HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.
Elemen Penilaian HPK 1
1. Ada regulasi tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak dan
kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak
serta kewajiban pasien dan
keluarga sebagaimana ditetapkan
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
4. Semua staf memperoleh edukasi
dan memahami tentang hak serta
kewajiban pasien dan keluarga,
juga dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien.
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta merespon
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Elemen Penilaian HPK 1.1
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien teridentifikasi
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
2. Staf memberikan asuhan dengan
cara menghormati agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2).
(D,W)
3. Rumah sakit menanggapi
permintaan rutin, termasuk
permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,S)
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan
privasinya.
Elemen Penilaian HPK 1.2
Telusur
R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Staf RS
D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
W kewajiban pasien
 Kepala diklat
 Staf RS
Telusur
D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
W keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
 Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati
W agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan
W 2) Bukti permintaan pelayanan rohani
S
3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan
rohani
Telusur
 1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan
rahasia pasien dan menghormati kebutuhan
privasi pasien. (R)
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala
informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga
sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya untuk
pelepasan informasi yang tidak tercakup
dalam peraturan perundang-undangan. (D,W)
4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan
informasi kesehatan pasien. (D,W).
5. Staf mengidentifikasi harapan dan
kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pengobatan. (D,O,W)
6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk
privasi dihormati saat wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan
transfer pasien. (O,W)
Standar HPK 1.3
Rumah
Elemen sakit menetapkan
Penilaian HPK 1.3ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
1. Ada regulasi tentang penyimpanan barang
milik pasien yang dititipkan dan barang milik
pasien dimana pasiennya tidak dapat
menjaga harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut aman dan
menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas
barang
milik pasien tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi tentang
tanggung jawab rumah sakit dalam menjaga
barang milik pasien. (D,W)
Standar HPK 1.4
Pasien
Elemenyang rentan
Penilaian terhadap
HPK 1.4 kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisikoTelusur
R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan menghormati
kebutuhan privasi pasien
D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi
W kesehatan pasien
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi
W kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS,
perusahaan, Dinas Kesehatan
 Staf rekam medis
 Pasien/keluarga
D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien
W 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam
medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien
 Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi
W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi
W pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan
kelengkapan transfer pasien, dsb
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Telusur
R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien
D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS
W dalam menjaga barang milik pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
 Staf klinis
 Staf terkait
 Pasien / keluarga
diidentifikasi dan dilindungi.
 1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi pasien
melakukan identifikasi populasi pasien yang yang rentan terhadap risiko kekerasan
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan
(lihat juga pp.3.1 s/d
3.9)

2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan
rawan terjadinya tindak kekerasan di rumah
sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah
W terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, CCTV
yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan memakai
identitas, dsb.
Staf terkait

3. Staf rumah sakit memahami peran mereka D O Bukti pelaksanaan proses perlindungan
dalam tanggung jawabnya dalam W Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W)  Staf terkait
 Pasien / keluarga
Standar HPK 2
Rumah
Elemen sakit menetapkan
Penilaian HPK 2 regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan
Telusur
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga
mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan
dalam proses asuhan dan memberi
kesempatan pasien untuk melaksanakan
second opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya (lihat juga
PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5). (R)

2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan
regulasi dan perannya dalam mendukung hak
pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam
proses pelayanannya. (D,W,S)
D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak pasien dan
W keluarga termasuk pelaksanaan second opinion
S  Diklat
 Staf klinis
Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi dalam
pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion

Standar HPK 2.1

Pasien
Maksuddiberitahu tentang
dan Tujuan semua
HPK 2.1 aspek
: Lihat asuhan
SNARS 1 medis dan tindakan.
Elemen Penilaian HPK 2.1 Telusur
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk R Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek asuhan dan
mendapatkan informasi tentang kondisi, tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan
termasuk kemungkinan hasil yang tidak
terduga. (R)

2. Pasien diberi informasi tentang kondisi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis
medis mereka dan diagnosis pasti. (D,W) W dan diagnosis pasti
( lihat juga MKE.9 EP 1)  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
 3. Pasien diberi informasi tentang rencana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan
asuhan dan tindakan yang akan dilakukan W dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
dan berpartisipasi dalam pengambilan  DPJP
keputusan. (D,W)  PPJA
 Pasien/keluarga

4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan
tindakan” (informed consent) diperlukan dan W persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB
bagaimana proses memberikan persetujuan. 7.1
(D,W)  DPJP
 Pasien/keluarga

5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan
hasil yang diharapkan dari proses asuhan W proses asuhan/pengobatan.
dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan  DPJP
PAP.2.4). (D,W)  Pasien/keluarga

6. Pasien dijelaskan dan memahami bila D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang
terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga W tidak terduga.
(lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W)  DPJP
 Pasien/keluarga

7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W  DPJP

memahami tentang haknya dalam  PPJA
berpartisipasi membuat keputusan terkait  Staf klinis
asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan  Pasien/keluarga
MKE.9 EP 5). (W)

Standar HPK 2.2

Pasien
Maksuddan
dankeluarga menerima
tujuan HPK informasi
2.2 : Lihat SNARS tentang
1 penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat
Anggota staf menjelaskan
Elemen Penilaian HPK 2.2setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada Telusur
pasien dan keluarga. Informasi yang diberikan

1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan R Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan
proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS
kompetensi dan kewenangan dari 12, KKS 14 dan KKS 17
PPA. (R)

2. Pasien diberi informasi tentang elemen a) D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) sampai j)
sampai j) yang relevan dengan kondisi dan W yang relevan dengan kondisi pasien dan rencana tindakan
rencana tindakan (D,W)  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus W  DPJP

memperkenalkan diri saat pertama kali S  PPJA
bertemu pasien. (W,S)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
Peragaan cara perkenalan diri
Standar HPK 2.3
Rumah
Maksudsakit memberitahu
dan Tujuan pasien
HPK 2.3 dan
: Lihat keluarganya
SNARS 1 tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan

Elemen Penilaian HPK 2.3 Telusur

 1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
(D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP
D  Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan
W pengobatan
 Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang
atas permintaan sendiri)
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari keputusan
keluarganya tentang konsekuensi dari W mereka
keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4,  DPJP/PPA lainnya
EP 2).  Staf klinis
 Pasien / keluarga

3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab mereka
keluarganya tentang tanggung jawab mereka W berkaitan dengan keputusan tersebut
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif pelayanan
keluarganya tentang tersedianya alternatif W dan pengobatan
pelayanan dan pengobatan. (D,W)  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

