STANDAR DAN INSTRUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS UJUNG KUBU

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG TAHUN 2021-2022

Standar
3.1.    Hak dan Kewajiban
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
Hak dan kewajiban 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian hak dan kewajiban pasien/keluarga
pasien, keluarga, dan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
petugas dan/keluarga.
dipertimbangkan dan 2.  Hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan
diinformasikan pada bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga sesuai regulasi.
saat pendaftaran 3. Hak pasien/keluarga termasuk tata nilai dan kepercayaan pasien diperhatikan mulai
dari pendaftaran, selama proses asuhan sampai dengan pasien pulang.
4.  Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi diidentifikasi dan diperhatikan pada
waktu melakukan anamnesis, pemeriksaan, pelaksanaan asuhan, pemberian tindakan,
dan transportasi/pemindahan pasien. 
Persetujuan umum 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur persetujuan umum (general consent), dan
diminta pada waktu persetujuan tindakan medik (informed consent).
mendaftar 2. Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali
masuk rawat inap.
3. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
4.  Pelaksanaan general consent dan informed consent didokumentasikan

Standar
3.2.   PROSES PENDAFTARAN PASIEN DILAKSANAKAN DENGAN MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN PELANGGAN DAN KESELAMATAN
PASIEN.
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
Pendaftaran 1.   Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran.
dilaksanakan dengan 2. Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan, alur pendaftaran,
efektif dan prosedur  dan alur pelayanan, jadwal pelayanan dan informasi lain tentang sarana
efisiensesuai dengan pelayanan yang dapat diakses oleh pelanggan serta tentang kerjasama dengan
kebutuhan pasien, fasilitas rujukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan klinis.
informasi 3.   Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dengan
tentang pendaftaran memperhatikan keselamatan pasien.
dan fasilitas rujukan
tersedia pada waktu
pendaftaran
Pasien dengan kendala 1.   Dilakukan identifikasi dan tindak lanjut terhadap pasien dengan keterbatasan,
dan/ kendala dan/atau berkebutuhan khusus.
atau  berkebutuhan 2.   Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan kendala dan atau berkebutuhan
khusus diidentifikasi khusus dalam proses pelayanan.
dan difasilitasi agar
dapat memperoleh
pelayanan klinis yang
optimal
Pasien gawat 1.   Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pelaksanaan proses triase
darurat diberikan dalam memprioritaskan pasien dengan kebutuhan gawat darurat.
prioritas untuk asesmen 2.   Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat daruratannya seperti yang tercantum di
sebagai bentuk pokok pikiran.
pelaksanaan triase. 3.   Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL.

 
Standar
3.3.  Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDAS
ANALISIS I
Proses kajian awal 1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara kolaboratif antar
dilakukan secara praktisi klinis.
paripurna, mencakup 2. Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
berbagai kebutuhan harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup pelayanan medis, penunjang medis,
dan harapan keperawatan/kebidanan, dan pelayanan klinis yang lain.
pasien/keluarga 3. Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada standar profesi,
dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk penyusunan rencana asuhan, koordinasi
 dalam pemberian asuhan, dan rencana pemulangan.
4. Dilakukan kajian dan penanganan nyeri.
5. Disusun rencana pemulangan untuk pasien yang memerlukan rencana pemulangan
sesuai dengan hasil kajian awal
Tenaga kesehatan dan/ 1.  Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
atau tim kesehatan profesional dan kompeten, dan dicatat dalam rekam medis.
antar profesi yang 2. Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis yang disusun berdasarkan
profesional melakukan ketentuan peraturan perundang – undangan.
kajian pasien untuk 3. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika diperlukan
menetapkan penanganan secara tim.
diagnosis dan rencana 4. Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu disusun sesuai dengan
asuhan kebutuhan pasien, berdasar panduan praktik klinis, dan proseduryang ditetapkan.
5. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegative yang diberikan.
Pelaksanaan layanan 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi),
bagi pasien gawat pasien berisiko tinggi yang mudah diakses oleh petugas.
darurat dan/atau 2.  Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi
berisiko tinggi lainnya yang sering terjadi.
dipandu oleh kebijakan 3.  Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi dilaksanakan
dan prosedur yang sesuai dengan rencana asuhan dan prosedur yang ditetapkan.
berlaku.

