BAB.III.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseora

REGULASI DOKUMEN BUKTI

Elemen Penilaian
1 0.5 0 1 0.5 0
Kriteria 3.1.1
EP.1 1. Pendaftaran dilakukan sesuai
dengan kebijakan, pedoman,
dan prosedur yang ditetapkan
dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien

EP.2 2. Pasien/keluarga pasien Bukti informent konsent

memperoleh informasi persetujuan dan penolakan
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu pasein
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut

Jumlah

Kriteria 3.2.1
EP.1 1. Dilakukan pengkajian awal Persaratan kompetensi bukti hasil kesesuaian tenaga
secara paripurna oleh tenaga
yang kompeten untuk pola ketenagaan, dan yang ada dengan persyaratan
mengidentifikasi kebutuhan kondisi ketenagaan yang kompetensi
pelayanan sesuai panduan
praktik klinis, termasuk memberikan pelayanan klinis STR/ SIP, SIK Petugas pemberi
penangan nyeri dan dicatat pelayanan klinis
dalam rekam medik (R, D, O, W)

EP.2 2. Dalam keadaan tertentu jika persyaratan pelatihan yang Bukti Mengikuti pelatihan
tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan harus diikuti oleh petugas, sertifikat, kerangka acuan
wewenang tertulis kepada jika tidak tersedia tenaga pelatihan
perawat dan/ atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan, untuk profesional yang memenuhi
melakukan kajian awal medis syarat
dan pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan.

EP.3 3. Dilakukan asuhan pasien telaah rekam medis tertutup

termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai maupun terbuka: dilihat
rencana asuhan dan panduan pencatatan yang tertib terhadap
praktik klinis dan/atau prosedur-
prosedur asuhan klinis, agar pemeriksaan penunjang tindkan
tidak terjadi pengulangan yang dan pengobtan yang diberikan
tidak perlu dan tercatat di
rekam medis.

EP.4 Dilakukan bukti penyuluhan atau

penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta pendidikan kesehatan
tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga.
EP.4 Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga.
terhadap pasein
(bener tentang penyuluhan)
cek ketersediaan panduan, dan
cek catatan ttg metoda yang
digunakan dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada
pasien

Jumlah

Kriteria 3.3.1
EP.1 1. Pasien diprioritaskan atas
dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan.

EP.2 2. Pasien gawat darurat yang

perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa
dan dilakukan stabilisasi terlebih
dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan.

Jumlah

Kriteria 3.4.1
EP.1 1. Pelayanan anestesi lokal
dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur . (D, O, W)

EP.2 2. Jenis, dosis dan teknik

anestesi lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam
rekam medis pasien (D

Jumlah

Kriteria 3.5.1
EP.1 1. Disusun rencana asuhan gizi
berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien

EP.2 2. Distribusi dan pemberian

makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan

EP.3 3. Pasien dan/ atau keluarga

diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien.
EP.3 3. Pasien dan/ atau keluarga
diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien.

EP.4 Proses kolaboratif digunakan

untuk merencanakan,
memberikan dan memantau
terapi gizi

EP.5 5. Respons pasien terhadap

terapi gizi dipantau dan dicatat
dalam rekam medisnya

Jumlah

Kriteria 3.6.1
EP.1 1. Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan
asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan

EP.2 2. Resume medis diberikan

kepada pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan
atau rujukan.

Jumlah

Kriteria 3.7.1
EP.1 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi rujukan
dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain

EP.2 2. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan
dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin.

EP.3 3. Dilakukan serah terima pasien

yang disertai dengan informasi
yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.

Jumlah

Kriteria 3.7.2
EP.1 1. Dokter/dokter gigi
penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti
umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan
EP.1 1. Dokter/dokter gigi
penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti
umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan

EP.2 2. Dokter/dokter gigi

penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan

EP.3 3. Monitoring dalam proses

rujukan balik harus di catat
dalam form monitoring

Jumlah

Kriteria 3.8.1
EP.1 1. Penyelenggaraan rekam
medis yang meliputi a sampai
dengan i termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.

EP.2 2. Rekam Medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Jumlah

Kriteria 3.9.1
EP.1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium.

EP.2 2. Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia

EP.3 3. Penyelenggaraan pelayanan

laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i, dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
EP.3 3. Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i, dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.

EP.4 4. Dilakukan pemantapan mutu

internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan

EP.5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium

Jumlah

Kriteria 3.10.1
EP.1 1. Tersedia daftar formularium
obat puskesmas

EP.2 2. Dilakukan pengelolaan

sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan

EP.3 3. Dilakukan rekonsilasi obat,

dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan

EP.4 4. Dilakukan kajian resep dan

pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan
pemberian obat

EP.5 5. Dilakukan edukasi pada setiap

pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat

EP.6 6. Obat emergensi tersedia pada

unit-unit dimana diperlukan,
dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi, dipantau
dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa

EP.7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan dengan
formularium

Jumlah
garaan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1 0.5 0 1 0.5 0 1 0.5 0

observasi proses wawancara pada petugas

pelayanan klinis, acuan dalam memberikan
telaah rekam medis pelayanan / asuhan
tertutup maupun
terbuka

wawancara pada petugas

acuan dalam pemberian
pelayan
lakukan observasi pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada
pasien, perhatikan metoda
dan media yang digunakan