Standar HPK 2.4

Rumah
Maksud sakit menghormati
dan Tujuan HPK 2.4keinginan dan 1pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan
: Lihat SNARS
Rumah sakit diminta
d) memandu PPA membuat pedoman
melalui isu hukumyang
dan berisi:
etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup dasar
e) rumah sakit mengembangkan
Elemen Penilaian HPK 2.4 kebijakan dan prosedur melalui suatu proses Telusur
yang melibatkan banyak profesi dari berbagai sudut

1. Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien R Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
menolak pelayanan resusitasi, menunda atau menunda atau melepas bantuan hidup dasar
melepas bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan, norma
agama dan budaya
masyarakat. (R)

2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
tersebut. (D,W) W menunda atau melepas bantuan hidup dasar
 DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

Standar HPK 2.5

Rumah
Maksudsakit mendukung
dan Tujuan HPK hak
2.5 :pasien terhadap
Lihat SNARS 1 asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
Elemen Penilaian HPK 2.5 Telusur
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai
manajemen nyeri. (R) dengan PAP 6 EP 1

2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen dan
mendukung hak pasien dengan melakukan W manajemen nyeri
asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai.  DPJP/PPJA/PPA lainnya
(lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)  Staf klinis keperawatan
 Pasien
 3. Staf rumah sakit memahami pengaruh
pribadi, budaya, sosial dan spiritual tentang
hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri,
serta asesmen dan manajemen nyeri secara
akurat. (D,W)
Standar HPK 2.6
Rumah
Maksudsakit mendukung
dan Tujuan HPK hak
2.6 :pasien untuk mendapatkan
lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.6
1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien
pada akhir kehidupan (R)
2. Rumah sakit mengakui dan
mengidentifikasi pasien yang menghadapi
kematian dengan kebutuhan yang unik.
(D,W)
3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien
yang sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan
dan di dokumentasikan. (D,W)
(lihat juga MIRM.13 EP 2)
Standar HPK 3
Rumah
Maksudsakit memberikan
dan Tujuan HPK 3penjelasan kepada
: Lihat SNARS 1 pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi dan
Elemen Penilaian HPK 3
1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan,
konflik atau
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses
menyampaikan keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat. (D,W)
3. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
serta didokumentasikan. (D,W)
4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta
dalam proses penyelesaian. (D,W)
Standar HPK 4
Semua
Maksudpasien diberiHPK
dan tujuan tahu4tentang hak dan1kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
: Lihat SNARS
Elemen Penilaian HPK 4
D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri oleh pasien
W beserta asesmen dan manajemen nyeri
 PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Pasien
pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir
Telusur
R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan
sesuai dengan PAP 7 EP 1
D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien yang
W menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
 DPJP/PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan menghormati
W hak pasien yang sedang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik
 PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
Telusur
R Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga
D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan
W keluhan (leaflet, kotak pengaduan dll)
 Staf klinis
 Customer service
 Pasien / keluarga
D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan
W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Customer service
 Staf terkait
D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam
W proses penyelesaian
 Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Customer service
 Staf terkait
Telusur
 1. Ada regulasi bahwa setiap pasien dan R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai
keluarga mendapatkan informasi tentang hak hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai HPK 1
dan EP 1
kewajiban pasien. (R)

2. Ada bukti bahwa informasi tentang hak D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien
serta kewajiban pasien diberikan tertulis O W Lihat ketersediaan materi informasi
kepada pasien, terpampang, atau tersedia  Staf rekam medis
sepanjang waktu. (D,O,W)  Customer service
 Pasien / keluarga

3. Rumah sakit menetapkan proses W  Staf rekam medis

pemberian informasi hak dan kewajiban S  Customer service
pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak  Pasien / keluarga
tepat. (W,S Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK bila
komunikasi tertulis tidak efektif

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Standar HPK 5
Pada saat
Maksud danpasien diterima
tujuan HPK waktu
5 : lihat mendaftar
SNARS 1 rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum

Elemen Penilaian HPK 5 Telusur

1. Ada regulasi tentang persetujuan umum R Regulasi tentang general consent
dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien diluar tindakan yang
membutuhkan persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)

2. Persetujuan umum (general consent) D W Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum

diminta saat pertama kali pasien masuk rawat  Staf rekam medis
jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W)  Pasien/keluarga

3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk D Bukti materi tentang general consent yang sudah ditanda
membaca dan kemudian menandatangani W tangani
persetujuan umum (general consent). (D,W)  Staf rekam medis
 Pasien/keluarga
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah
Maksudsakit menetapkan
dan tujuan regulasi
HPK 5.1 pelaksanaan
: lihat SNARS 1 persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang

Elemen Penilaian HPK 5.1 Telusur

1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan tindakan
jelas mengenai persetujuan khusus (informed kedokteran (informed consent)
consent). (R)

2. DPJP menjelaskan informasi tindakan D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan
yang akan diambil dan bila perlu dapat W dilakukan baik secara lisan maupun tertulis
dibantu staf terlatih. (D,W)  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi tentang D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi
tindakan yang memerlukan persetujuan W 2) Bukti penolakan/persetujuan
khusus (informed consent) melalui cara dan  DPJP
bahasa yang dimengerti oleh pasien. Pasien  PPJA/staf klinis
dapat memberikan/menolak persetujuan  Pasien/keluarga
khusus (informed consent)
tersebut. (D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan
Maksud dan khusus (informed
tujuan HPK consent)
5.2 : Lihat diberikan
SNARS 1 sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah,

Elemen Penilaian HPK 5.2 Telusur

1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus R Regulasi tentang memperoleh informed consent
(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif,
sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta
pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan tentang
persetujuan khusus (informed consent) yang
harus diperoleh sebelum operasi atau
prosedur
invasif, sebelum anestesi
D Bukti pelaksanaan tentang informed consent sebelum operasi
/prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi

(termasuk sedasi), pemakaian darah dan W  DPJP

produk darah, serta pengobatan risiko  Dokter Anestesi
tinggi lainnya. (D, W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar semua D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan
pengobatan / tindakan / prosedur yang W informed consent
memerlukan persetujuan khusus (informed  DPJP
consent). (D,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga

4. Identitas DPJP dan orang yang membantu D Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf medis dan staf
memberikan informasi kepada pasien dan W yang membantu memberikan informasi dalam informed consent
keluarga dicatat di rekam medik pasien.  DPJP
(D,W)  Dokter anestesi
 Staf klinis

Standar HPK 5.3

Rumah
Maksudsakit menetapkan
dan tujuan proses,
HPK 5.3 : Lihatdalam
SNARSkonteks
1 peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang dapat memberikan

