STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR

HPK 1 1 Ada regulasi tentang hak R Regulasi tentang hak dan

dan kewajiban pasien dan kewajiban pasien dan keluarga
keluarga
2 Semua staf memperoleh D Bukti pelaksanaan pelatihan
edukasi dan memahami tentang hak dan kewajiban
tentang hak serta pasien
kewajiban pasien dan
keluarga, juga dapat
menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak
pasien
HPK 1.1 1 Ada proses identifikasi D Ada bukti tertulis tentang
agama, keyakinan, dan identifikasi agama, keyakinan
nilai-nilai pribadi pasien dan nilai-nilai pribadi pasien
2 Staf memberikan asuhan D Bukti pelaksanaan asuhan yang
dengan menghormati menghormati agama,
agama, keyakinan, dan keyakinan dan nilai-nilai pribadi
nilai-nilai pribadi pasien pasien
3 RS menanggapi permintaan D 1) Bukti kerjasama dengan
rutin, termasuk rohaniawan
permintaan kompleks 2) Bukti permintaan pelayanan
terkait dukungan agama rohani
atau bimbingan
kerohaniaan

3) Bukti pelaksanaan
pelayanan rohani
HPK 1.2 1 Ada regulasi tentang wajib R Regulasi tentang wajib simpan
simpan rahasia pasien dan rahasia pasien dan
menghormati kebutuhan menghormati kebutuhan
privasi pasien privasi pasien
2 Ada bukti pasien diberitahu D Bukti pelaksanaan tentang
bahwa segala informasi penjelasan kerahasiaan
tentang kesehatan pasien informasi kesehatan pasien
adalah rahasia dan
kerahasiaan itu akan dijaga
sesuai peraturan
perundang undangan
3 Pasien diminta D Bukti pelaksanaan permintaan
persetujuannya untuk persetujuan pelepasan
pelepasan informasi yang informasi kepada pihak luar
tidak tercakup dalam oleh pasien misalnya: asuransi,
peraturan perundang- BPJS, perusahaan, Dinas
undangan Kesehatan
4 RS menghormati D 1) Bukti pelaksanaan tentang
kerahasiaan informasi wajib simpan rahasia pasien
kesehatan pasien
2) Bukti sumpah staf non klinis
yang diberi akses ke rekam
medis tentang wajib simpan
informasi kesehatan pasien
 5 Staf mengidentifikasi D Bukti pelaksanaan identifikasi
harapan dan kebutuhan harapan dan kebutuhan privasi
privasi selama pelayanan
dan pengobatan
HPK 1.3 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penitipan
penyimpanan barang milik barang milik pasien
pasien yang dititipkan dan
barang milik pasien dimana
pasiennya tidak dapat
menjaga harta miliknya. RS
memastikan barang
tersebut aman dan
menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas
barang milik pasien
tersebut
2 Pasien menerima informasi D 1) Bukti pemberian informasi
tentang tanggung jawab RS tentang tanggung jawab RS
dalam menjaga barang dalam menjaga barang milik
milik pasien pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan
barang pasien
HPK 1.4 1 RS menetapkan regulasi D Regulasi tentang identifikasi
untuk melakukan dan melindungi populasi pasien
identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap resiko
yang rentan terhadap kekerasan
resiko kekerasan dan
melindungi semua pasien
dari kekerasan
2 Staf RS memahami peran D Bukti pelaksanaan proses
mereka dalam tanggung perlindungan
jawabnya dalam
melaksanakan proses
perlindungan
HPK 2 1 Ada regulasi Regulasi R Regulasi tentang mendorong
tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga
partisipasi keluarga dalam dalam proses asuhan
proses asuhan dan
memberi kesempatan
pasien untuk
melaksanakan second
opinion tanpa rasa
khawatir akan
mempengaruhi proses
asuhannya
2 Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan
melaksanakan regulasi dan untuk mendukung hak pasien
perannya dalam dan keluarga termasuk
mendukung hak pasien dan pelaksanaan second opinion
keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses
pelayanannya
HPK 2.1 1 Adanya regulasi tentang R Regulasi tentang pemberian
hak pasien untuk informasi semua aspek asuhan
mendapatkan informasi dan tindakan medis serta DPJP
tentang kondisi, diagnosis dan PPA yang memberi asuhan
 pasti, rencana asuhan dan
dapat berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang
hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang
tidak terduga
2 Pasien diberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberiaan
tentang kondisi klinis informasi tentang kondisi klinis
mereka dan diagnosis pasti dan diagnosis pasti
3 Pasien diberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberiaan
tentang rencana asuhan informasi tentang rencana
dan tindakan yang akan asuhan dan tindakan yang akan
dilakukan dan dilakukan
berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan
4 Bila persetujuan tindakan D Bukti pelaksanaan pemberiaan
kedokteran (informed informasi bila diperlukan
consent) diperlukan maka persetujuan tindakan
pasien/keluarga dijelaskan kedokteran
tentang rencana tindakan
tersebut
5 Pasien dijelaskan dan D Bukti pelaksanaan pemberian
memahami tentang hasil penjelasan tentang hasil dan
yang diharapkan dari proses asuhan/pengobtan
proses asuhan dan
pengobatan
6 Pasien dijelaskan dan D Bukti pelaksanaan pemberian
memahami bila terjadi penjelasan tentang hasil yang
kemungkinan hasil yang tidak terduga
tidak terduga
HPK 2.2 1 Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses untuk
mengatur pelaksanaan menjawab pertanyaan
proses untuk menjawab kompetensi dan kewenangan
pertanyaan informasi PPA
kompetensi dan
kewenangan dari PPA
2 Pasien diberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian
tentang elemen a) sampai informasi tentang elemen a)
j) yang relevan dengan sampai j) yang relevan dengan
kondisi dan rencana kondisi dan rencana tindakan
tindakan
HPK 2.3 1 RS memberitahukan pasien D 1) Bukti formulir tentang
dan keluarganya tentang penolakan/tidak
hak mereka untuk menolak melanjutkan tindakan atau
atau tidak melanjutkan pengobatan
tindakan atau pengobatan
2) Bukti formulir tentang tidak
melanjutkan perawatan
(PAPS)
3) Bukti pelaksanaan edukasi
tentang hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan
tindakan atau pengobatan
2 RS memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi
dan keluarganya tentang tentang konsekuensi dari
 konsekuensi dari keputusan mereka
keputusan mereka juga
3 RS memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi
dan keluarganya tentang tentang tanggung jawab
tanggung jawab mereka mereka berkaitan dengan
berkaitan dengan keputusan tersebut
keputusan tersebut
4 RS memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi
dan keluarganya tentang tentang alternatif pelayanan
tersedianya alternatif dan pengobatan
pelayanan dan pengobatan
HPK 2.4 1 Ada regulasi RS pada saat R Regulasi tentang pasien yang
pasien menolak pelayanan menolak pelayanan resusitasi,
resusitasi, menunda atau menunda atau melepas
melepas bantuan hidup bantuan hidup dasar
dasar sesuai peraturan
perundang-undangan,
norma agama dan budaya
masyarakat
2 Pelaksanaan sesuai dengan D Bukti pelaksanaan pasien yang
regulasi tersebut menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas
bantuan hidup dasar
HPK 2.5 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen dan
asesmen dan manajemen manajemen nyeri, sesuai
nyeri dengan PAP
2 RS menghormati dan D Bukti dalam rekam medis
mendukung hak pasien tentang pelaksanaan asesmen
dengan melakukan dan manajemen nyeri
asesmen dan manajemen
nyeri yang sesuai
3 Staf RS memahami D Bukti dalam rekam medis
pengaruh pribadi, budaya, tentang laporan rasa nyeri oleh
sosial dan spiritual tentang pasien beserta asesmen dan
hak pasien untuk manajemen nyeri
melaporkan rasa nyeri,
serta asesmen dan
manajemen nyeri
HPK 2.6 1 Ada regulsi tentang R Regulasi tentang pelayanan
pelayanan pasien pada pasien pada akhir kehidupan
akhir kehidupan
2 RS mengakui dan D Bukti dalam rekam medis
mengidentifikasi pasien tentang identifikasi pasien yang
yang menghadapi menghadapi kematian dengan
kematian dengan kebutuhan unik
kebutuhan yang unik
HPK 3 1 Ada regulasi yang R Regulasi tentang penanganan
mendukung konsistensi pengaduan pasien / keluarga
pelayanan dalam
menghadapi keluhan,
konflik atau beda pendapat