Rencana asuhan klinis 1.  Petugas kesehatan dan/ atau tim kesehatan melibatkan setiap pasien dalam kajian,
disusun bersama penyusun rencana dan pelaksanaan asuhan termasuk pendidikan/penyuluhan pasien.
pasien dengan 2. Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak
memperhatikan awal dalam menyusun rencana asuhan dan diinformasikan kepada pasien. 
kebutuhan
biologis,psikologis,sos
ial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien
Asuhan Pasien 1.  Asuhan Pasien diberikan oleh dokter atau dokter gigi penanggung jawab pelayanan,
diberikan oleh tenaga perawat/ bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain.
sesuai kompetensi 2. Asuhan Pasien dilakukan sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau
 lulusan dengan prosedur-prosedur asuhan klinis, tidak terjadi pengulangan yang tidak
kejelasan rincian perlu, dan dicatat dalam rekam medispasien.
wewenang yang 3.  Asuhan yang diberikan dan perkembangan kondisi pasien serta  kemajuan dalam
sesuai dengan pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis pasien.
wewenang yang
dimiliki
Pelaksanaan asuhan 1.  Dokter yang bertanggungjawab terhadap pelayanan pasien melakukan koordinasi
terpadu dikoordinir pelaksanaan asuhan terpadu.
oleh dokter dan 2.  Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratif oleh pemberi asuhan sesuai dengan
dilaksanakan sesuai rencana asuhan terpadu, panduan praktik klinis, dan prosedur asuhan
dengan rencana asuhan klinis dan dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi.
terpadu, yang disusun 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan  terhadap pelaksanaan asuhan terpadu
untuk memenuhi dan kemajuan kondisi pasien.
kebutuhan pasien dan
dilaksanakan sesuai
dengan standar
pelayanan
Penyiapan, 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyiapan, penggunaan dan pemberian
penggunaan, dan obat/cairan intravena.
pemberian obat dan/ 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
atau cairan intravena
dipandu dengan
kebijakan dan prosedur
yang jelas
Pasien/keluarga 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pasien
memperoleh edukasi dan keluarga.
kesehatan dengan 2. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
pendekatan yang dengan metoda yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga.
komunikatif dan 3.Dilakukan  evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas penyampaian informasi
bahasa yang mudah kepada pasien/ keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses
dipahami layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan.
Standar
3.4.    Pelayanan anastesi lokal dan pembedahan minor di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
KRITERIA
Pelayanan anestesi lokal di
Puskesmas dilaksanakan
sesuai standar dan peraturan
perundangan yang berlaku
Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan
dan dilaksanakan memenuhi
standar
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Standar
3.5.   Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundangan
KRITERIA
Pemberian makanan sesuai 1.   Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian makanan pada pasien sesuai
dengan status gizi pasien
dan konsisten dengan
asuhan klinis tersedia secara
reguler.
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi lokal.
2.  Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan.
3.  Dilakukan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal oleh petugas melakukan anestesi lokal dan dicatat dalam rekam medis
pasien.
4. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medis  pasien.
1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan pembedahan.
2.  Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor membuat
kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan pembedahan.
3.  Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
pasien.
4.  Pembedahan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat  dalam rekam medis dalam
bentuk laporan operasi.
5.  Status fisiologi pasien dipantau terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis.
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
dengan status gizi dan rencana asuhan gizi.
2.   Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
3.  Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan.
4.   Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
 pasien.
5.   Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang diberikan kepada semua pasien gizi.