Elemen Penilaian HPK 5.3 Telusur

1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda tangan pada
perundang-undangan yang menetapkan informed consent bila pasien tidak kompeten
proses dan siapa yang menandatangani
persetujuan khusus (informed consent) bila
pasien tidak
kompeten. (R)

2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak
melaksanakan proses, apabila orang lain W kompeten tanda tangan pada informed consent
yang memberi persetujuan khusus (informed  DPJP
consent). (D,W)  Dokter Anestesi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Nama orang yang menggantikan pemberi D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama orang
persetujuan dalam persetujuan khusus W yang menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak
(informed consent) sesuai peraturan kompeten
perundang-undangan, tercatat di  Staf klinis
rekam medik. (D,W)  Pasien/keluarga

TOTAL
Persentase
 PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan
Maksud danrumah sakit
Tujuan HPKbertanggung
6 dan HPKjawab
6.1 : untuk melindungi
Lihat SNARS 1 manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Elemen Penilaian HPK 6 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan dimana R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam
pimpinan rumah sakit bertanggung jawab perlindungan terhadap pasien yang digunakan sebagai subyek
atas perlindungan terhadap pasien yang penelitian/uji klinis
menjadi subyek peserta penelitian, dan
mempromosikan kode etik dan perilaku
professional serta mendorong kepatuhan
terhadap kode etik profesi dan perilaku
professional termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang

layak agar program penelitian berjalan

dengan efektif (R)
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang regulasi
tertulis, mengkomunikasikan ke seluruh staf O W pada HPK 6 EP 1
rumah sakit mengenai komitmen mereka Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
untuk melindungi manusia/pasien sebagai  Staf peneliti
subjek peserta penelitian dan mendukung  Komite Etik Penelitian
perilaku yang sesuai dengan kode etik  Staf Diklit
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
juga TKRS.12)

3. Pimpinan rumah sakit menentukan komite
yang bertanggung jawab atas
kesinambungan perkembangan dan
kepatuhan terhadap semua peraturan
perundang-undangan serta regulasi rumah
sakit tentang penelitian yang menggunakan
manusia sebagai subyek. (D,W)
D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai uraian tugas,
W tanggung jawab dan wewenangnya.
 Staf peneliti
 Komite Etik Penelitian
 Staf Diklit

Standar HPK 6.1

Rumah
Elemen sakit mematuhi
Penilaian semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi
HPK 6.1 serta kode etik penelitian dan menyediakan
Telusur
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang memastikan
rumah sakit bersama komite memahami ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan dan syarat
dan menyusun mekanisme untuk profesi dalam penelitian
memastikan ketaatan terhadap
semua peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)

2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat untuk
memiliki proses penyusunan anggaran W program penelitian
untuk menyediakan sumber daya yang  Direktur
adekuat agar program penelitian  Komite Etik Penelitian
berjalan efektif. (D,W)  Kepala Diklit
 3. Pimpinan rumah sakit D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila terjadi
menyediakan atau memastikan terdapat W KTD
jaminan asuransi yang adekuat untuk  Direktur
menanggung pasien yang berpartisipasi  Komite Etik Penelitian
dalam uji klinis yang mengalami kejadian  Kepala Diklit
yang tidak diharapkan (adverse  Staf peneliti
event).(D,W)
 Pasien/keluarga

Standar HPK 6.2

Rumah sakit
Maksud memberikan
danTujuan HPK 6.2:penjelasan
lihat SNARS kepada
1 pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
Rumah
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapatklinis
sakit yang melakukan penelitian / uji (clinical
menolak trial)
untuk yang melibatkan
berpartisipasi manusia sebagai
atau mengundurkan subjek waktu
diri sewaktu- menyediakan
dimana
penolakan atau pengunduran
Elemen Penilaian HPK 6.2 diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan
Telusur rumah sakit.
1. Ada regulasi yang mengarahkan informasi R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan pengambilan
dan proses pengambilan keputusan untuk keputusan untuk penelitian klinis
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta
pasien dan keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian / uji klinis (clinical trial) yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan
mereka (R)

2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat yang
diberikan penjelasan tentang manfaat yang W diharapkan dari penelitian
diharapkan. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi ketidak
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak W nyamanan dan risiko
nyamanan dan risiko. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang altenatif yang
diberi penjelasan tentang altenatif yang dapat W dapat menolong mereka
menolong mereka. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang prosedur yang
kepadanya diberikan penjelasan tentang W harus diikuti
prosedur yang harus diikuti. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
berpartisipasi atau pengunduran diri dari W penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses
partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit
mereka terhadap pelayanan  Peneliti
rumah sakit. (D,W)  Pasien/keluarga

Standar HPK 6.3

Rumah
Maksud sakit memberikan
dan Tujuan HPK 6.3penjelasan kepada
: Lihat SNARS 1 pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dalam
Rumah sakit
Elemen yang HPK
Penilaian melaksanakan
6.3 penelitian / uji Telusur
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian, memahami
1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang protokol
penjelasan tentang prosedur rumah Sakit untuk W penelitian
menelaah protokol penelitian. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat dan
penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk W risiko penelitian
menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.  Peneliti
(D,W)  Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian
penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk W persetujuan penelitian
mendapatkan persetujuan. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses
penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk W pengunduran diri dari keikutsertaan dalam penelitian
mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

Standar HPK 6.4

Persetujuan
Maksud dan khusus
Tujuan (informed consent)
HPK 6.4: Lihat SNARSpenelitian
1 diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji klinis (clinical trial
Elemen Penilaian HPK 6.4 Telusur
1. Ada regulasi tentang persetujuan yang R Regulasi tentang informed consent penelitian
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
disertai tanda tangan persetujuan. (R)

2. Persetujuan khusus (informed consent) D W Bukti (informed consent) penelitian

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan  Peneliti
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical  Pasien/keluarga
trial). (D,W)

3. Keputusan persetujuan khusus (informed D W Bukti informed consent penelitian

consent) penelitian didokumentasikan sesuai  Peneliti
peraturan perundang-undangan.  Pasien/keluarga
(D,W)

4. Identitas petugas yang memberikan D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang memberi
penjelasan untuk mendapatkan persetujuan W penjelasan informed consent penelitian
dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah
Maksudsakit mempunyai
dan Tujuan HPK sebuah
7 : Lihatkomite
SNARS etik1 penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian dirumah sakit tersebut
Elemen Penilaian HPK 7 Telusur
1. Ada komite atau mekanisme lain yang R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan
ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan penelitian di rumah sakit
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas
mengenai maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)

2. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur

penelaahan prosedur. (D,W) W penelitian:
1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara
menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
 Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan

3. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat yang relative
prosedur untuk menimbang risiko dan W bagi subjek pada perencanaan dan pelaksanaan penelitian
manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)  Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
 4. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi penelitian. (D,W)
5. Kegiatan meliputi pengawasan saat
pelaksanaan penelitian (D,W)
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar HPK 8
Rumah
Maksudsakit memberi
dan tujuan informasi
HPK pada8.1:
8 dan HPK pasien
Lihatdan keluarga
Elemen Penilaian HPK 8
1. Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ
atau jaringan lain sesuai peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Rumah sakit memberi informasi kepada
pasien dan keluarga tentang proses donasi
sesuai regulasi. (D,W)
3. Rumah sakit memberi informasi kepada
pasien dan keluarga tentang organisasi
penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)
4. Rumah sakit memastikan
terselenggaranya pengawasan yang cukup
untuk mencegah pasien merasa dipaksa
untuk donasi sesuai regulasi. (D,W)
Standar HPK 8.1
Rumah
Elemen sakit menetapkan
Penilaian HPK 8.1kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasanTelusur
1. Ada regulasi yang menetapkan proses
donasi organ dan jaringan dan memastikan
bahwa proses sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama dan
nilai nilai budaya setempat (R)
2. Rumah sakit menetapkan proses untuk
mendapatkan persetujuan sesuai regulasi.
(D,W)
D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan
W keamanan informasi penelitian
 Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian:
W 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
 Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
SNARS 1 tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya
Telusur
R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau jaringan
lain sesuai peraturan perundang-undangan, agama serta nilai
budaya setempat yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga untuk mendonasikan
organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses donasi
W  DPJP/staf klinis lainnya
 Pasien/keluarga
D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang organisasi
W penyediaan organ
 DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa
W pemaksaan:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pengawasan
 DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
terhadap proses kemungkinan terjadinya jual beli
R Sesuai dengan HPK 8 EP 1
D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan
W persetujuan.
 DPJP/staf klinis
 Pasien/keluarga
 3. Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya W terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi
tranplantasi (D,W)  Kepala Diklat
 Staf klinis

4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : Bank mata)
sakit lain dan perkumpulan di masyarakat W  Direktur
untuk menghargai dan melaksanakan  Kepala bidang/divisi
pilihannya melakukan donasi (D,W)  Kepala unit pelayanan

Standar HPK 8.2

Rumah sakit
Maksud menyediakan
dan Tujuan pengawasan
HPK 8.2 terhadap
: lihat SNARS 1 pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.
Elemen Penilaian HPK 8.2 Telusur
1. Ada regulasi yang menjadi acuan untuk R Sesuai dengan HPK 8 EP 1
pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)

2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan
W transplantasi organ
 Kepala Diklat
 Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan persoalan
tentang donasi organ dan ketersediaan W tentang donasi dan transplantasi organ/jaringan
transplan. (D,W)  Kepala Diklat
 Staf terkait

4. Rumah sakit mendapat persetujuan dari D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup
donor hidup. (D,W) W  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
ma dalam asuhan.

Skor Capaian Fakta dan analisis Rekomendasi

10 TL
- -
10 Panduan, SK, SPO ada Menunggu pengesahan
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
0 Saat survey

10 TL
5 TS
0 TT 0 Saat survey

10 TL
5 TS
0 TT Mengikuti pelatihan
0 Belum pelatihan
terkait

n serta merespon

Skor
10 TL
5 TS
0 TT Dalam form tersedia, namun
5 masih ada RM yang tidak terisi form harus diisi lengkap
lengkap

10 TL
5 TS
0 TT 0 Belum mengerti konsul dgn pokja MKE

10 TL
5 TS
0 TT
Form ada, tetapi kerjasama belum
diperbaharui, dan data perjanjian
5 perbaharui kerjasama
yang sebelumnya belum
ditemukan

ta menghormati kebutuhan

Skor
 10 TL
5 TS
0 TT 10 Panduan dan SPO ada Menunggu pengesahan

10 TL
5 TS di form pendaftaran ada, tetapi
0 TT memberikan penjelasan
pasien biasanya mengisi tanpa ada
5 saat pengisian form
penjelasan dari petugas terlebih
pendaftaran pasien
dahulu

10 TL
5 TS di form pendaftaran ada, tetapi
0 TT memberikan penjelasan
pasien biasanya mengisi tanpa ada
5 saat pengisian form
penjelasan dari petugas terlebih
pendaftaran pasien
dahulu

10 TL
5 TS
0 TT
pengambilan sumpah staf
0 belum dilaksanakan
non klinis

10 TL
5 TS
0 TT Konsultasi dengan ketua
0 Belum mengerti
pokja sebelumnya

10 TL
5 TS Sudah terlaksana tetapi masih ada
0 TT Melengkapi kebutuhan
5 ruangan yang tanpa
untuk privasi pasien
sekat/pembatas

an. Skor
10 TL
-0 - TT

10 SK dan SPO ada Menunggu pengesahan

10 TL
5 TS
0 TT
0 Belum terlaksana

. Skor
 10 TL
5 TS
0 TT
10 Panduan dan SPO ada Menunggu pengesahan

10 TL
5 TS
0 TT Belum terlaksana karena
0
keterbatasan sarana dan prasarana

10 TL
5 TS
0 TT 0 Belum terlaksana

roses asuhan Skor

10 TL
-0 - TT

10 Panduan, SK ada Menunggu pengesahan

10 TL
5 TS
0 TT
Mengikuti pelatihan
0 Belum pelatihan
terkait

Skor
10 TL
-0 - TT

Panduan, SK, SPO ada, tetapi blm

5 diperbaharui dan belum sesuai tata Perlu ditelaah kembali
naskah

10 TL
5 TS Bukti di dalam RM pasien ada,
0 TT Lengkapi pengisian RM
5 namun pengisian RM pasien
pasien
belum lengkap
 10 TL
5 TS
0 TT
Koordinasi dgn pokja
0 Belum koordinasi dgn pokja MKE
MKE

10 TL
5 TS Bukti di dalam RM pasien ada,
0 TT Lengkapi pengisian RM
5 namun pengisian RM pasien
pasien
belum lengkap

10 TL
Bukti di dalam RM pasien ada,
5 TS
0 TT namun pengisian RM pasien Lengkapi pengisian RM
5 belum lengkap, dan belum pasien, dan koordinasi
koordinasi dgn pokja ARK dan dgn pokja ARK dan PAP
PAP
10 TL
5 TS Bukti di dalam RM pasien ada,
0 TT Lengkapi pengisian RM
namun pengisian RM pasien
5 pasien, dan koordinasi
belum lengkap, dan belum
dgn pokja PAP
koordinasi dgn pokja PAP

