PANDUAN

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH DUKUN

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH DUKUN

Jl. Timur Alun – alun Dukun Nomor 219 Dukun Gresik 61155
Telp: (031) 3948108 Email: klinikmuhdukun@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayahNya, sehingga Panduan Kebijakan Pelayanan Klinis Klinik PKU
Muhammadiyah Dukun dapat diselesaikan dengan baik.
Saat ini upaya peningkatan mutu pelayanan terus dilakukan terutama mutu
pelayanan klinis sehingga diharapkan dapat terwujud pelayanan klinis yang
bermutu tinggi ditunjang dengan sumber daya manusia serta sarana dan
prasarana yang berkualitas dan memenuhi standar yang telah ditetapkan.
Untuk itu perlu disusun pedoman yang diharapakan menjadi acuan bagi
peningkatan penyelenggaraan pelayanan klinis yang professional dan
bermutu.

Gresik,

Direktur Klinik PKU Muhammadiyah Dukun,

dr. Danny Satriyo Ontoseno Putro

dr. Danny Satriyo Ontoseno Putro

 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Sejalan dengan peningkatan pembangunan di segala bidang maka
perubahan sistem nilai di masyarakat semakin berkembang. Pengetahuan dan
pendidikan yang meningkat menyebabkan tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan yang bermutu seperti pelayanan kesehatan semakin tinggi.
Pelayanan kesehatan di Klinik sesungguhnya tidak hanya memberikan
pelayanan medis professional namun juga memberikan pelayanan umum
kepada masyarakat. Selain mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu,
pasien dan keluarga pasien juga mengharapkan kenyamanan dan keamanan
baik dari segi petugas yang cekatan dan terampil, kenyamanan ruang tunggu,
antrian yang tidak terlalu lama, kebersihan ruangan dan toilet serta sikap
ramah sopan dan santun dari petugas Klinik dalam melayani. Selain itu
pelayanan klinis Klinik merupakan salah satu tempat pertama, yang
diharapkan pasien dan keluarga pasien bahkan sebagai tempat pemberi
informasi yang jelas sebelum mendapatkan tindakan/pelayanan berikutnya
bahkan sampai memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
Maka dalam hal ini perlu adanya suatu pedoman bagi Klinik PKU
Muhammadiyah Dukun untuk dijadikan acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan klinis yang professional dan bermutu serta terlaksananya penilaian
terhadap kinerja pelayanan klinis untuk perbaikan pada setiap pelayanan
sehingga bisa meningkatkan kepuasan pasien/ keluarga pasien yang
berkunjung.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Sasaran Pedoman ini merupakan semua penyelenggara pelayanan klinis

baik itu staf medis (dokter/dokter gigi), paramedis (perawat,bidan),tenaga
kesehatan lainnya (ahli gizi, sanitarian, analis/laboratorium, apoteker/farmasi)
dan tenaga non kesehatan (administrasi/loket dan rekam medik, sopir, cleaning
service,petugas keamanan, petugas masak) serta pasien yang terkait untuk
bekerjasama dalam pelaksanaan pelayanan klinis di Klinik PKU Muhammadiyah
Dukun
Ruang lingkup pedoman pelayanan klinis ini adalah pelayanan kesehatan
perseorangan tingkat pertama meliputi rawat jalan, pelayanan gawat darurat,dan
rawat inap.
Klinik PKU Muhammadiyah Dukun memiliki beberapa unit pelayanan klinis :
1. Unit pendaftaran dan rekam medis
2. Unit Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Umum/KIA
b. Pelayanan Gigi
c. UGD
d. Rawat Inap
e. Pelayanan Laboratorium
f. Ruang Obat/Farmasi

BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Pelayanan Administrasi
Unit Pendaftaran dan rekam medis adalah unit yang melayani pendaftaran
pasien baru dan pasien lama yang akan mendapatkan pelayanan rawat jalan
beserta rekam medisnya.
2. Unit Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Umum/KIA adalah unit pelayanan yang melayani pemeriksaan
kesehatan umum dewasa dan anak, sekaligus pemeriksaan kehamilan/
KB.
b. Pelayanan Gigi adalah unit pelayanan yang melayani pemeriksaan gigi dan
mulut.
c. Unit Gawat Darurat (UGD) adalah unit pelayanan yang menangani pasien
yang membutuhkan pertolongan segera atau rujukan dari poli umum/gigi
yang memerlukan tindakan medik dan melakukan rujukan emergensi ke
Rumah Sakit bila diperlukan.
d. Rawat Inap adalah unit pelayanan yang melayani pasien yang memerlukan
rawat inap
e. Pelayanan Laboratorium adalah unit pelayanan yang melayani
pemeriksaan darah dan urine
f. Ruang Obat/Farmasi adalah unit pelayanan yang melayani pemberian
obat melalui resep dokter umum atau dokter gigi dan paramedis
(bidan/perawat) yang telah diberikan pendelegasian wewenang dari
dokter/dokter gigi.
 BAB III
TATALAKSANA

A. LINGKUP KEGIATAN PELAYANAN

Lingkup kegiatan pelayanan klinis ini untuk melakukan tata laksana
pelayanan terhadap pasien, yaitu:
1. Pasien umum dan Pasien BPJS
2. Layanan Gawat Darurat dan Rawat Inap
Kegiatan layanan klinis gawat darurat dan rawat inap terhadap pasien ini
mencakup:
a. Pendaftaran pasien dan rekam medis
b. Pengkajian, keputusan, rencana klinis pasien
c. Pelaksanaan layanan klinis pasien
d. Rencana rujukan/pemulangan pasien

B. METODE
a. Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis
Metode yang dilakukan pada pendaftaran pasien menggunakan metode
antrian dan untuk rekam medis menggunakan metode pemberian nomor
secara unit. Metode pemberian nomor secara unit, pada pasien datang
pertama kali untuk berobat jalan maka pasien tersebut mendapat satu
nomor rekam medis. Yang mana pada nomor tersebut akan dipakai
selamanya untuk melakukan kunjungan-kunjungan selanjutnya termasuk
rawat inap. Dan berkas rekam medis tersebut akan tersimpan dalam satu
berkas dengan nomor pasien berdasarkan nomor urut rekam medis.

b. Metode Pengkajian , keputusan, rencana layanan klinis, dan

pelaksanaan layanan serta rencana rujukan dan pemulangan pasien
meliputi :
1. Anamnesis
Hasil anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta
yang sering disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien. Penelusuran
riwayat penyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya yang
merupakan faktor resiko, riwayat keluarga, riwayat sosial, dan riwayat
alergi menjadi informasi lainnya pada bagian ini. Pada beberapa
penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik yang harus diperoleh
dokter dari pasien atau keluarga pasien atau keluarga pasien untuk
menguatkan diagnosis penyakit.

2. Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)

Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yang spesifik, mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomosis).
Meskipun tidak memuat rangkaian pemeriksaan fisik lainnya,
pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus
 dilakukan oleh dokter untuk memastikan diagnosis serta menyingkirkan
diagnosis banding.

3. Penegakan Diagnosis ( Assesment)

Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan
dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit
membutuhkan hasil pemeriksaan penunjang untuk memastikan
diagnosis atau karena telah menjadi standar logaritma penegakkan
diagnosis. Selain itu, bagian ini juga memuat klasifikasi penyakit,
diagnosis banding, dan komplikasi penyakit.

4. Rencana Penatalaksanaan Komperhensif (Plan)

Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi
pada pasien (patient centered) yang terbagi atas dua bagian yaitu
penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi. Selain itu , bagian
ini juga berisi edukasi dan konseling terhadap pasien dan keluarga
(family focus), aspek komunitas lainnya (community oriented) serta
kapan dokter perlu merujuk pasien (kriteria rujukan).
Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria
“TACC” ( Time Age-Complication Comorbidity) berikut:
o Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan
kepada kondisi kronis atau melewati Golsden Time Standart.
o Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang
dikhawatirkan meningkatkan resiko komplikasi serta resiko
kondisi penyakit lebih berat.
o Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat
memperberat kondisi pasien.
o Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain
yang memperberat kondisi pasien.
Selain empat kriteria diatas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat
menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin
keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.

