LAMPIRAN 03 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TENJOLAYA
NOMOR : 440/SK-030/1/2023
TANGGAL : 18 JANUARI 2023
TENTANG : PANDUAN PELAYANAN KLINIS

PANDUAN PELAYANAN KLINIS

BAB I

1. Definisi
Penyelenggaraan pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan mulai dari
proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dan rujukan.
Beberapa definisi dari proses kegiatan pelayanan klinis sebagai berikut:
1. Pendaftaran pasien adalah merupakan proses awal terjadinya rekam
medis di setiap fasilitas pelayanan kesehatan, di tempat pendaftaran
pasien akan di data identitas pribadi pasien serta keperluan
kunjungannya ke rumah sakit. Selain mencatat data identitas pasien,
akan diperlukan juga pendataan lain mengenai penanggung jawab
pasien, asuransi, pekerjaan dan lain sebagainya
2. Pengkajian pasien yang terdiri dari pengkajian medis dan keperawatan
adalah proses mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar
dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan.
3. Keputusan dan rencana layanan adalah kegiatan menyusun terapi atau
pengobatan yang akan dilakukan untuk pasien sesuai dengan masalah
kesehatan yang dihadapi pasien agar pasien mendapatkan pengobatan
yang tepat dan maksimal, termasuk pendidikan pasien/keluarga
4. Pelaksanaan pelayanan adalah setiap upaya yang diselenggarakan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan melalui Pendidikan
pasien/keluarga, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan pasien.
 5. Rencana rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab yang timbal balik terhadap
satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dalam arti
dari unit yang berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu
atau secara horizontal dalam arti unit-unit yang bukan disiplin ilmu ke
unit yang memiliki disiplin ilmu sehingga pasien mendapatkan
kesinambungan asuhan sesuai yang dibutuhkan
6. Pemulangan pasien adalah memulangkan pasien ke rumah secara tepat
dan aman setelah mendapatkan asuhan yang paripurna

2. Tujuan
Maksud dan tujuan Pelayanan Klinis adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan
pasien dengan pelayanan yang sudah tersedia di Puskesmas, melalui Pengkajian,
rencana asuhan, pemberi asuhan hingga merencanakan pemulangan dan
tindakan selanjutnya termasuk Pendidikan Pasien atau Keluarga. Sebagai
hasilnya pasien mendapatkan pelayanan yang paripurna dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang tersedia di Puskesmas yang selalu berorientasi
pada keselamatan pasien.
Pasien diterima sesuai dengan sumber daya yang tersedia di Puskesmas
sehingga pasien dapat dilayani secara paripurna, dan pertimbangan rujukan
eksternal apabila kebutuhan pasien melebihi sumber daya di puskesmas, melalui
screening awal sangat perlu dilakukan untuk menentukan dan mengambil
keputusan tentang pengobatan dan tindak lanjut.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup Pelayanan Klinis meliputi :

1. Pelayanan Pendaftaran pasien
2. Pelayanan Pengkajian pasien termasuk pengkajian awal klinis/screening
3. Keputusan dan rencana layanan
4. Pelaksanaan pelayanan termasuk Pendidikan pasien/keluarga
5. Rencana rujukan
6. Pemulangan pasien
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Petugas Penanggung Jawab

Dokter melaksanakan pengkajian medis

Perawat/Bidan melaksanakan pengkajian keperawatan/kebidanan

Petugas laboratorium melaksanakan pengkajian penunjang medis

Petugas Farmasi melaksanakan asuhan kefarmasian

Petugas Gizi melaksanakan asuhan gizi

Petugas Kesehatan lingkungan melaksanakan konseling Kesehatan lingkungan

Petugas pendaftaran dan administrasi melaksanakan pendaftaran dan triase

rawat jalan, penilaian resiko jatuh dengan metode get-up and go dan pemilahan
pasien fastrack (prioritas)

2. Perangkat Kerja
● Aplikasi Epuskesmas dan jaringan internet yang berjalan dengan baik
● Formulir triase Rawat Jalan/UGD, kajian awal keperawatan, medis ,dll
digunakan Apabila aplikasi Epuskesmas tidak bisa diakses, ataupun jaringan
internet yang sedang down.
● Stetoskop
● tensimeter
● Timbangan BB, pengukur panjang badan
● Termometer
● Pulse Oxymeter
● Stik dan alat pemeriksaaan Gula Darah jika diperlukan

● Pemeriksaan Lab darah rutin jika diperlukan.