10 TL
5 TS
0 TT
0 Saat survey

nnya agar mereka dapat

masi yang diberikan
Skor
10 TL
-0 - TT
Koordinasi dgn pokja
0 Belum koordinasi dgn pokja KKS
KKS

10 TL
5 TS
0 TT
Bukti di dalam RM pasien ada,
Lengkapi pengisian RM
5 namun pengisian RM pasien
pasien
belum lengkap

10 TL
5 TS
0 TT
0 Saat survey

ngan dengan penolakan

Skor
 10 TL TS
5 TT
0
Bukti di dalam RM pasien ada,
Lengkapi pengisian RM
namun pengisian RM pasien
5 pasien, dan koordinasi
belum lengkap, dan belum
dgn pokja ARK
koordinasi dgn pokja ARK

10 TL TS
5 TT Bukti di dalam RM pasien ada,
0 Lengkapi pengisian RM
namun pengisian RM pasien
5 pasien, dan koordinasi
belum lengkap, dan belum
dgn pokja ARK
koordinasi dgn pokja ARK

10 TL TS
5 TT
0
0 Belum mengerti

10 TL TS
5 TT Bukti di dalam RM pasien ada,
0 Lengkapi pengisian RM
namun pengisian RM pasien
5 pasien, dan koordinasi
belum lengkap, dan belum
dgn pokja ARK
koordinasi dgn pokja ARK

da atau melepas bantuan

uan hidup dasar

ofesi dari berbagai sudut
Skor
10 TL
5 - TT
0
10 Panduan dan SPO ada Menunggu pengesahan

10 TL
5 TS
0 TT
0 belum dilaksanakan

Skor
10 TL
-0 - TT SK dan SPO ada, Panduan masih
5 Menunggu pengesahan
harus koordinasi dgn pokja PAP

10 TL
5 TS Bukti di RM pasien ada, tetapi
0 TT Cek kelengkapan
5 pengisian RM pasien belum
pengisian RM pasien
lengkap
 10 TL
5 TS
0 TT Bukti di RM pasien ada, tetapi
Cek kelengkapan
5 pengisian RM pasien belum
pengisian RM pasien
lengkap

ayang pada akhir

Skor
10 TL
-0 - TT 10 Panduan dan SPO ada Menunggu pengesahan

10 TL
5 TS
0 TT Belum diketahui apakah sudah
0
pernah ada pasiennya atau belum

10 TL
5 TS
0 TT Belum diketahui apakah sudah
0
pernah ada pasiennya atau belum

ma, menanggapi dan

Skor
10 TL
Panduan dan SPO ada, Case Regulasi menunggu
-0 - TT
Manager blm terbentuk dan pengesahan.
5 regulasi komplain ada tetapi Pembentukan Case
belum diketahui apakah sudah Manager, regulasi
benar atau tidak ditelaah kembali
10 TL
5 TS
0 TT kotak pengaduan ada, belum Pembentukan Case
5
diketahui CS-nya siapa Manager

10 TL
5 TS komplain pasien sudah ada yang
0 TT Melakukan koordinasi
0 ditindaklanjuti, namun bukan
dgn komite-komite
melalui case manager

10 TL
5 TS
0 TT Melakukan koordinasi
0 Belum diketahui
dgn komite-komite

Skor
 10 TL
-0 - TT
10 Panduan, SK, SPO ada Menunggu pengesahan

10 TL
5 TS
0 TT Bukti di dalam RM pasien ada,
Lengkapi pengisian RM
5 namun pengisian RM pasien
pasien
belum lengkap

10 TL
5 TS
0 TT
0 Saat survey

gani persetujuan umum

Skor
10 TL
-0 - TT

10 Panduan, SK, SPO ada Menunggu pengesahan

10 TL
5 TS Bukti di dalam RM pasien ada,
Lengkapi pengisian RM
0 TT 5 namun pengisian RM pasien
pasien
belum lengkap
10 TL
5 TS Bukti di dalam RM pasien ada,
Lengkapi pengisian RM
0 TT 5 namun pengisian RM pasien
pasien
belum lengkap

at dibantu oleh staf yang

Skor
10 TL
5 TS
0 TT 10 Panduan, SPO, dan form ada Menunggu pengesahan

10 TL
5 TS Bukti di dalam RM pasien ada,
Lengkapi pengisian RM
0 TT 5 namun pengisian RM pasien
pasien
belum lengkap
10 TL
5 TS
0 TT
Bukti di dalam RM pasien ada,
Lengkapi pengisian RM
5 namun pengisian RM pasien
pasien
belum lengkap
darah dan produk darah,

Skor
10 TL
5 TS
0 TT

10 Panduan, SPO, dan form ada Menunggu pengesahan

10 TL
5 TS
0 TT
Bukti di dalam RM pasien ada,
Lengkapi pengisian RM
5 namun pengisian RM pasien
pasien
belum lengkap

10 TL
5 TS
0 TT
5 Ada di panduan Perlu ditelaah kembali

10 TL
5 TS
0 TT Perlu di periksa kembali
5 Ada di form informed consent apakah pengisiannya
lengkap atau tidak

ang dapat memberikan

Skor
10 TL
5 TS
0 TT
10 Ada di panduan Menunggu pengesahan

10 TL
5 TS
0 TT Bukti di dalam RM pasien ada,
Lengkapi pengisian RM
5 namun pengisian RM pasien
pasien
belum lengkap

10 TL
5 TS
0 TT Bukti di dalam RM pasien ada,
Lengkapi pengisian RM
5 namun pengisian RM pasien
pasien
belum lengkap

620 265
42.7
 Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ian dan menyediakan

Skor
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

apatkan akses ke
subjek menyediakan
waktu- waktu dimana
kit. Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ng ikut berpartisipasi dalam

k penelitian, memahami
Skor
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

/ uji klinis (clinical trial).

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

n dirumah sakit tersebut

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

organ dan jaringan lainnya

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

inan terjadinya jual beli

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan menghormati
rahasia pasien dan menghormati kebutuhan kebutuhan privasi pasien
privasi pasien. (R)

2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi
informasi tentang kesehatan pasien adalah W kesehatan pasien
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga  Staf klinis
sesuai peraturan perundang-  Pasien/keluarga
undangan. (D,W)

3. Pasien diminta persetujuannya untuk
pelepasan informasi yang tidak tercakup
dalam peraturan perundang-undangan. (D,W)
D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi
W kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS,
perusahaan, Dinas Kesehatan
 Staf rekam medis
 Pasien/keluarga

4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan
informasi kesehatan pasien. (D,W).
D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien
W 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam
medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien
 Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

5. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi
kebutuhan privasi selama pelayanan dan W  Staf rekam medis
pengobatan. (D,O,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga

6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk
privasi dihormati saat wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan
transfer pasien. (O,W)
O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi
W pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan
kelengkapan transfer pasien, dsb
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

Standar HPK 1.3

Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.3 Telusur
1. Ada regulasi tentang penyimpanan barang R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien
milik pasien yang dititipkan dan barang milik
pasien dimana pasiennya tidak dapat
menjaga harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut aman dan
menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas
barang
milik pasien tersebut. (R)
 2. Pasien menerima informasi tentang
tanggung jawab rumah sakit dalam menjaga
barang milik pasien. (D,W)
D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS
W dalam menjaga barang milik pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
 Staf klinis
 Staf terkait
 Pasien / keluarga

Standar HPK 1.4

Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu misalnya
kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat inap
pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam
berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan
identitas pengunjung.

