Anda di halaman 1dari 19

Tanggal & No RM Assesment Nama LengNIK No.

Paspor/ KJenis KelamUmur (tahuTempat lahiTanggal lah


12/02/2024123,456 1 Monik Jelit 123,456,78 123456789 Perempuan 35 Tasikmaaya 69104
PendidikanPekerjaan Agama Status per Bahasa yang
Suku/adat Nama Ibu Alamat Leng RT/RW (sesuKelurahan/D
SLTA sederaIbu Rumah Islam Kawin Indonesia Sunda Tuti Kurnia Perum CisaRt 01 Rw 0 Cipedes
KecamatanKota/Kab
( (sKode pos (sProvinsi (seNegara (sesAlamat Domi
RT/RW (domi
Kelurahan/D
KecamatanKota/Kab
( (d
PanglayungKota Tasik 40181 Jawa Barat Indonesia Perum CisaRt 01 Rw 0 Cipedes PanglayungKota Tasik
Kode pos (dProvinsi (doNegara (dom
No. telepo No. teleponBerapa pend
Apa aktifitaApa budayaApa kegiataApakah mem
40181 Jawa Barat Indonesia 123456 123456 5,000,000
Bagaimana Apakah pasApakah selaApakah pasApakah pasiApakah pasiApakah pasiApakah AndApa efek saApakah peng
tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Apakah adaApakah AndApa alasan Apakah yang
Pernahkah Jdika Ya, ap Pernahkan Jika Ya, Jel Bagaimana Bagaimana
- - - Setuju
Apakah AndApakah gigiJika ya, ap Dalam dua Jika ya, ap Pernahkan Jika ya, jelaApakah Andjika ada halApa aktifit
gigi 46 karies mencapa- -
jika ada halApa keunggBerapa lamBerapa lamBerapa kaliBerapa kaliApakah Anda
Apakah adaJika iya, ap Apakah And
- Tidak Memegang sikat/benan
Manakah keJelaskan j Jika diban Seberapa pe
Saya percaySaya percayKesadaran :Denyut Nadi
Tekanan DaSuhu :
Tidak Cukup Compos Me80x/Menit 130/80 mm 38
Respirasi : Tinggi BadaBerat BadanNyeri : DeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsika
22 155 cm 60 3 Tidak normNormal Normal Normal Normal Normal
DeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsika
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
DeskripsikaDeskripsikan
DeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaDeskripsikaSkor DI Skor CI Skor OHI-S
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal 1 0.8 1.8
Kriteria OHIdef-t (skor DMF-T (skorUpload hasiUpload hasUpload hasiTanggal & No RM_128BerdasarkaNama
Sedang 0 1 PemeriksaaPemeriksaaPemeriksaa12/02/2024123,456 1 Monik Jelita
RM PernyataanKebutuhan Penyebab Penyebab (LTanda/gejaBerdasarkaNo RM_138Assesment Nama_140
Monik Jelita 2 Kondisi BioInfeksi Str kesulitan gigi 46 kar 12/02/2024123,456 1 Monik Jelit
no RM_141BerdasarkaRencana ImIndikator Rencana TaBerdasarkaNo RM_148Assesment Nama_150 no RM_151
12/02/2024 1 memberikan
pasien dap 2/12/2024 12/02/2024123,456 1 Monik Jelit 12/02/2024
Urutan ImpImplementas
Tanggal Pe Nama PetugTTD BerdasarkaNo RM_158Assesment Nama_160 no RM_161
1 Memberikan
12/02/2024Zainal Ix_Images/12/02/2024123,456 1 Monik Jelit 12/02/2024
BerdasarkaEvaluasi AsTanggal Pe Nama PetugTTD_166
1 Tujuan terc12/02/2024Zainal https://www.appsheet.com/image/getimageurl?appName=SIDALUTAk-1CilotoNo
me=SIDALUTAk-1CilotoNo26-278762538&tableName=Download&fileName=Ex_Images%2F3.TTD.025932.png&appVersion=1.000002&sig
appVersion=1.000002&signature=0a6589104d133a5d9553cca7aae433e43dd91fcd8a05f6adeca827478da35e88

Anda mungkin juga menyukai