C. LANGKAH KEGIATAN
Tata laksana pelayanan dalam pelayanan rawat jalan pada umumnya
dikerjakan secara team work, dilakukan sesuai pelayanan klinis dokter,
asuhan keperawatan, asuhan kebidanan, dan terdokumentasikan dengan
baik.
a. Pendaftaran pasien
Pada pendaftaran terdapat ketentuan seperti alur pendaftaran sebagai
berikut:
Alur Pendaftaran Rawat Jalan

PASIEN

NOMOR
ANTRIAN

UMUM PETUGAS BPJS

PENDAFTARAN

KARTU
FORM PASIEN
BPJS
BARU

RM + KARTU CEK DATA

KUNJUNGAN
dAPLIKASI

ENTRI DATA

MEMPERSILA
HKAN DUDUK

PENGAMBIL
AN RM
PENDISTRIB
USIAN RM

LABORATORIUM UGD UMUM GIGI

Alur Pendaftaran Rawat Inap

PASIEN/KELUARGA

PETUGAS PENDAFTARAN

UMUM BPJS PERSYARATAN

- FC. KARTU BPJS

- FC. KTP
ISI RM RAWAT INAP - FC. KK

RM DISERAHKAN KE
DOKTER/PERAWAT
 Pada proses pendaftaran pasien dipandu dengan prosedur yang jelas
dan dilakukan oleh petugas pendaftaran. Identitas pasien harus
dipastikan minimal dengan cara identifikasi, yaitu : nama pasien,
tanggal lahir, alamat dan nomor rekam medis.
Adanya informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi : tarif, jenis,
dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain
harus dapat disediakan di tempat pendaftaran. Hak dan kewajiban
pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan yang
dimulai dari pendaftaran.
1. Hak-hak pasien meliputi:
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
aturan yang berlaku di Klinik.
b. Pasien berhak atas informasi tentang hak dan kewajiban pasien .
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, dan
tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standart profesi dan standart prosedur
operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Klinik.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai surat ijin
praktek (SIP ) baik didalam maupun diluar Klinik.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang
di derita termasuk data- data medisnya.
j. Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin akan terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Klinik.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas prilaku
Klinik terhadap diriny
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
 q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Klinik apabila
diduga Klinik memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standarty baik secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai
dengan standart pelayanan melalui media cetak dan elektronik
Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
2. Kewajiban pasien meliputi:
a. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan
d. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Melakukan identifikasi kendala fisik, Bahasa, dan budaya serta