Standar
3.6.    Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan  prosedur yang ditetapkan
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
Pemulangan dan tindak 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan dan/ tindak lanjut oleh
lanjut pasien yang bertujuan dokter/dokter gigi dengan kriteria pemulangan dan/ tindak lanjut yang jelas.
untuk kelangsungan layanan 2. Pasien dan/ atau keluarga pasien mendapat penjelasan tentang rencana
dipandu oleh prosedur yang pemulangan dan tindak lanjut yang perlu dilakukan.
baku 3. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang
lain melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana
yang disusun.
4.  Resume medis diberikan kepada pasien saat pemulangan.

Standar
3.7    Rujukan
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
Terdapat kebijakan dan 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan.
prosedur rujukan yang jelas 2.  Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain.
3.  Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin kelangsungan  layanan.
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
5. Dilakukan tindakan stabilisasi sebelum pasien dirujuk sesuai kondisi  pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki, agar  keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin.
6. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien/keluarga
pasien harus menyatakan secara tertulis penolakan rujukan setelah mendapat
informasi tentang konsekuensi jika menolak rujukan, dan tanggung jawab
mereka akibat menolak rujukan, dan alternatif pelayanan yang mungkin
dilakukan.
Selama proses rujukan 1. Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk pasien sesuai standar. 
pasien secara 2.  Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dipantau  dan
langsung, pemberi asuhan dicatat oleh pemberi asuhan yang kompeten dengan memperhatikan kondisi
yang kompeten terus pasien.
memantau kondisi pasien, 3. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
dan Fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien dan resume klinis memuat kondisi pasien,
penerima rujukan diberi prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan serta kebutuhan
resume tertulis mengenai pasien akan pelayanan lebih lanjut.
kondisi klinis pasien dan 4. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
tindakan yang telah (SBAR) kepada petugas di  FKRTL ketika melakukan rujukan secara langsung.
dilakukan.
Dilakukan tindak lanjut 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian asuhan pasien rujuk balik
terhadap rujukan balik dari FKRTL.
dari FKRTL 2. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang
kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
3. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.

Standar
3.8    Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA
Ada pembakuan kode
klasifikasi diagnosis, kode
prosedur, simbol, dan istilah
yang dipakai
Petugas memiliki akses
informasi sesuai dengan
kebutuhan dan tanggung
jawab pekerjaan
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi
tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh dan tidak
boleh digunakan dalam pelayanan klinis.
2. Kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain, dan
singkatan digunakan dalam pelayanan klinis sesuai dengan yang ditetapkan.
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan hak akses petugas terhadap informasi
medis dengan mempertimbangkan tugas, tanggung jawab petugas, kerahasiaan
dan keamanan informasi.
2.Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.
Adanya sistem pengisian
informasi klinis secara
lengkap dan jelas didalam
rekam medis
Adanya sistem yang
memandu penyimpanan dan
pemrosesan rekam medis
1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengisian rekam medismencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan.
2. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan.
3. Koreksi dan penambahan data pada Rekam Medis dilakukan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kelengkapan isi rekam medis.
1.Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2.Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode
identifikasi sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
3. Sistem pengkodean,  penyimpanan, dan dokumentasi dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Standar
3.9   Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDAS
ANALISIS I
Ditetapkan Kebijakan, jenis-1.Ditetapkan kebijakan, jenis-jenis, dan prosedur pelayanan laboratorium di
jenis, dan Puskesmas sesuai kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas.
prosedur pemeriksaan 2.Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang kompeten sesuai
laboratorium dengan prosedur yang ditetapkan.
3.Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan.
4.Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan laboratorium tidak
dapat dilakukan di Puskesmas.
Hasil pemeriksaan 1.Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan laboratorium.
tersedia dalam waktu sesuai 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketepatan waktu pelaporan hasil
dengan kebijakan yang pemeriksaan.
ditetapkan
Reagensia esensial dan 1.Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia, termasuk proses
bahan lain yang diperlukan untuk menyatakan jika regen tidak tersedia.
sehari-hari selalu tersedia 2.Reagensia tersedia, diberi label, dan disimpan sesuai dengan kebijakan dan
dan dievaluasi untuk prosedur yang telah ditetapkan.
memastikan akurasi dan
presisi hasil.
Ditetapkan rentang nilai 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk
normal dan rentang nilai setiap pemeriksaan yang dilaksanakan dan disertakan dalam laporan hasil
rujukan yang digunakan pemeriksaan laboratorium.
untuk interpertasi dan 2.Nilai normal dan rentang nilai rujukan dievaluasi secara berkala dan direvisi jika
pelaporan hasil laboratorium diperlukan.