3. Tata Laksana Pelayanan Klinis
A. PENDAFTARAN
1. Pendaftaran pasien telah dipandu dengan prosedur yang jelas ( Panduan
Pendaftaran).
2. Pendaftaran pasien selalu memperhatikan keselamatan pasien dan PPI
3. Dokumen yang perlu disiapkan sebagai syarat pendaftaran meliputi :
a. Fotokopi
- Kartu Tanda Penduduk/
- Kartu Keluarga/
- Kartu Identitas Anak.
b. Kartu KIS/ BPJS
c. Kartu Identitas Berobat
d. Buku KIA (untuk pasien KIA)
4. Identifikasi pasien harus dipastikan minimal dengan cara identifikasi
sebagai berikut:
a. Nama Pasien
b. Tanggal Lahir
c. Nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat meliputi :
a. Alur pelayanan
b. Alur pendaftaran
c. Jenis pelayanan
d. Tarif pelayanan
e. Jadwal pelayanan
f. Informasi Kerjasama rujukan
g. Informasi ketersediaan tempat tidur di rawat inap
6. General Concent adalah persetujuan umum yang diminta saat pertama
kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap
7. Hak dan kewajiban pasien wajib diinformasikan dan harus dilaksanakan
pada keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan/rujukan yang dijabarkan dalam general
 concent sehingga dapat dipahami dan disetujui oleh pasien/keluarga,
tentunya keselamatan pasien pun harus diperhatikan
8. Kendala fisik, bahasa, budaya dan kebutuhan pasien dengan resiko serta
penghalang lain wajib diidentifikasikan dan ditindaklanjuti.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian.
2. Kajian awal dilakukan secara paripurna meliputi kajian medis, kajian
keperawatan, kajian kebidanan, kajian penunjang medis dan kajian lain
oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan panduan praktik klinis dan
standar prosedur operasional (S-O-A-P)
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi panduan praktik klinis
dan standar asuhan termasuk penanganan nyeri/lokasi nyeri dicatat
dalam rekam medis.
4. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu yang dicatat dalam Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi / CPPT dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
5. Pasien dengan kondisi gawat darurat dan beresiko tinggi harus
diprioritaskan dalam pelayanan melalui Triase.
6. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia.
7. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/atau bidan
yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif dan atau
mandatori yang diberikan.
8. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
9. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan.
 10. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas.
11. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi pemahaman
isi edukasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga.
12. Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
13. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien.
14. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasikan.
15. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
16. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis yang harus meliputi
pertimbangan fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi,
riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh,
asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi,
kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.

C. PELAKSANAAN PELAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi ;pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
2. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
3. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis/ CPPT
4. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis.
5. Tindakan medis/ pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan.
6. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
 di dokumentasikan.
7. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan
ditindaklanjuti.
8. Evaluasi harus dilakukan terhadap pelaksanaan kegiatan dan tindak
lanjut.
9. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
10. Kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus beresiko tinggi. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan
isolasi terhadap terjadinya infeksi harus ditangani dengan
memperhatikan prosedur pencegahan ( kewaspadaan isolasi ).
11. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur
aseptik.
12. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator
yang jelas.
13. Hak dan kebutuhan pasien harus diperlihatkan pada saat pemberian
layanan.
14. Keluhan pasien / keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindaklanjuti.
15. Penulisan Rekam Medis harus lengkap dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
16. Perawat/ paramedis lain wajib mengingatkan dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu
17. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang,perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat
/ tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin
kesinambungannya.
18. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
19. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
20. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun rujukkan dipandu
oleh prosedur yang baku.
 21. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan penolakan
pengobatan atau rujukan
22. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
baku.
23. Jenis anestesi yang dilakukan adalah anestesi lokal.
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent.
26. Status fisiologis pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
27. Pendidikan / penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan.