2 Pasien diberitau tentang D Bukti pelaksanaan

proses menyampaikan pemberitauan proses
keluhan, konflik atau menyampaikan keluhan ( leflet,
perbedaan pendapat. kotak pengaduan dll)
 3 Keluhan, konflik dan D Bukti pelaksanaan tentang
perbedaan pendapat di telah dan tindak lanjut
telaah dan ditindak lanjuti pengaduan.
oleh rumah sakit serta
didokumentasikan.
4 Pasie atau kelurga pasien D Bukti tentang keikut sertaan
ikut serta dalam proses pasien atau keluarga dalam
penyelesaian. proses penyelesaian.
HPK 4 1 Ada regulasi bahwa setiap R Regulasi tentang pemberian
pasien dan keluarga informasi mengenai hak pasien
mendapatkan informasi dan keluarga kepada setiap
tentang hak dan kewajiban pasien
pasien
2 Ada bukti bahwa informasi D Bukti materi tentang informasi
tentang hak serta hak dan kewajiban pasien.
kewajiban pasien di
berikan tertulis kepada
pasien, terpampang atau
tersedia sepanjang waktu.
HPK 5 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang general
persetujuan umum dan consent
pendokumentasiannya
dalam rekam medis pasien
di luar tindakan yang
membutuhkan persetujuan
khusus ( informed consent)
tersendiri.
2 Persetujuan umum D Bukti pelaksanaan tentang
( general consent) di minta persetujuan umum
saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan atau
setiap masuk rawat inap.
3 Pasien dan atau keluarga D Bukti materi tentang, general
diminta untuk membaca consent yang sudah ditanda
dan kemudian tangani
menandatangani
persetujuan umum
( general consent)
5.1 1 Adanya regulasi yang R Regulasi tentang persetujuan
dijabarkan dengan jelas khusus / persetujuan tindakan
mengenai persetujuan kedokteran ( informed consent)
khusus ( informed consen)
2 DPJP menjelaskan D Bukti pemberian informasi
informasi tindakan yang tindakan kedokteran yang akan
akan diambil dan bila perlu dilakukan baik secara lisan
dapat dibantu staf terlatih maupun tertulis
3 Pasien memahami D 1. Bukti pelaksanaan
informasi tentang tindakan pemberian informasi
yang memerlukan
persetujuan khusus
( informed consent) 2. Bukti penolakan
melalui cara dan bahasa persetujuan
yang dingerti oleh pasien.
Pasien dapat memberikan/
menolak persetujuan
khuisus ( informd consent)
 tersebut
1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang memporoleh
HPK 5.2 persetujuan khusus informed consent
( informed consent) yang
harus diperoleh sebelum
operasi atau prosedur
invasif, sebelum anestesi
( termasuk sedasi,
pemakaian darah dan
produk darah, serta
pengobatan ririko tinggi
lainnya
2 Ada bukti pelaksanaan D Bukti daftar pengobatan /
tentang persetujuan tindakan / prosedur yang
khusus ( informed consent) memerlukan informed consent
yang harus diperoleh
sebelum operasi atau
prosedur invasif, sebelum
anestesi ( termasuk sedasi,
pemakaian darah dan
produk darah, serta
pengobatan ririko tinggi
lainnya
3 Rumah sakit menyusun D Bukti daftar pengobatan /
daftar semua pengobatan / tindakan / prosedur yang
tindakan prosedur yang memerlukan informed consent
memerlukan persetujuan
khusus ( informed consent)
4 Identitas DPJP dan orang D Bukti dalam rekam medis
yang membantu tentang identitas staf medis
memberikan informasi dan staf yang membantu
kepada pasien dan memberikan informasi dalam
keluarga dicatat di rekam informed consent
medik pasien
HPK 5.3 1 Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan
peraturan perundang individu yang tandatangan
undangan yang pada informrd consent bila
menetapkan proses dan pasien tidak kompeten
siapa yang menanda
tangani persetujuan khusu
(informed consent) bila
pasien tidak kompeten
2 Rumah sakit menetapkan D Bukti pelaksanaan proses
dan melaksanakan proses, persetujuan bila pasien tidak
apabila orang lain yang kompeten tanda tangan pada
memberi persetujuan informed consent
khusus ( informrd consent)
3 Nama orang yang D Bukti dalam rekam medis
menggantikan pemberi tentang pencantuman nama
persetujuan dalam orang yang menggantikan
persetujuan khusus pemberian persetujuan bila
( informed consent) sesuai pasien tidak kompeten
peraturan perundan
undangan, tercatat di
rekam medik