pengawasan
donasi sesuai regulasi. (D,W)
W

 DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
Standar HPK 8.1

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan
terjadinya jual beli organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
proses donasi organ dan jaringan - -
dan memastikan bahwa proses 0 TT
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama dan
nilai nilai budaya setempat (R)
2. Rumah sakit menetapkan proses D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan 10 TL
untuk mendapatkan persetujuan persetujuan. 5 TS
sesuai regulasi. (D,W) 0 TT
W  DPJP/staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Staf dilatih tentang isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah 10 TL
masalah terkini terkait donasi terkini terkait donasi organ dan tersedianya 5 TS
organ dan tersedianya tranplantasi 0 TT
tranplantasi (D,W)
W  Kepala Diklat
 Staf klinis
4. Rumah sakit bekerja sama dengan D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : 10 TL
rumah sakit lain dan perkumpulan Bank mata) 5 TS
di masyarakat untuk menghargai 0 TT
dan melaksanakan pilihannya W  Direktur
melakukan donasi (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menjadi acuan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
untuk pengawasan proses dalam - -
mendapatkan dan mendonasi 0 TT
organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi 10 TL
tersebut. (D,W) donasi dan transplantasi organ 5 TS
0 TT
W  Kepala Diklat
 Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan 10 TL
persoalan tentang donasi organ persoalan tentang donasi dan transplantasi 5 TS
dan ketersediaan transplan. (D,W) organ/jaringan 0 TT
W  Kepala Diklat
 Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor 10 TL
persetujuan dari donor hidup. hidup 5 TS
(D,W) 0 TT
W  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah
sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Pedoman komunikasi efektif 10 TL
pedoman komunikasi efektif yang - -
meliputi komunikasi dengan 0 TT
masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL
komunikasi efektif antara rumah menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis 5 TS
sakit dengan masyarakat. (D, W) pelayanan, waktu pelayanan, proses 0 TT
(Lihat juga TKRS.3.2) mendapatkan pelayanan)
2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll
W  Staf PKRS/Humas RS/marketing

 Masyarakat bila perlu
3. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian 10 TL
komunikasi efektif dengan pasien informasi/PKRS 5 TS
dan keluarga. (D,W) (Lihat juga 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan 0 TT
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; edukasi dalam RM pasien ( form informasi dan
PAP.2.4) edukasi )
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur,
bulletin, banner dll
W Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf

klinis/PPA
4. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM 10 TL
komunikasi efektif antar staf pasien meliputi catatan dalam form asesmen, 5 TS
klinis. (D,W) ( lihat juga AP, PAP, catatan terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early 0 TT
SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) warning system (EWS), tulbakon, serah terima
(operan)
W Staf klinis
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang
dilayani rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skor
1. Ada demografi populasi sebagai D Bukti data demografi digunakan untuk membuat 10 TL
dasar strategi komunikasi dengan strategi komunikasi dengan populasi 5 TS
komunitas dan populasi yang 0 TT
dilayani rumah sakit (D,W). W Staf PKRS/staf SIM RS
2. Demografi sekurang-kurangnya D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL
dapat menggambarkan usia, etnis, 5 TS
agama, tingkat pendidikan, W Staf PKRS/staf SIM RS 0 TT
termasuk buta huruf, bahasa yang
digunakan termasuk adanya
hambatan dalam berkomunikasi.
(D,W)
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, 10 TL

informasi tentang jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan 5 TS
waktu pelayanan serta akses dan dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web 0 TT
proses untuk mendapatkan site, Call center/SMS Center, Seminar Awam,
pelayanan. (D,W) Pameran, slide show di TV / LCD dll.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

1 111
W  Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi
 Pasien, keluarga
4. Rumah sakit menyediakan D Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan 10 TL

informasi tentang kualitas (layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk 5 TS
pelayanan.(D,W) brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar, 0 TT
slide show di TV internal/LCD dll.
W  Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf

PKRS/staf bagian informasi
 Pasien , keluarga
Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta
akses untuk mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1
1. Tersedia informasi untuk pasien D Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar 10 TL
dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan RS 5 TS
pelayanan yang disediakan oleh 0 TT
rumah sakit, dalam bentuk website O Lihat ketersediaan informasi dalam website,
atau brosur. (D,O,W) ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh
pasien dan keluarga
W  Staf PKRS/staf bagian informasi

 Pasien dan keluarga
2. Informasi untuk pasien dan D Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show TV 10 TL
keluarga juga menjelaskan akses internal yang berisi informasi akses terhadap 5 TS
terhadap pelayanan yang pelayanan 0 TT
disediakan oleh rumah sakit.
(D,O,W) O Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide
show TV internal dll di area yang mudah diperoleh
dan dilihat pasien dan keluarga
W  Staf PKRS, bagian informasi

3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai 10 TL
informasi tentang alternatif perjanjian kerjasama 5 TS
asuhan dan pelayanan di tempat 0 TT
lain apabila rumah sakit tidak W  Staf bagian admisi/staf bagian informasi/staf
dapat menyediakan asuhan dan klinis
pelayanan yang dibutuhkan  Pasien dan keluarga
pasien. (D,W)
Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah
dimengerti.
Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Sesuai dengan demografi D Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam 10 TL
komunitas dan populasi, bentuk 5 TS
komunikasi dan edukasi pasien dan tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, 0 TT
keluarga menggunakan format yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
yang praktis dan mudah dipahami. demografi populasi
(D,W)
W Staf PKRS
2. Materi komunikasi dan edukasi D Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan 10 TL
pasien dan keluarga diberikan atau bahasa lainnya 5 TS
dalam bahasa yang dimengerti. 0 TT
(D,O) O Materi edukasi
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah 10 TL
penerjemah sesuai kebutuhan, bila RS dan penterjemah dari luar RS 5 TS
di RS tidak ada petugas 0 TT

penterjemah maka diperlukan W Petugas penterjemah/staf klinis
adanya kerja sama dengan pihak
terkait. (D,W)
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang “urgent”.
Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan informasi yang R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE 1 10 TL
harus disampaikan secara akurat EP 1) berisi juga tentang informasi yang akurat dan 5 -
dan tepat waktu ke seluruh rumah tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi 0 TT
sakit. (R) terkait code blue, code red dan code black.
2. Ada bukti proses penyampaian D 1) Bukti surat edaran 10 TL
informasi yang akurat dan tepat Direktur/pengumuman/majalah dinding/media 5 TS
waktu di seluruh rumah sakit sosial/intranet/ paging system dll 0 TT
termasuk yang “urgent” antara lain 2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue,
code blue dan code red. (D,W,S) code red dan code black
Staf RS
W
Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan
S code black
Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift
atau antar shift.
1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga 10 TL
berkomunikasi (R) MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar 5 TS
staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift 0 TT
yang meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
2. Informasi kondisi pasien antar staf D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM 10 TL
klinis termasuk PPA berdasarkan pasien termasuk CPPT 5 TS
pada proses yang sedang berjalan 0 TT
atau pada saat penting tertentu O RM pasien termasuk form CPPT
dalam proses asuhan ditulis dalam
rekam medis. (D,O)
3. Setiap pasien setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10 TL
dibuat ringkasan pulang. (D,W) 5 TS
(lihat juga MIRM.15) W Staf klinis 0 TT
4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan 10 TL
diagnosis kompleks dibuat profil (Profil RMRJ) 5 TS
ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) 0 TT
(lihat juga ARK.4.3) O Lihat RM pasien rawat jalan
W Staf klinis
5. Informasi yang dikomunikasikan D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan 10 TL

termasuk ringkasan asuhan dan rujukan 5 TS
pelayanan yang telah diberikan 0 TT
pada proses transfer dan rujukan. O Lihat form transfer dan rujukan
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
6. Terdapat bukti dokumentasi pada D Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan 10 TL
proses serah terima (hand over). dalam sif atau antar sif 5 TS
(D,W) (lihat juga SKP.2.2) 0 TT
W Staf klinis

1 113
Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
1. Ada penetapan organisasi promosi R 1) Unit/panitia/tim PKRS 10 TL
kesehatan rumah sakit yang 2) Pedoman kerja 5 TS
mengkoordinasikan memberikan 3) Program 0 TT
edukasi kepada. (R)
2. Ada bukti organisasi promosi D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS 10 TL