penghalang lain dan ditindak lanjuti.
1. Pengkajian , keputusan dan rencana layanan
Pengkajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh
tenaga yang kompeten melakukan pengkajian. Kajian awal meliputi
kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian lain
oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
diidentifikasi serta dicatat dalam rekam medis dengan langkah
SOAP. Proses kajian tersebut mengacu pada standar profesi masing-
masing profesi. Dimana proses pelaksanaan pelayanan klinis ini
harus didukung oleh peralatan dan tempat yang memadai dan
menjamin keamanan bagi petugas dan pasien. Untuk tiap pasien
rencana layanan yang disusun dikelola dengan rencana layanan
terpadu dan berkesinambungan dan melibatkan pasien serta
mempertimbangkan tata nilai budaya pasien. Pemberian infomasi
mengenai efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan
pengobatan diberitahukan kepada pasien begitu juga hal-hal yang
memuat pendidikan. Dan penyuluhan pasien dilakukan dalam
rencana layanan klinis. Semua hal yang dilakukan selama
pengkajian dicatat di rekam medis.
Pada pasien dengan kondisi gawat datau darurat harus
diprioritaskan dalam pelayanan berdasarkan SOP triase/pedoman
triase. Adanya pembentukan tim kesehatan antar profesi diperlukan
bila dilakukan pelayanan klinis secara tim.
Pendelegasian wewenang pada layanan klinis diperlukan
untuk diperlukan agar terjaga kesinambungan pelayanan dan
pelayanan terjaga dan tertata dengan baik sehinggga penanganan
pasien dapat dilakukan dengan baik. Namun dalam pelaksanaan
pendelegasian wewenan baik dalam kajian maupun keputusan
layanan harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
dan pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan dimana diatur dalam SOP
pendelegasian wewenang.
2. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis (pelayanan medis, keperawatan, kebidanan dan
pelayanan profesi kesehatan yang lain) sesuai dengan rencana
layanan dan perkembangan serta perubahan rencana layan tercatat
dalam rekam medis oleh tenaga medis/paramedic dan profesi
kesehatan lainnya. Pelaksanaan layanan ini dilaksanakan secara
tepat dan terencana untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Dalam pelaksanaan layanan klinis ini, pasien dimonitor,
dievaluasi, dan ditindak lanjut.
Bila dalam pelaksanaan layanan dilakukan tindakan
medis/pengobatan yang beresiko (Anestesi, pembedahan dan
tindakan lainnya) maka dilakukan pemberian informasi kepada
pasien dan adanya persetujuan pasien (pasien mengisi from
informed consent) serta didokumentasikan pada rekam medis.
Pasien berhak untuk menolak pengobatan, berhak untuk menolak
jika dirujuk ke sarana kesehatan lain. Jika pasien menolak untuk
pengobatan atau rujukan, maka pasien diberikan informasi tentang
hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
Kasus-kasus gawat darurat harus diperioritaskan dan
dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat dan
kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus beresiko tinggi. Kasus-kasus yang perlu
kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus ditangani
dengan memperhatikan prosedur pencengahan (kewaspadaan
universal). Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan
dengan prosedur pemberian obat /cairan intravena yang baku dan
mengikuti prosedur aseptic. Untuk pelayanan anestesi local dan
pembedahan harus dipandu dengan SOP Anestesi dan pembedahan
serta dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. Status pasien
wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan.
Dalam pelaksanaan pelayanan ini tenaga medis/ paramedis/
tenaga kesehatan lainnya harus memperhatikan hak dan kewajiban
pasien serta mengidentifikasi keluhan pasien dn tindak lanjutnya.

3. Rencana rujukan dan rawat jalan (pemulangan)

Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk
melaksanakan proses rawat jalan (pemulangan) ataupun proses
rujukan. Adanya umpan balik dari fasilitas rujukan, maka dokter
yang menangani wajib menindaklanjuti. Pada rujukan pasien ditulis
resume klinis. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis,
prosedur/tindakan dan terapi yang telah dilakukan, dan
kebutuhan akan tindak lanjut dan diberi informasi pilihan tempat
rujukan pasien untuk pasien umum atau BPJS (berdasarkan
ketentuan yang berlaku untuk tempat rujukan BPJS).
Kriteria merujuk pasien meliputi:
1) Dari hasil pemeriksaan, sudah terindikasi bahwa keadaan pasien
tidak dapat diatasi di Klinik
2) Dari hasil pemeriksaan fisik dengan hasil pemeriksaan penunjang
medis di Klinik ternyata tidak mampu diatasi
3) Pasien memerlukan pelayanan medis spesialis/subspesialis di
Klinik berdasarkan keadaaan penyakit yang diderita pasien
4) Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap
yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan Klinik
5) Apabila telah diobati berulang kali di Klinik ternyata pasien
memerlukan pemeriksaan dan pengobatan di sarana kesehatan
yang lebih mampu

Pada saat pemulangan (rawat jalan/ rawat inap), pasien/ keluarga

pasien diberi informasi tentang tindak lanjut layanan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Rekam Medis Rawat Jalan

Dokumen Rekam medis rawat jalan disimpan sesuai dengan nomor rekam
medis di tempat khusus Rekam medis yang berdekatan dengan loket
pendaftaran supaya mempermudah dalam pengambilan oleh petugas
2. Rekam Medis Rawat Inap
Dokumen Rekam medis rawat inap disimpat ditempat khusus rekam medis
yang aman.
3. Dokumen lain
Dokumen lain yang ada pada pelayanan disimpan di setiap masing-masing
unit.