Elemen Penilaian HPK 1.4 Telusur

1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi pasien
melakukan identifikasi populasi pasien yang yang rentan terhadap risiko kekerasan
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan
(lihat juga pp.3.1 s/d
3.9)

2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan
rawan terjadinya tindak kekerasan di rumah
sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah
W terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, CCTV
yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan memakai
identitas, dsb.
Staf terkait

3. Staf rumah sakit memahami peran mereka D O Bukti pelaksanaan proses perlindungan
dalam tanggung jawabnya dalam W Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W)  Staf terkait
 Pasien / keluarga

Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan

Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 2 Telusur
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga
mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan
dalam proses asuhan dan memberi
kesempatan pasien untuk melaksanakan
second opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya (lihat juga
PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan
regulasi dan perannya dalam mendukung hak
pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam
proses pelayanannya. (D,W,S)
D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak pasien dan
W keluarga termasuk pelaksanaan second opinion
S  Diklat
 Staf klinis
Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi dalam
pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion

Standar HPK 2.1

Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.
Maksud dan Tujuan HPK 2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.1 Telusur
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk R Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek asuhan dan
mendapatkan informasi tentang kondisi, tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan
termasuk kemungkinan hasil yang tidak
terduga. (R)

2. Pasien diberi informasi tentang kondisi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis
medis mereka dan diagnosis pasti. (D,W) W dan diagnosis pasti
( lihat juga MKE.9 EP 1)  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga

3. Pasien diberi informasi tentang rencana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan
asuhan dan tindakan yang akan dilakukan W dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
dan berpartisipasi dalam pengambilan  DPJP
keputusan. (D,W)  PPJA
 Pasien/keluarga

4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan
tindakan” (informed consent) diperlukan dan W persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB
bagaimana proses memberikan persetujuan. 7.1
(D,W)  DPJP
 Pasien/keluarga

5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan
hasil yang diharapkan dari proses asuhan W proses asuhan/pengobatan.
dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan  DPJP
PAP.2.4). (D,W)  Pasien/keluarga

6. Pasien dijelaskan dan memahami bila D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang
terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga W tidak terduga.
(lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W)  DPJP
 Pasien/keluarga

7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W  DPJP

memahami tentang haknya dalam  PPJA
berpartisipasi membuat keputusan terkait  Staf klinis
asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan  Pasien/keluarga
MKE.9 EP 5). (W)
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya
Maksud dan tujuan HPK 2.2 : Lihat SNARS 1
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga. Informasi yang diberikan
memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis
b) kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g) kemungkinan alternatif dari tindakan
h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)

Elemen Penilaian HPK 2.2 Telusur

1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan R Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan
proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS
kompetensi dan kewenangan dari 12, KKS 14 dan KKS 17
PPA. (R)

2. Pasien diberi informasi tentang elemen a) D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) sampai j)
sampai j) yang relevan dengan kondisi dan W yang relevan dengan kondisi pasien dan rencana tindakan
rencana tindakan (D,W)  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus W  DPJP

memperkenalkan diri saat pertama kali S  PPJA
bertemu pasien. (W,S)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
Peragaan cara perkenalan diri

Standar HPK 2.3

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan
Maksud dan Tujuan HPK 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.3
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
(D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP
Telusur
D  Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan
W pengobatan
 Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang
atas permintaan sendiri)
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari keputusan
keluarganya tentang konsekuensi dari W mereka
keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4,  DPJP/PPA lainnya
EP 2).  Staf klinis
 Pasien / keluarga
 3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab mereka
keluarganya tentang tanggung jawab mereka W berkaitan dengan keputusan tersebut
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif pelayanan
keluarganya tentang tersedianya alternatif W dan pengobatan
pelayanan dan pengobatan. (D,W)  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

Standar HPK 2.4

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan
hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan

d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi dari berbagai sudut
pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien

Elemen Penilaian HPK 2.4 Telusur

1. Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien R Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
menolak pelayanan resusitasi, menunda atau menunda atau melepas bantuan hidup dasar
melepas bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan, norma
agama dan budaya
masyarakat. (R)

2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
tersebut. (D,W) W menunda atau melepas bantuan hidup dasar
 DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

Standar HPK 2.5

Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
Maksud dan Tujuan HPK 2.5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.5 Telusur
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai
manajemen nyeri. (R) dengan PAP 6 EP 1

2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen dan
mendukung hak pasien dengan melakukan W manajemen nyeri
asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai.  DPJP/PPJA/PPA lainnya
(lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)  Staf klinis keperawatan
 Pasien
 3. Staf rumah sakit memahami pengaruh
pribadi, budaya, sosial dan spiritual tentang
hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri,
serta asesmen dan manajemen nyeri secara
akurat. (D,W)
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.
Maksud dan Tujuan HPK 2.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.6
1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien
pada akhir kehidupan (R)
2. Rumah sakit mengakui dan
mengidentifikasi pasien yang menghadapi
kematian dengan kebutuhan yang unik.
(D,W)
3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien
yang sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan
dan di dokumentasikan. (D,W)
(lihat juga MIRM.13 EP 2)
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah
sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.
Maksud dan Tujuan HPK 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 3
1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan,
konflik atau
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses
menyampaikan keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat. (D,W)
3. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
serta didokumentasikan. (D,W)
D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri oleh pasien
W beserta asesmen dan manajemen nyeri
 PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Pasien
Telusur
R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan
sesuai dengan PAP 7 EP 1
D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien yang
W menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
 DPJP/PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan menghormati
W hak pasien yang sedang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik
 PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
Telusur
R Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga
D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan
W keluhan (leaflet, kotak pengaduan dll)
 Staf klinis
 Customer service
 Pasien / keluarga
D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan
W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Customer service
 Staf terkait
 4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam
dalam proses penyelesaian. (D,W) W proses penyelesaian
 Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Customer service
 Staf terkait

Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 4 Telusur
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien dan R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai
keluarga mendapatkan informasi tentang hak hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai HPK 1
dan EP 1
kewajiban pasien. (R)
2. Ada bukti bahwa informasi tentang hak D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien
serta kewajiban pasien diberikan tertulis O W Lihat ketersediaan materi informasi
kepada pasien, terpampang, atau tersedia  Staf rekam medis
sepanjang waktu. (D,O,W)  Customer service
 Pasien / keluarga

3. Rumah sakit menetapkan proses W  Staf rekam medis

pemberian informasi hak dan kewajiban S  Customer service
pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak  Pasien / keluarga
tepat. (W,S Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK bila
komunikasi tertulis tidak efektif

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.

Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 5 Telusur
1. Ada regulasi tentang persetujuan umum R Regulasi tentang general consent
dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien diluar tindakan yang
membutuhkan persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)

2. Persetujuan umum (general consent) D W Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum

diminta saat pertama kali pasien masuk rawat  Staf rekam medis
jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W)  Pasien/keluarga

3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk D Bukti materi tentang general consent yang sudah ditanda
membaca dan kemudian menandatangani W tangani
persetujuan umum (general consent). (D,W)  Staf rekam medis
 Pasien/keluarga

PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)

Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang
terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.1 Telusur
 1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan tindakan
jelas mengenai persetujuan khusus (informed kedokteran (informed consent)
consent). (R)

2. DPJP menjelaskan informasi tindakan D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan
yang akan diambil dan bila perlu dapat W dilakukan baik secara lisan maupun tertulis
dibantu staf terlatih. (D,W)  DPJP
 Pasien/keluarga

3. Pasien memahami informasi tentang D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi

tindakan yang memerlukan persetujuan W 2) Bukti penolakan/persetujuan
khusus (informed consent) melalui cara dan  DPJP
bahasa yang dimengerti oleh pasien. Pasien  PPJA/staf klinis
dapat memberikan/menolak persetujuan  Pasien/keluarga
khusus (informed consent)
tersebut. (D,W)

Standar HPK 5.2

Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit

Maksud dan tujuan HPK 5.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 5.2 Telusur
1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus R Regulasi tentang memperoleh informed consent
(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif,
sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta
pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent sebelum operasi
persetujuan khusus (informed consent) yang /prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi),
harus diperoleh sebelum operasi atau pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko
prosedur tinggi
invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan W  DPJP
produk darah, serta pengobatan risiko  Dokter Anestesi
tinggi lainnya. (D, W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Rumah sakit menyusun daftar semua D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan
pengobatan / tindakan / prosedur yang W informed consent
memerlukan persetujuan khusus (informed  DPJP
consent). (D,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga

4. Identitas DPJP dan orang yang membantu D Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf medis dan staf
memberikan informasi kepada pasien dan W yang membantu memberikan informasi dalam informed consent
keluarga dicatat di rekam medik pasien.  DPJP
(D,W)  Dokter anestesi
 Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang dapat memberikan
persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
Maksud dan tujuan HPK 5.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.3 Telusur
1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda tangan pada
perundang-undangan yang menetapkan informed consent bila pasien tidak kompeten
proses dan siapa yang menandatangani
persetujuan khusus (informed consent) bila
pasien tidak
kompeten. (R)

2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak
melaksanakan proses, apabila orang lain W kompeten tanda tangan pada informed consent
yang memberi persetujuan khusus (informed  DPJP
consent). (D,W)  Dokter Anestesi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Nama orang yang menggantikan pemberi D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama orang
persetujuan dalam persetujuan khusus W yang menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak
(informed consent) sesuai peraturan kompeten
perundang-undangan, tercatat di  Staf klinis
rekam medik. (D,W)  Pasien/keluarga

PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN

Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 6 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan dimana R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam
pimpinan rumah sakit bertanggung jawab perlindungan terhadap pasien yang digunakan sebagai subyek
atas perlindungan terhadap pasien yang penelitian/uji klinis
menjadi subyek peserta penelitian, dan
mempromosikan kode etik dan perilaku
professional serta mendorong kepatuhan
terhadap kode etik profesi dan perilaku
professional termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang

layak agar program penelitian berjalan

dengan efektif (R)

2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang regulasi
tertulis, mengkomunikasikan ke seluruh staf O W pada HPK 6 EP 1
rumah sakit mengenai komitmen mereka Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
untuk melindungi manusia/pasien sebagai  Staf peneliti
subjek peserta penelitian dan mendukung  Komite Etik Penelitian
perilaku yang sesuai dengan kode etik  Staf Diklit
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
juga TKRS.12)
 3. Pimpinan rumah sakit menentukan komite
yang bertanggung jawab atas
kesinambungan perkembangan dan
kepatuhan terhadap semua peraturan
perundang-undangan serta regulasi rumah
sakit tentang penelitian yang menggunakan
manusia sebagai subyek. (D,W)
D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai uraian tugas,
W tanggung jawab dan wewenangnya.
 Staf peneliti
 Komite Etik Penelitian
 Staf Diklit

Standar HPK 6.1

Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
Elemen Penilaian HPK 6.1 Telusur
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang memastikan
rumah sakit bersama komite memahami ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan dan syarat
dan menyusun mekanisme untuk profesi dalam penelitian
memastikan ketaatan terhadap
semua peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)

2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat untuk
memiliki proses penyusunan anggaran W program penelitian
untuk menyediakan sumber daya yang  Direktur
adekuat agar program penelitian  Komite Etik Penelitian
berjalan efektif. (D,W)  Kepala Diklit

3. Pimpinan rumah sakit D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila terjadi
menyediakan atau memastikan terdapat W KTD
jaminan asuransi yang adekuat untuk  Direktur
menanggung pasien yang berpartisipasi  Komite Etik Penelitian
dalam uji klinis yang mengalami kejadian  Kepala Diklit
yang tidak diharapkan (adverse  Staf peneliti
event).(D,W)
 Pasien/keluarga

Standar HPK 6.2

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan
keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan dengan
kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan
dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
c) alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktu- waktu dimana
penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluarganya.