kesehatan rumah sakit telah 2) Bukti laporan Tim PKRS 5 TS
berfungsi sesuai peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W  Pimpinan PKRS
 Staf PKRS
3. Edukasi dilaksanakan sesuai D Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 TL
kebutuhan pasien dan keluarga di 5 TS
seluruh rumah sakit (D,O,W) O Lihat proses pemberian edukasi 0 TT
W  Pimpinan PKRS
 Staf PKRS
 PPA
Standar MKE 7
PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.
1. Profesional pemberi asuhan sudah D Bukti pekasanaan pelatihan 10 TL
terampil melakukan komunikasi 5 TS
efektif (D,W) W PPA 0 TT
2. Profesional Pemberi Asuhan W  PPA 10 TL
memiliki pengetahuan yang cukup  Pasien 5 TS
tentang materi yang diberikan (W) 0 TT
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar
dan kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam rekam medis.
Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga meliputi :
a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c) hambatan emosional dan motivasi
d) keterbatasan fisik dan kognitif
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi
1. Dilakukan asesmen kemampuan D Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan 10 TL
dan kemauan belajar pasien dan kemauan belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien 5 TS
keluarga yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan e) di maksud dan tujuan Lihat RM pasien
dan dicatat di rekam medis.(D,O) O
2. Dilakukan asesmen kebutuhan D Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi 10 TL
edukasi untuk pasien dan dicatat yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan 5 TS
di rekam medis (D,O). keperawatan, serta kebutuhan asuhan 0 TT
berkesinambungan setelah pulang
O Lihat RM pasien
3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10 TL
membuat perencanaan kebutuhan 5 TS
edukasi (D,O) O Lihat RM pasien 0 TT
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
1. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL

tentang hasil asesmen, diagnosis asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form 5 TS
dan rencana asuhan yang akan pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) 0 TT
diberikan. (D,O) (Lihat juga dalam RM pasien
HPK.2.1)
O Lihat RM pasien
2. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
tentang hasil asuhan dan asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan 5 TS
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan (form pemberian edukasi 5 TT
dan pengobatan yang tidak yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien
diharapkan. (D,W) (Lihat juga
PAP.2.4 dan HPK 2.1) W DPJP
3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh 10 TL
di rumah. (D,W) DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di 5 TS
rumah 0 TT
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi
DPJP dan PPJA) dalam RM pasien
W  DPJP
 PPJA
 MPP
4. Bila dilakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi materi edukasi 10 TL
memerlukan persetujuan tindakan tentang risiko dan komplikasi 5 TS
kedokteran (informed consent), 0 TT
pasien dan keluarga belajar W  DPJP
tentang risiko dan komplikasi yang  Pasien/keluarga
dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan. (D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan 10 TL
edukasi tentang hak dan tanggung tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam 5 TS
jawab mereka untuk berpartisipasi proses asuhan 0 TT
pada proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.2.2) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat
yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi
1. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang: 10 TL
dan keluarga terkait dengan 1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi aman 0 TT
penggunaan obat-obatan secara 2) potensi efek samping obat
efektif dan aman, potensi efek 3) potensi interaksi obat antar obat konvensional,
samping obat, potensi interaksi obat bebas, serta suplemen atau makanan
obat antar obat konvensional , (regulasi lihat MKE 1 EP 1)
obat bebas, suplemen atau
makanan (D,W) W  Apoteker
 Pasien/keluarga
2. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang keamanan dan 10 TL
dan keluarga terkait dengan efektivitas penggunaan peralatan medis 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi 0 TT
keamanan dan efektivitas W  DPJP/PPA lainnya
penggunaan peralatan medis  Pasien/keluarga
(D,W)
3. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang 10 TL
dan keluarga terkait dengan memadai. 5 TS
diet dan nutrisi yang memadai W  DPJP/Dietisien/PPA lainnya
(D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)  Pasien/keluarga

1 115
4. Pemberian edukasi kepada pasien D Buktti materi edukasi tentang nyeri dan 10 TL
dan keluarga terkait dengan manajemen nyeri 5 TS
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga W  DPJP
HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)  PPJA
 staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 10 TL
dan keluarga terkait dengan 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi W  DPJP/fisioterapis 0 TT
teknik rehabilitasi (D,W)  Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan 10 TL
dan keluarga terkait dengan 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi W  PPJA/PPA lainnya/PPI 0 TT
cara cuci tangan yang aman  Pasien/keluarga
(D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9
EP 6) S Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi
yang memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
1. PPA harus menyediakan waktu W  PPA 10 TL
yang adekuat dalam memberikan  Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan 5 TS
edukasi (W) pasien dan keluarga 0 TT
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai 10 TL
kepada pasien dan keluarga dan pilihan pasien dan keluarga 5 TS
diberikan secara kolaboratif oleh 0 TT
PPA terkait. (D,W) W PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, W  Pemberi edukasi 10 TL
staf harus mendorong pasien dan  Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan 5 TS
keluarga untuk bertanya dan pasien dan keluarga 0 TT
memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S) S Staf pemberi edukasi
4. Ada bukti dilakukan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
untuk memastikan pasien dan 5 TS
keluarga dapat memahami materi W  Staf pemberi edukasi 0 TT
edukasi yang diberikan (D,W)  Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga
5. Informasi verbal diperkuat dengan D Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan 10 TL
materi tertulis. (D) pasien dan keluarga 5 TS
0 TT
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan
berkelanjutan.
1. Rumah sakit mengidentifikasi D Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di 10 TL
sumber–sumber yang ada di domisili pasien 5 -
komunitas untuk mendukung 0 TT
promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan
(D)
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian 10 TL
mendapatkan edukasi dan edukasi lanjutan 5 TS
pelatihan yang diperlukan untuk 0 TT
menunjang asuhan pasien W  PPA
berkelanjutan, agar mencapai  MPP
hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W)

(lihat juga ARK 4.1)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut D Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien 10 TL
diberikan kepada pasien yang yang rencana pemulangannya kompleks 5 TS
rencana pemulangannya 0 TT
kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) W  Pemberi edukasi
 Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga
 MPP
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang sesuai dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
perencanaan strategis, dengan rencana strategis dan RBA / RKA - -
perencanaan tahunan dan 0 TT
perencanaan kebutuhan staf. W  Pimpinan RS
(D,W)  Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL
staf berdasarkan kebutuhan dari kebutuhan unit kerja 5 TS
masing-masing unit kerja 0 TT
khususnya unit kerja pelayanan. W  Direktur
(D,W)  Kepala SDM
 Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakit tentang 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar - -
pola ketenagaan dan kebutuhan penetapan kebutuhan staf di setiap unit 0 TT
jumlah staf sesuai yang dijadikan 2) penempatan dan penempatan kembali staf
dasar untuk menyusun evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
perencanaan staf, Panduan ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL
secara kolaborasi dengan 5 TS
perencanaan staf yang meliputi W  Direktur 0 TT
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)  Kepala bidang/divisi
(lihat juga AP 6.2)  Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
kembali staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0 TT
W  Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W  Kepala SDM 0 0
 Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL

1 193
perencanaan staf bila dibutuhkan 1 tahun sekali 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali. 0 TT
(D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
staf rumah sakit dengan - -
mempertimbangkan misi rumah 0 TT
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien.
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) - -
W  Kepala unit 0 TT
 Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana pengembangan - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA 0 TT
W  Direktur
 Kepala SDM
 Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan
dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan tanggung jawab dan wewenang - -
pengetahuan disertai penetapan 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
persyaratan pendidikan 5 TS
keterampilan dan pengetahuan. W  Kepala SDM 0 TT
(D,W)  Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
wewenang termasuk staf klinis yang 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, 0 TT
melaksanakan tugas manajemen tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
dan yang tidak diijinkan melakukan berupa SPK dan RKK
praktik mandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.
W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan
kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.

1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali dari satu unit staf dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan karena 1) Kompetensi 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
pasien atau kekurangan staf, 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
termasuk mempertimbangkan nilai-
nilai, kepercayaan dan agama staf.
(R)
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan 0 TT
penempatan kembali. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali berdasarkan berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan nilai-nilai pribadi. 0 TT
dan agama. (D,W)
W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi 10 TL
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS dan efisien oleh RS - -
3.3). (R) 0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf 10 TL
sesuai regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 TS
0 TT
 Kepala SDM
W  Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen 10 TL
seragam (D,W) seragam 5 TS
0 TT
W  Kepala SDM
 Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan 10 TL
seragam sesuai regulasi. (lihat juga seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf klinis
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W  Direktur
 Komite Medik/Komite Keperawatan
 Kepala SDM
 Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL

1 195
digunakan untuk evaluasi kinerja di unit layanan. 5 TS
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali W  Kepala SDM 0 TT
sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11)  Komite Medik/Komite Keperawatan
(D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat 10 TL
dievaluasi pada saat mulai bekerja, mulai bekerja 5 TS
sesuai dengan tanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) W  Direktur
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia di unit layanan. 5 TS
0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun W  Kepala SDM 0 TT
sekali sesuai regulasi. (lihat juga  Komite Medik / Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi 5 TS
dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
W Kepala SDM
2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, 10 TL
tugas anggota staf. (D,W) tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
rekrutmen staf. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT

4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL
pekerjaan staf (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf kinerja staf RS 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan 10 TL
sertifikat pelatihan didalam staf RS 5 TS
maupun diluar RS. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
diperbaharui. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
orientasi umum dan khusus bagi - -
staf klinis dan non klinis baru. (R) 0 TT
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
baru diberikan orientasi umum 1) Orientasi umum: 5 TS
dan khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 0 TT
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
didik mendapat pelatihan tentang magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
orientasi umum dan khusus. (D,W) 1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas

1 197
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber data a) s/d f) - -
data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dilaksanakan sesuai program. sesuai program 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dan pelatihan berkelanjutan di berkelanjutan 5 TS
dalam dan di luar rumah sakit yang 0 TT
relevan untuk meningkatkan W  Kepala SDM
kemampuannya. (D,W)  Kepala Diklat
 Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk untuk diklat RS 5 TS
semua staf dalam berpartisipasi 0 TT
mengikuti pendidikan dan W  Kepala SDM
pelatihan yang diperlukan. (D,W)  Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
jantung paru tingkat dasar pada 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL
diberi latihan bantuan hidup lanjut 5 TS
lanjut. (D,W) 0 TT
W  Tim kode biru
 Kepala Diklat
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL
pelatihan dan dapat bantuan hidup lanjut 5 TS
memperagakan. (D,W,S) 0 TT
W  Kepala diklat
 Tim Kode Biru
 Staf RS
S Peragaan resusitasi jantung paru

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar 10 TL
sesuai program atau minimal dua setiap dua tahun 5 TS
tahun sekali. (D,W) 0 TT
W  Kepala bidang SDM
 Staf pelaksana
 Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang kesehatan R Regulasi tentang: 10 TL
dan keselamatan staf dan 1) kesehatan dan keselamatan staf 5 -
penanganan kekerasan di tempat 2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT
kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL
penyakit-penyakit infeksi, rumah vaksinasi. 5 TS
sakit mengidentifikasi risiko staf 0 TT
terpapar atau tertular dan W  Kepala SDM
melaksanakan pemeriksaan  Staf unit terkait
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap 10 TL
evaluasi, memberikan konseling staf yang terpapar penyakit infeksi. 5 TS
dan tindak lanjut kepada staf yang 0 TT
terpapar penyakit infeksi serta W  PPI
dikoordinasikan dengan program  Staf terpapar
pencegahan dan pengendalian  Kepala unit terkait
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi 10 TL
yang berpotensi terjadinya terjadinya kekerasan di tempat kerja 5 TS
kekerasan di tempat kerja dan 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut 0 TT
melaksanakan upaya-upaya
terukur untuk mengurangi risiko O Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
tersebut. (D,O,W)
W Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan 10 TL
evaluasi, memberikan konseling ditempat kerja 5 TS
dan melaksanakan tindak lanjut 0 TT
terhadap staf yang cedera akibat W  Kepala SDM
kekerasan di tempat kerja. (D,W)  Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan mengalami kekerasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf terkait
 Tim K3RS
 IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam - -
staf medis diatur dalam peraturan medical staf bylaws 0 TT
internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai W  Staf Medis 0 TT
regulasi rumah sakit (lihat juga  Staf SDM
TKRS.6 EP 4) (D,W)
3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
pemberian kewenangan klinis oleh 5 TS
rumah sakit untuk pelayanan W  Komite Medis 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata  Staf Medis
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
1 199
untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti verifikasi 10 TL
verifikasi dari sumber utama 5 TS
terhadap kredensial terkait W  Kepala SDM 0 TT
pendidikan, izin/sertifikat dan  Komite Medis
kredensial lain sesuai dengan  Staf medis
peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan 10 TL
kredensial tambahan dari sumber 5 TS
yang mengeluarkan kredensial bila W  Komite Medis 0 TT
staf medis meminta kewenangan  Staf Medis
klinis canggih atau subspesialisasi.  Kepala SDM
(D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai 10 TL
berdasarkan kebijakan rumah sakit kebutuhan RS 5 TS
dan konsisten dengan populasi 0 TT
pasien rumah sakit, misi, dan W  Direktur
pelayanan yang diberikan untuk  Komite medis
memenuhi kebutuhan pasien.  Kepala SDM
(D,W)
2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses 10 TL
sampai setidaknya izin/surat tanda verifikasi selesai 5 TS
registrasi sudah diverifikasi dari 0 TT
sumber primer, dan anggota staf W  Komite medis
medis kemudian melakukan  Staf medis
pelayanan perawatan pasien di  Kepala SDM
bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)
3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang 10 TL
mendapatkan kewenangan belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
mandiri, dilakukan metode 1) metode supervisi 0 TT
supervisi, frekuensi supervisi, dan 2) frekuensi
supervisor yang ditunjuk 3) nama supervisor
didokumentasikan di arsip 4) dokumentasinya
kredensial individu tersebut. (D,W) 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
W  Komite Medis
 Staf medis
 Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan

wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL
klinis setelah mendapat berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam - -
rekomendasi dari Komite Medis bentuk SPK dan RKK 0 TT
termasuk kewenangan tambahan.
(R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL
klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite 0 TT
Medis. (D,W) W  Komite medis
 Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk 10 TL
kewenangan tambahan setelah memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber dari sumber primer. 0 TT
yang mengeluarkan kredensial.
(D,W) W  Komite medis
 Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf pelayanan. 5 TS
medis dalam bentuk tercetak atau 0 TT
elektronik (softcopy) atau media W  Komite medis
lain tersedia di semua unit  Staf medis
pelayanan (contoh,kamar operasi,
unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan 10 TL
memberikan pelayanan spesifik staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan 5 TS
yang ditentukan oleh rumah sakit. RKK 0 TT
(D,W)
W Kepala dan staf unit pelayanan
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi 10 TL
kinerja untuk evaluasi mutu mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan - -
praktik profesional berkelanjutan, disiplin staf medis 0 TT
etik dan disiplin staf medis (lihat
juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
mutu praktik profesional praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin 5 TS
berkelanjutan, etik dan disiplin staf staf medis meliputi: 0 TT
medis untuk peningkatan mutu 1) perilaku
pelayanan dan keselamatan 2) pengembangan profesional
pasien. (D,W) 3) kinerja klinis
W  Direktur
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan 10 TL
klinis dari staf klinis direview staf medis 5 TS
secara obyektif dan berdasar bukti, 0 TT

1 201
jika ada, dilakukan benchmarking W  Direktur
dengan pihak eksternal rumah  Kepala bidang/divisi
sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)  Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10 TL
proses monitoring dikaji sekurang- 5 TS
kurangnya setiap 12 bulan oleh W Sub komite kredensial 0 TT
kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik 10 TL
terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila 5 TS
staf klinis, ada proses untuk tindak ada temuan) 0 TT
lanjut terhadap temuan dan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus
tindakan tersebut didokumentasi disimpan dalam file kredensial
dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis  Komite Medis
W
memberikan pelayanan. (D,W)  Staf Medis
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan
klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota staf medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL
anggota staf medis selalu 5 TS
diperbaharui secara W  Komite Medis 0 TT
periodik.(D,W)  Staf Medis
3. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 TL
tambahan didasarkan pada kewenangan tambahan 5 TS
kredensial yang telah diverifikasi 0 TT
dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
proses yang efektif untuk - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 5 TS
dan pengalaman. (D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
 Staf Keperawatan
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
 Staf SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
kewenangan klinis perawat keperawatan - -
berdasarkan pendidikan, registrasi, 0 TT
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan staf keperawatan 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W  Komite Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
dipelihara dari setiap staf 5 TS
keperawatan.(D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya 10 TL
staf keperawatan berpatisipasi di peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS
dalam program peningkatan mutu PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT
rumah sakit. (D,W)
W  Tim Mutu
2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL
dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu - -
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT
remunerasi, dll
W  Direktur
 Tim Mutu
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
staf keperawatan kredensial staf keperawatan 5 TS
didokumentasikan dalam kredesial 0 TT
perawat atau dokumen lainnya. W  Komite Keperawatan
(D,W)  Staf terkait
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL

1 203
proses yang efektif untuk klinis lainnya - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan klinis lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W  Kepala SDM 0 TT
Staf terkait
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya10 TL
dipelihara dari setiap anggota 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA)  Kepala SDM 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya. W  Staf terkait
(D,W)
Standar KKS 17
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA 10 TL
kewenangan klinis profesional lainnya dan staf klinis lainnya - -
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT
staf klinis lainnya berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
dipelihara dari setiap profesional lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT
staf klinis lainnya (D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 18
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf 10 TL
profesional pemberi asuhan klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu - -
(PPA) lainnya dan staf klinis 0 TT
lainnya berpatisipasi di dalam W  Tim Mutu
program peningkatan mutu  Staf terkait
rumah sakit. (D,W)
2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya 5 TS
staf klinis lainnya dikaji bila ada peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, 0 TT
temuan dalam aktivitas tambahan poin pada remunerasi, dll
peningkatan mutu. (D,W)
W  Direktur

 Tim Mutu
 Staf terkait
3. Seluruh data proses review D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
kinerja professional pemberi kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
asuhan (PPA) lainnya dan staf 0 TT
klinis lainnya didokumentasikan W  Kepala SDM
dalam kredensial professional  Staf terkait
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen
lainnya (D,W)
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT
(IPKP)
Standar IPKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian
kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 1 Telusur Skor
1. Ada surat keputusan penetapan D Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari 10 TL
rumah sakit pendidikan yang masih Kemenkes RI - -
berlaku. (D) 0 TT
2. Ada kerjasama antara rumah sakit D 1) Bukti daftar Institusi pendidikan yang 10 TL
dengan institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS 5 TS
sudah terakreditasi. (D) 2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS 0 TT
dengan institusi pendidikan
3) Bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan pada ad. 2)
3. Jumlah penerimaan peserta didik D 1) Bukti analisis kemampuan rumah sakit 10 TL
sesuai dengan kapasitas rumah sakit dalam menerima jumlah peserta didik 5 TS
harus dicantumkan dalam perjanjian 2) Bukti perjanjian kerjasama yang 0 TT
kerjasama. (D) mencantumkan pengaturan jumlah, jenis
dan jenjang peserta didik yang dapat
diterima
3) Bukti daftar peserta didik per periode per
bagian
Standar IPKP 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
Dokumen kelengkapan peserta pendidikan di RS :
a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi
Elemen Penilaian IPKP 2 TELUSUR SKOR
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan dan 10 TL
dan pengawasan pelaksananaan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis - -
pendidikan klinis yang telah untuk semua peserta pendidikan klinis 0 TT
disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada daftar lengkap memuat nama D Bukti daftar nama peserta pendidikan klinis 10 TL
semua peserta pendidikan klinis terkini 5 TS
yang saat ini ada di rumah sakit. (D) 0 TT
3. Untuk setiap peserta pendidikan D Bukti kelengkapan dokumen peserta 10 TL

klinis terdapat dokumentasi yang pendidikan klinis terdiri dari: 5 TS
berisi paling sedikit meliputi a) 1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan meliputi a) sampai dengan e)
tujuan. (D) 2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan
PPDSS cukup dokumentasi a) dan e) saja
Standar IPKP 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1
1. Ada perhitungan rasio peserta D Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan 10 TL
pendidikan dengan staf yang klinis untuk semua jenis pendidikan 5 TS
memberikan pendidikan klinis untuk 0 TT

1 227
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan klinis yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan D 1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah 10 TL
peserta didik yang diterima di peserta didik yang diterima di RS per 5 TS
rumah sakit per periode untuk periode, berdasarkan perhitungan jumlah 0 TT
proses pendidikan disesuaikan pasien RS dan jumlah kasus yang memadai
dengan jumlah pasien untuk 2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain,
menjamin mutu dan keselamatan bila jumlah pasien RS tidak memadai
pasien. (D,W)
W  Direktur/kepala bidang/divisi
 Komkordik
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
1. Ada penetapan staf klinis yang D Bukti tentang penetapan: 10 TL
memberikan pendidikan klinis dan 1) staf klinis yang memberikan pendidikan 5 TS
penetapan penugasan klinis serta klinis dari RS 0 TT
rincian kewenangan klinis dari 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan
rumah sakit. (D) 3) rincian kewenangan klinis dari rumah sakit
2. Ada daftar staf klinis yang D Bukti daftar staf klinis yang memberikan 10 TL
memberikan pendidikan klinis pendidikan, dilengkapi dengan status 5 TS
secara lengkap (akademik dan kepegawaiannya 0 TT
profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di RS. W  Kepala Diklat/Komkordik
(D,W)  Staf klinis yang memberikan pendidikan
klinis
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, D Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan 10 TL
dan juga wewenang untuk setiap wewenang untuk seluruh staf pendidik klinis 5 TS
staf yang memberikan pendidikan 0 TT
klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan W  Kepala Diklat/Komkordik
KKS 16) (D,W)  Staf klinis yang memberikan pendidikan
klinis
4. Ada bukti staf klinis yang D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL
memberikan pendidikan klinis telah berkelanjutan staf klinis yang memberikan 5 TS
mengikuti pendidikan keprofesian pendidikan klinis 0 TT
berkelanjutan. (D)
Standar IPKP 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf
klinis di rumah sakit.
1. Ada tingkat supervisi yang R Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi 10 TL
diperlukan oleh setiap peserta untuk semua tingkat dan jenis peserta 5 TS
pendidikan klinis di rumah sakit pendidikan klinis 0 TT
untuk setiap jenjang pendidikan.
(R,D) D Bukti pelaksanaan supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
2. Setiap peserta pendidikan klinis D Bukti pemberian informasi tentang tingkat, 10 TL
mengetahui tingkat, frekuensi, dan frekuensi, dan dokumentasi untuk 5 TS
dokumentasi untuk supervisinya. supervisinya 0 TT
(D,W)
W Peserta pendidikan klinis
3. Ada format spesifik untuk D Bukti log book terisi lengkap untuk setiap 10 TL
mendokumentasikan supervisi yang peserta didik 5 TS
sesuai dengan kebijakan rumah 0 TT