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien dipandu oleh kriteria pemulangan pasien yang
dibakukan. Termasuk pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan
persalinan dan bayi.
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan
pemulangan /rujukan.
3. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan.
4. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepentingan
saat pemulangan atau rujukan
5. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
6. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh yang kompeten.
7. Kriteria pasien dirujuk sesuai dengan panduan praktik klinis.
8. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL.
9. Pada saat pemulangan, pasien/ keluarga pasien harus diberi
informasi tentang tindak lanjut setelah kepulangan pasien.
10. Pasien dapat dipulangkan jika telah memenuhi kriteria sebagai
berikut:
a. Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter
b. Pasien pulang paksa dan telah menandatangani form
APS
c. Kondisi pasien stabil
d. Bisa berobat jalan
e. Pasien post partum dan bayi dapat pulang 6 jam setelah
melahirkan dan tidak ada penyulit
f. Pasien meninggal
11. Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain.
12. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan Tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis
dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin.
13. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap meliputi situation, background, assessment, recomendation
(SBAR) kepada petugas.
14. Dokter/dokter gigi Dokter/dokter gigi penangggungjawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti
umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
15. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
16. Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
 formulir pemantauan.
E. PENGKAJIAN AWAL KLINIS ( Screening )
Pengkajian awal klinis ( Screening) dilakukan pada kontak pertama didalam
atau diluar Puskesmas. Screening dapat terjadi di sumber rujukan, pada saat
di transportasi emergensi atau apabila pasien tiba di Puskesmas.Skrining
dapat terjadi di tempat pasien, ambulans, atau waktu pasien tiba di
Puskesmas. Keputusan untuk mengobati, mengirim, atau merujuk dibuat
setelah ada evaluasi hasil skrining. Bila Puskesmas mempunyai kemampuan
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan maka dipertimbangkan untuk
menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan.
Pengkajian awal klinis ( Screening) meliputi :
1. Kriteria Triase Rawat jalan dan UGD
2. Kajian medis yang terdiri dari pemeriksaan Subjektif, objektif,
Assessment dan penatalaksanaan.
3. Kajian Penunjang Medis.
4. Kajian keperawatan yang terdiri dari pemeriksaan Subjektif, objektif,
Assessment dan perencanaan asuhan keperawatan.
Screening di dalam puskesmas
1. Triase Rawat jalan
2. Triase Unit Gawat Darurat
Screening di luar Puskesmas
1. Di tempat bencana
2. Di jalan, pasar, kantor
3. Dalam proses rujukan menuju puskesmas
Triase Rawat jalan
Triase untuk pasien yang datang ke Unit Rawat Jalan dilaksanakan melalui
evaluasi visual atau pengamatan oleh petugas pendaftaran untuk menentukan
apakah pasien ini membutuhkan penanganan segera atau tidak (prioritas
penanganan pasien) dan masuk kategori jalur cepat (fast track/prioritas) atau
tidak, yang termasuk kategori jalur cepat adalah pasien disabilitas,lansia ,ibu
hamil dan anak balita.
Triase Unit Gawat Darurat
Triase untuk pasien yang datang ke Unit Gawat Darurat dilaksanakan melalui
penilaian pemeriksaan fisik dan pengamatan kemudian ditentukan prioritas
kegawat daruratannya.
Tabel Pemeriksaan Penunjang Diagnostik di Unit Gawat Darurat atau sebelum
masuk Rawat inap
NO Jenis Pasien Jenis Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
1 Pasien Dewasa
Gula darah sewaktu jika usia 40thn keatas
2 Pasien Anak Darah rutin
A. Darah rutin
Pasien C. Golongan darah
3
Kebidanan D. HbsAg, Rapid test HIV, sifilis
E. proteinuria bila ada indikasi
 BAB IV

Kepuasan konsumen merupakan perasaan senang atau kecewa seseorang yang

berasal dari perbandingan antara kesannya terhadap kinerja (hasil) suatu produk
dengan harapannya (Kotler. P, 1997). Berdasarkan hal tersebut, maka semua proses
skrining yang dilakukan di Puskesmas Tenjolaya harus dilaksanakan secara paripurna
dengan perasaan Ikhlas, Senyum, Care dan Informatif.

Dalam melaksanakan kegiatan pelayanan klinis menggunakan prosedur yang sudah

ditetapkan. Pelaporan dan evaluasi kegiatan disampaikan kepada Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Kepala Puskesmas Tenjolaya

dr.SYAHRUDDIN
NIP196506222002121002