Standar
3.10  Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
Berbagai jenis obat dan 1.Ditetapkan Kebijakandan prosedur Pelayanan Farmasi di Puskesmas
bahan medis habis 2.Disusun rencana kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai berdasarkan
pakai yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
kebutuhan tersedia 3.Dilakukan pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan.
4.Tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat.
5.Tersedia daftar formularium obat Puskesmas.(D)
6.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium Puskesmas.
Peresepan, pemesanan dan 1.Ditetapkan kebijakan tentang petugas yang berhak memberikan resep  dan
pengelolaan obat dipandu petugas yang berhak memberikan obat termasuk penggunaan obat pasien rawat
kebijakan dan prosedur inap yang dibawa sendiri oleh pasien.
2.Peresepan, penyiapan dan pemberian obat dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
3.Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi pengawasan penggunaan dan
pengelolaan obat yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota.
Ada jaminan kebersihan dan 1. Ditetapkan persyaratan penyimpanan obat dan dilaksanakan sesuai dengan
keamanan dalam persyaratan tersebut.
penyimpanan, penyiapan, 2.Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluarsa/ rusak/
dan penyampaian obat ditarik dari peredaran.
kepada pasien serta 3.Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas: nama, dosis,
penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak/out of
date/substitusi
Dilakukan dokumentasi
dalam rekam medis tentang
efek obat dan efek samping
yang terjadi akibat
pemberian obat-obat yang
diresepkan atau riwayat
alergi terhadap obat-obatan
tertentu
Obat-obatan
emergensi tersedia,
dipantau  dan aman
bilamana disimpan di luar
farmasi
Standar
3.11   Pelayanan Radiodiagnostik dilaksanakan sesuai peraturan perundangan
KRITERIA
Pelayanan radiodiagnostik
disediakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan
memenuhi standar nasional,
peraturan perundangan yang
berlaku
Staf yang kompeten dan
memiliki wewenang
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik,
menginterpretasi hasil, dan
waktu, cara pemakaian obat, dan tanggal kadaluwarsa.
4.Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat, kemungkinan efek
samping dan efek yang tidak diharapkan, serta petunjuk penyimpanan obat di
rumah dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.
5.Obat kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
1.Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau efek obat, dan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat.
2.Efek obat, efek samping obat,  dan kejadian alergi ditindak lanjuti
serta didokumentasikan dalam rekam medis.
1.Ditetapkan kebijakan pengelolaan obat emergensi.
2.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila kadaluwarsa.
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
1.Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan radiodiagnostik sebagaimana
dimaksud pada pokok pikiran. 
2.Pelayanan radiodiagnostik dilakukan sesuai dengan kebijakan dan rosedur yang
telah ditetapkan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2.Pemeriksaan radiodiagnostik, interpretasi hasil, dan pelaporan hasil pemeriksaan
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan.
3. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dipantau , dan
ditindaklanjuti.
melaporkan hasil
pemeriksaan tepat waktu
sesuai ketentuan yang
ditetapkan

Standar
3.12   Audit Klinis dilakukan sesuai dengan peraturan perundangan
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
Dilakukan audit klinis 1. Ditetapkan kebijakan, pedoman, dan, prosedur audit klinis.
secara periodik untuk 2. Ditetapkan tim audit klinis yang bertanggungjawab terhadap mutu pelayanan
mengevaluasi kesesuaian klinis.
penyelenggaraan asuhan 3.Dilakukan audit klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
dengan panduan dan 4.Ada bukti Dinas Kesehatan menindaklanjuti laporan kematian ibu dan/ atau
prosedur praktik klinis kematian perinatal dalam bentuk pertemuan AM