sakit, sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
4. Ada batasan kewenangan peserta D Bukti penetapan batasan kewenangan peserta 10 TL
pendidikan yang mempunyai akses pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis 5 TS
dalam mengisi rekam medis. (D) sesuai dengan MIRM 13.2 0 TT
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang
diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup
a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS 11;
dan TKRS 11.2);
b) program pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5);
c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 1);
d) sasaran keselamatan pasien.
1. Ada program orientasi peserta R Program tentang orientasi peserta pendidikan 10 TL
pendidikan staf klinis dengan materi klinis 5 TS
orientasi yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat D 1) Bukti pelaksanaan orientasi peserta 10 TL
program orientasi peserta pendidikan klinis 5 TS
pendidikan klinis. (D,W) 2) Bukti sertifikat orientasi 0 TT

3. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti keterlibatan peserta didik dalam 10 TL
dokumentasi peserta didik yang program peningkatan mutu dan keselamatan 5 TS
diikutsertakan dalam semua pasien di rumah sakit, misalnya dalam 0 TT
program peningkatan mutu dan pengumpulan data, analisis dan intepretasi
keselamatan pasien di rumah sakit. dari indikator mutu dan keselamatan pasien.
(D,W)
4. Ada pemantauan dan evaluasi D Bukti tentang data pengukuran mutu terkait 10 TL
bahwa pelaksanaan pendidikan pelaksanaan asuhan oleh peserta didik 5 TS
klinis tidak menurunkan mutu dan mencakup: 0 TT
keselamatan pasien yang 1) angka kepatuhan penggunaan APD
dilaksanakan sekurang-kurangnya 2) angka kepatuhan cuci tangan
sekali setahun yang terintegrasi 3) angka kepatuhan penerapan sasaran
dengan program mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 4) laporan insiden keselamatan pasien
dan TKRS 5). (D)
5. Ada survei mengenai kepuasan D Bukti hasil survei dan analisis terhadap 10 TL
pasien terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien dikaitkan dengan 5 TS
sakit atas dilaksanakannya kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS 0 TT
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,W) W  Pasien/keluarga
 Peserta pendidikan klinis

Daftar Telusur Instrumen Lengkap (SNARS)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Telusur Instrumen Lengkap (SNARS)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

S Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 37

W  Staf rekam medis

W  Staf rekam medis

38 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

S Peragaan proses untuk mendorong pasien

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 39

40 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

S Peragaan cara perkenalan diri

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 41

42 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 43

44 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 45

46 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 47

2. Persetujuan khusus (informed D Bukti (informed consent) penelitian 10 TL

48 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

W  Komite etik penelitian

W  Komite etik penelitian

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 49

Standar HPK 8.1

W  Staf PKRS/Humas RS/marketing

W Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf

3. Rumah sakit menyediakan D Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

4. Rumah sakit menyediakan D Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan 10 TL

W  Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf

W  Staf PKRS/staf bagian informasi

W  Staf PKRS, bagian informasi

112 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

5. Informasi yang dikomunikasikan D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

2. Ada bukti organisasi promosi D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS 10 TL

114 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

116 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

194 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

196 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

S Peragaan resusitasi jantung paru

198 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

200 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

202 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

204 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

3. Untuk setiap peserta pendidikan D Bukti kelengkapan dokumen peserta 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

228 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

W Peserta pendidikan klinis

Anda mungkin juga menyukai