STANDAR 3.1.

HAK DAN KEWAJIBAN

KRITERIA 3.1.1 HAK DAN KEWAJIBAN
Ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Penyampaian Hak
dan Kewajiban pasien/keluarga selama proses
EP 1
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami
pasien dan keluarga

Hak dan Kewajiban pasien diinformasikan selama

2 proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan keluarga sesuai regulasi

Hak pasien/keluarga termasuk tata nilai dan

kepercayaan pasien diperhatikan mulai dari
3
pendaftaran, selama proses asuhan sampai dengan
pasien pulang
Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi
diidentifikasi dan diperhatikan pada waktu melakukan
4
anamnesis, pemeriksaan, asuhan, tindakan, dan
transportasi pasien
KRITERIA 3.1.2 PERSETUJUAN UMUM
Ditetapkan kebijakan dan prosedur Persetujuan Umum
EP 1 (General Consent), dan persetujuan tindakan medis
(Informed Consent)
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien
2
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
3 beresiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut

Pelaksanaan General Consent dan Informed Consent

4
didokumentasikan
STANDAR 3.2 PROSES PENDAFTARAN PASIEN
KRITERIA 3.2.1 PENDAFTARAN EFEKTIF EFISIEN
 Ditetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedur
EP 1
pendaftaran

Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis

pelayanan, alur pendaftaran, prosedur dan alur
pelayanan, jadwal pelayanan, dan informasi lain
2
tentang sarana pelayanan yang dapat diakses oleh
pelanggan serta tentang kerjasama dengan fasilitas
rujukan untuk kesinambungan layanan klinis

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang

3
ditetapkan dengan memperhatikan keselamatan pasien
 1. SK Hak dan Kewajiban Pasien
R
2. SK Identifikasi Hambatan Budaya

1. Pedoman Layanan Klinis

2. SOP Pendaftaran
3. SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban
D,O,W,S
4. SOP Penyampaian Informasi Pendaftaran
5. Papan Hak dan Kewajiban Pasien
6. Buku Logbook Informasi Pendaftaran

O,W 1. Sarana Ruang Pelayanan

1. Pedoman Layanan Klinis

D,O,W
2. SOP Hak dan Kewajiban

1. SK General Consent
R
2. SK Informed Consent

1. Lembar RM 1b General Consent

D,W
2. Buku Logbook Informasi Pendaftaran

1. Lembar RM 7a Persetujuan/Penolakan Tindakan

D 2. Lembar RM 7b Persetujuan/Penolakan Sedasi
3. Lembar RM 7c Persetujuan/Penolakan Rujukan

1. Buku Logbook Informasi Pendaftaran

D 2. Buku Logbook Informed Consent Ruang Tindakan
3. Buku Logbook Informed Consent PONED
 1. SK Penunjukan Petugas Pendaftaran dan Rekam
Medis
2. SK Pelayanan Pendaftaran
3. Pedoman Pendaftaran
4. SOP Pendaftaran
5. SOP Identifikasi Pasien
R
6. SOP Penyampaian Informasi Pendaftaran
7. SOP Koordinasi Komunikasi Pendaftaran dengan
Unit Lain
8. SOP Menilai Kepuasan Pelanggan
9. SOP Keluhan Pelanggan
10. SOP Alur Pelayanan Pasien

1. Papan informasi Jenis Pelayanan

2. Papan informasi Jadwal Pelayanan
D,O,W 3. Papan informasi Alur Pendaftaran
4. Papan informasi Prosedur dan Alur pelayanan
5. Papan informasi RS FKTRL

1. Poster 6 Sasaran Keselamatan Pasien

2. Kartu Berobat Berisi Identitas Nama Lengkap,
Tanggal Lahir, NIK, dan Nomor RM
O,W,S
3. Lembar Penilaian Resiko Jatuh
4. Kalung Penanda Resiko Jatuh
5. Lembar Skrining Covid-19
STANDAR 3.5. Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peratura
KRITERIA 3.5.1 Pemberian makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia s
Ditetapkan Kebijakan dan Prosedur
EP 1 pemberian makanan pada pasien sesuai R
dengan status gizi dan rencana asuhan gizi
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
2 kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan D
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
3 D,W
sesuai jadwal dan pemesanan
Pasien dan/ keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/
4 D
kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien

5 Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang D,W

diberikan kepada semua pasien gizi
STANDAR 3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh pro
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1 pemulangan dan/ tindak lanjut oleh dokter/ R
dokter gigi dengan kriteria pemulangan dan /
tindak lanjut yang jelas
Pasien dan/ keluarga pasien mendapat
2 penjelasan tentang rencana pemulangan dan D, O, W
tindak lanjut yang perlu dilakukan
Dokter/ dokter gigi, perawat/bidan, dan
3 pemberi asuhan yang lain melaksanakan D
pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
4 Resume medis diberikan kepada pasien saat D, O, W
pemulangan
STANDAR 3.7. Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan R
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
2 rujukan dan memberi persetujuan untuk D
dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
lain
Proses rujukan dilakukan berdasarkan
3 kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk D
menjamin kelangsungan layanan
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
4 kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk D
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan
 Dilakukan tindakan stabilisasi sebelum pasien
5 dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis D, W
dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki, agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin

Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk

dilakukan rujukan, pasien/ keluarga harus
6 menyatakan secara tertulis penolakan rujukan D
setelah mendapat informasi tentang
konsekuensi jika menolak rujukan, dan
alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan
Selama proses rujukan pasien secara
langsung, pemberi asuhan yang kompeten
terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas
KRITERIA 3.7.2
kesehatan penerima rujukan diberi resume
tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan

EP 1 Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk O

pasien sesuai standar
Selama proses rujukan secara langsung semua
2 pasien selalu dipantau dan dicatat oleh D
pemberi asuhan yang kompeten dengan
memperhatikan kondisi pasien

Informasi klinis pasien atau resume klinis

pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien dan resume klinis
3 membuat kondisi pasien, prosedur dan D, O, W
tindakan - tindakan lain yang telah dilakukan
serta kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
Dilakukan serah terima pasien yang disertai
4 dengan informasi yang lengkap (SABR) D
kepada petugas di FKRTL ketika melakukan
rujukan secara langsung
KRITERIA 3.7.3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian R

asuhan pasien rujuk balik dari FKRTL
Dokter/ dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
2 medis sebelum menindaklanjuti umpan D, O
balikdari FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
 Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
3 rekomendasi umpan balik rujukan sesuai D, O, W
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
STANDAR 3.8. Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol dan istilah yang dipakai
Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode
klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi
EP 1 tindakan, terminologi lain, singkatan- R
singkatan yang boleh dan tidak boleh
digunakan dalam pelayanan klinis
Kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi
2 tindakan, terminologi lain, dan singkatan D
digunakan dalam pelayanan klinis sesuai
dengan yang ditetapkan
KRITERIA 3.8.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

Ditetapkan kebijakan, prosedur dan hak akses

EP 1 petugas terhadap informasi medis dengan R
mempertimbangkan tugas, tanggung jawab
petugas, kerahasiaan dan keamanan informasi
Akses petugas terhadap informasi
2 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan D, O, W
prosedur
KRITERIA 3.8.3 Adanya sistem pengisian informasi klinis secara lenkap dan jelas didalam rekam medis
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengisian
EP 1 rekam medis mencakup diagnosis, R, D
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Rekam Medis diisi secara lengkap oleh
2 Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga D, O, W
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan
Koreksi dan penambahan data pada Rekam
3 Medis dilakukan sesuai dengan peraturan D, O, W
yang berlaku
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap D, W
kelengkapan isi rekam medis
KRITERIA 3.8.4 Adanya sistem yang memandu penyimpanan
dan pemrosesan rekam medis
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1 penyimpanan berkas rekam medis dengan R
kejelasan masa retensi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
 Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
2 setiap pasien dengan metode identifikasi D, W
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
3 dokumentasi dilakukan sesuai dengan D, O, W
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
asien dan ketentuan peraturan perundangan
engan asuhan klinis tersedia secara reguler

rosedur yang ditetapkan

ngan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
an istilah yang dipakai

gung jawab pekerjaan

alam rekam medis