Elemen Penilaian HPK 6.2 Telusur

 1. Ada regulasi yang mengarahkan informasi R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan pengambilan
dan proses pengambilan keputusan untuk keputusan untuk penelitian klinis
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta
pasien dan keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian / uji klinis (clinical trial) yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan
mereka (R)

2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat yang
diberikan penjelasan tentang manfaat yang W diharapkan dari penelitian
diharapkan. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi ketidak
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak W nyamanan dan risiko
nyamanan dan risiko. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang altenatif yang
diberi penjelasan tentang altenatif yang dapat W dapat menolong mereka
menolong mereka. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang prosedur yang
kepadanya diberikan penjelasan tentang W harus diikuti
prosedur yang harus diikuti. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses
mereka terhadap pelayanan
rumah sakit. (D,W)
D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
W penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses
terhadap pelayanan rumah sakit
 Peneliti
 Pasien/keluarga

Standar HPK 6.3

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dalam
penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Maksud dan Tujuan HPK 6.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian, memahami
bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk :
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi
mereka dalam penelitian

Elemen Penilaian HPK 6.3 Telusur

1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang protokol
penjelasan tentang prosedur rumah Sakit untuk W penelitian
menelaah protokol penelitian. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat dan
penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk W risiko penelitian
menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.  Peneliti
(D,W)  Pasien/keluarga

3. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian
penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk W persetujuan penelitian
mendapatkan persetujuan. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

4. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses
penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk W pengunduran diri dari keikutsertaan dalam penelitian
mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

Standar HPK 6.4

Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji klinis (clinical trial).

Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 6.4 Telusur
1. Ada regulasi tentang persetujuan yang R Regulasi tentang informed consent penelitian
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
disertai tanda tangan persetujuan. (R)

2. Persetujuan khusus (informed consent) D W Bukti (informed consent) penelitian

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan  Peneliti
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical  Pasien/keluarga
trial). (D,W)

3. Keputusan persetujuan khusus (informed D W Bukti informed consent penelitian

consent) penelitian didokumentasikan sesuai  Peneliti
peraturan perundang-undangan.  Pasien/keluarga
(D,W)

4. Identitas petugas yang memberikan D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang memberi
penjelasan untuk mendapatkan persetujuan W penjelasan informed consent penelitian
dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian dirumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
Maksud dan Tujuan HPK 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 7 Telusur
1. Ada komite atau mekanisme lain yang R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan
ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan penelitian di rumah sakit
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas
mengenai maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)
 2. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
penelaahan prosedur. (D,W)
3. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur untuk menimbang risiko dan
manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)
4. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi penelitian. (D,W)
5. Kegiatan meliputi pengawasan saat
pelaksanaan penelitian (D,W)
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan namun saat pasien
meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 8
1. Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ
atau jaringan lain sesuai peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Rumah sakit memberi informasi kepada
pasien dan keluarga tentang proses donasi
sesuai regulasi. (D,W)
3. Rumah sakit memberi informasi kepada
pasien dan keluarga tentang organisasi
penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)
D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur
W penelitian:
1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara
menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
 Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat yang relative
W bagi subjek pada perencanaan dan pelaksanaan penelitian
 Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan
W keamanan informasi penelitian
 Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian:
W 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
 Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
Telusur
R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau jaringan
lain sesuai peraturan perundang-undangan, agama serta nilai
budaya setempat yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga untuk mendonasikan
organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses donasi
W  DPJP/staf klinis lainnya
 Pasien/keluarga
D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang organisasi
W penyediaan organ
 DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
 4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa
terselenggaranya pengawasan yang cukup W pemaksaan:
untuk mencegah pasien merasa dipaksa 1) Bukti form ceklis
untuk donasi sesuai regulasi. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan pengawasan

 DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga

Standar HPK 8.1

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan terjadinya jual beli
organ dan jaringan.
Elemen Penilaian HPK 8.1 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Sesuai dengan HPK 8 EP 1
donasi organ dan jaringan dan memastikan
bahwa proses sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama dan
nilai nilai budaya setempat (R)

2. Rumah sakit menetapkan proses untuk D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan
mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. W persetujuan.
(D,W)  DPJP/staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya W terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi
tranplantasi (D,W)  Kepala Diklat
 Staf klinis

4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : Bank mata)
sakit lain dan perkumpulan di masyarakat W  Direktur
untuk menghargai dan melaksanakan  Kepala bidang/divisi
pilihannya melakukan donasi (D,W)  Kepala unit pelayanan

Standar HPK 8.2

Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.
Maksud dan Tujuan HPK 8.2 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 8.2 Telusur
1. Ada regulasi yang menjadi acuan untuk R Sesuai dengan HPK 8 EP 1
pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)

2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan
W transplantasi organ
 Kepala Diklat
 Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan persoalan
tentang donasi organ dan ketersediaan W tentang donasi dan transplantasi organ/jaringan
transplan. (D,W)  Kepala Diklat
 Staf terkait

4. Rumah sakit mendapat persetujuan dari D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup
donor hidup. (D,W) W  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

Capaian Fakta dan analisis Rekomendasi

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL Panduan, SK, SPO ada, tetapi blm

5 TS 0 diperbaharui dan belum sesuai tata Perlu ditelaah kembali
0 TT naskah

an.

Skor
10 TL
-0 - TT

0 Saat survey
 0 Saat survey

10 TL
5 TS
0 TT

pakaian tertentu misalnya

g lain, misalnya rawat inap

u pengunjung diluar jam

Skor
10 TL
0 Saat survey
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

roses asuhan

Mengikuti pelatihan
0 Belum pelatihan
terkait
Skor
10 TL
-0 - TT
10 TL
5 TS
0 TT

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL Dalam form RM tersedia, namun

5 TS 5 masih ada RM yang tidak terisi RM harus diisi lengkap
0 TT lengkap

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

0 konaul dgn pokja MKE

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
nnya agar mereka dapat

masi yang diberikan

Form ada, tetapi kerjasama belum

diperbaharui, dan data perjanjian
5 perbaharui kerjasama
yang sebelumnya belum
Skor ditemukan
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ngan dengan penolakan

Skor
10 TL TS
5 TT
0

10 TL TS
5 TT
0
 10 TL TS
5 TT
0

10 TL TS
5 TT
0

da atau melepas bantuan

uan hidup dasar

ofesi dari berbagai sudut

kam

Skor
10 TL
5 - TT
0

10 TL
5 TS
0 TT

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

ayang pada akhir

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ma, menanggapi dan

ayanan pasien. Rumah

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

gani persetujuan umum

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

at dibantu oleh staf yang

Skor
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

darah dan produk darah,

Skor
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
ang dapat memberikan

Skor
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

ian dan menyediakan

Skor
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

apatkan akses ke

subjek menyediakan
bila relevan dengan
ang dapat dijadikan

waktu- waktu dimana

kit.
dan

Skor
 10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ng ikut berpartisipasi dalam

k penelitian, memahami

aku untuk :

tusan terkait partisipasi

Skor
10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

/ uji klinis (clinical trial).

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

n dirumah sakit tersebut

Skor
10 TL
-0 - TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

kan namun saat pasien

organ dan jaringan lainnya

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

inan terjadinya jual beli

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT