KOHORT KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA PUSKESMAS :
NAMA SEKOLAH/LKSA/PANTI/RUTAN/KELP. LAIN :
JUMLAH SELURUH PESERTA DIDIK/ANAK DI INSTANSI TERSEBUT :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jenis Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri

Jns Klm
Tanggal TB BB Lingkar
No Nama NIK Dugaan Dugaan
Lahir Disa (cm) (kg) Perut TD
(L/P) Kelainan Masalah
bilitas (mmHg) TB/U Anemia
Jantung Paru IMT Rambut Kulit Kuku
(stun ting) Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
20090701 L 01/07/2 - 105 15 18 110/13 T T K Y T S S S
555 009

1 Krisna

20001016 P 16/10/2 - 149 50 26 100/70 T T O T Y S S S

333 000

5 Stefani

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Usekrem

(_______________________)
 KAB/KOTA :

TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan Hasil P

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Gigi dan Gusi Buta

Gangguan Gangguan
Rong ga Warna Seru
Infeksi Peng Infeksi Pende
Mulut Masalah (SMP/ men
Karies lihatan ngaran
lainnya SMA)

19 20 21 22 23 24 25 26 27
S Y Y T T T T T T

S T Y T KR T T T T
PROVINSI :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Tindak Lanjut
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko berhub Gangguan Kes. Dominasi Penggunaan Kebu garan
dg gaya hidup Repro duksi otak Alat Bantu Jasmani Pemantauan Guru/
Penyuluhan/ Konseling Rujuk Puskesmas
Kines Ortu
E C H P Pr Audio Visual
tetik

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
T T N N AB AB N Y Y Y Oki T B

√ √ √ (Poli gigi)

R T N N N AB N Y Y T Kika T K

√ √ √ (poli gizi dan mata)

 Imunisasi
Pemberian Kepemilik
Tablet Pemberian an Buku
Pemeriksaan
Tambah Obat Rapor
Lab
Darah Cacing (SD) Kese
(SMP/SMA) hatan Campak DT Td 1 Td 2

44 45 46 47 48 49 50 51

11/lab
- Y Y 22/11/16 kecacingan/p
ositif

Y - Y - - - - 09/HB/10
 Pemeriksaan Kesehatan Berkala dan Pelayanan PKPR

Tahun ke 2 Tahun ke 3 Tahun ke 4 Tahun ke 5

Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1

52 53 54 55 56 57 58
08/Kurus, Serumen/Rujuk
08/E5/Med-Kon

09/Obesitas/Rujuk
02/A6/Med-Kon
kala dan Pelayanan PKPR

Tahun ke 5 Tahun ke 6
KET

Semester 2 Semester 1 Semester 2

59 60 61 62
PETUNJUK PENGISIAN KOHORT KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nama Puskesmas : Diisi dengan nama puskesmas

Kab/Kota : Diisi dengan nama Kab/kota
Provinsi : Diisi dengan nama provinsi
Nama Sekolah/LKSA/Panti/Rutan/Kelp Lainnya : : Diisi dengan nama instansi Sekolah/LKSA/Panti/Rutan/Kelompok Lainnya yang dilakukan
Jumlah seluruh peserta didik/anak di instansi tersebut : : Diisi dengan jumlah seluruh/total peserta didik/anak di Sekolah/LKSA/Panti/Rutan/Kelomp
Tahun Ajaran : Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukannya penjaringan kesehatan

No Kolom Keterangan Kolom PETUNJUK

1 Nomor Cukup jelas
2 Nama Diisi dengan nama anak
3 NIK Diisi dengan nomor induk kependudukan (sesuai Kartu Keluarga)
4 Jenis kelamin (L/P) L: laki-laki, P: perempuan
5 Tanggal Lahir Diisi dengan tanggal, bulan, tahun lahir anak
Jenis Disabilitas Diisi untuk anak usia sekolah/remaja dengan disabilitas : Diisi dengan Jenis Disabilitas yang dimiliki, antara lain
6
TN : Tuna Netra ; TR : Tuna Rungu ; TRW : Tuna Rungu Wicara ; TGR : Tuna Grahita ; TD : Tuna Daksa ; AU :
7 Tinggi badan (cm) Tinggi badan diisi dalam satuan ukur centimeter (cm)
8 Berat badan (kg) Berat badan diisi dengan satuan ukur kilogram (kg)
9 Lingkar Perut (cm) Lingkar perut diisi dalam satuan ukur centimeter (cm)
10 Tekanan Darah (mmHg) Tekanan darah diukur dalam satuan ukur mmHg
Diisi N (Normal): jika Sistolik: 100-139 mmHg/Diastolik: 60-89 mmHg
Diisi Hipo (Hipotensi): jika Sistolik: < 100 mmHg/Diastolik: <60 mmHg
Diisi Hiper (Hipertensi) : jika Sistolik: > 139 mmHg/Diastolik: >89 mmHg
11 Dugaan Kelainan Jantung Diisi T: jika diduga tidak ada kelainan jantung,
Diisi Y: jika diduga ada kelainan jantung
12 Dugaan Masalah Paru Diisi T: jika tidak ada kelainan,
Diisi Y: jika diduga terdapat masalah paru
13 Status Gizi
- IMT Diisi SK (Sangat Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada < - 3 SD
Diisi K (Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada - 3 SD s/d - 2 SD
Diisi G (Gemuk): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD s/d 3 SD
Diisi O (Obesitas) : Jika IMT berdasarkan umur terletak pada > 2 SD
14 - TB/U (stunting) Diisi Y apabila tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD
Diisi T apabila tinggi badan per umur (TB/U) >-2 SD
15 - Anemia Klinis Diisi Y jika didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
Diisi T jika tidak didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
16 Kebersihan Diri
- Rambut Diisi S : bila didapatkan rambut sehat (tidak berkutu, rambut bersih, tidak kusam dll)
Diisi TS : bila didapatkan rambut tidak sehat (berkutu, kusam, kotor dll)
17 - Kulit Diisi S : bila didapatkan kulit sehat (kulit bersih, tidak ada luka koreng/bercak keputihan/bintik bintik merah/kehit
17 - Kulit
Diisi TS : bila didapatkan kulit tidak sehat (ada luka koreng/bercak keputihan/bintik bintik merah/kehitaman/saya
18 - Kuku Diisi S : bila didapatkan kuku sehat (kuku bersih, warna kuku bening, permukaan rata, tidak ada luka, kulit bawa
Diisi TS : bila didapatkan kuku tidak sehat (kuku panjang, kotor, warna kuku tidak bening, permukaan tidak rata,
19 Gigi dan Mulut
- Rongga Mulut Diisi S : jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/oral trush, kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor be
Diisi TS : jika didapatkan salah satu/ lebih dari kandidiasis, guam/oral trush, kelainan pada rongga mulut, sariaw
20 - Karies Diisi T : apabila tidak ada karies gigi
Diisi Y : apabila didapatkan karies gigi
21 - Masalah lainnya Diisi T : apabila tidak ditemukan masalah lainnya pada gigi dan gusi
Diisi Y : apabila ditemukan masalah lainnya pada gigi dan gusi, seperti gusi bengkak, karang gigi, plak gigi, susu
22 Mata / Penglihatan
- Infeksi Diisi T : jika tidak ada infeksi (radang)
Diisi Y: jika ada infeksi (radang)
23 - Gangguan Diisi N (Normal): jika visus normal (6/6)
Penglihatan
Diisi KR jika peserta didik mengalami kelainan refraksi
Diisi LV jika peserta didik mengalami low vision
Diisi B jika peserta didik mengalami kebutaan
Diisi KM jika peserta didik menggunakan kacamata
24 - Buta Warna Diisi T : Jika tidak buta warna (lihat cara interpretasi)
Diisi Y : Jika buta warna
25 Teliga / Pendengaran Diisi T : jika tidak ditemukan infeksi
- Infeksi Diisi T : jika tidak ditemukan infeksi
Diisi OM (Otitis Media) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga tengah
Diisi OE ( Otitis Eksterna) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga luar
26 - Serumen (Kotoran Diisi T : jika tidak dijumpai kotoran (cair/lunak/liat/keras) pada kedua telinga
Telinga)
Diisi Y : jika dijumpai kotoran pada salah satu atau kedua telinga (cair/lunak/liat/keras)
27 - Tajam Pendengaran Diisi T : Jika didapatkan rinne positif atau tidak ada lateralisasi pada salah satu sisi telinga
Diisi Y: Jika didapatkan rinne negatif atau ada lateralisasi pada salah satu sisi telinga
28 Risiko berhubungan Diisi T : jika tidak ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (pola sarapan dan jajan, tidak ditemukan risiko me
dengan gaya hidup
Diisi Y : jika ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (tidak sarapan teratur (S), sering jajan tidak sehat (J), a
29 Gangguan Kesehatan Diisi T : Jika tidak ada masalah terkait pubertas, gangguan menstruasi atau tidak didapatkan risiko IMS
Reproduksi
Diisi Y : Jika didapatkan masalah terkait pubertas (P), gangguan menstruasi (M), ditemukan risiko IMS atau risi
30 Mental dan Emosional Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Gangguan Emosional normal
- Gejala Emosional (E) Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Gangguan Emosional normal
Diisi B : jika peserta didik mendapatkan skor Gangguan Emosional borderline
Diisi AB : jika peserta didik mendapatkan skor Gangguan Emosional abnormal
31 - Masalah Perilaku (C) Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Masalah Perilaku normal
Diisi B : jika peserta didik mendapatkan skor Masalah Perilaku borderline
Diisi AB : jika peserta didik mendapatkan skor Masalah Perilaku abnormal
32 - Hiperaktifitas (H) Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas normal
Diisi B : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas borderline
Diisi AB : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas abnormal
33 - Masalah Teman Sebaya Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas normal
(P)
Diisi B : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas borderline
Diisi AB : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas abnormal
34 - Prososial (Pr) Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Prososial normal
Diisi B : jika peserta didik mendapatkan skor Prososial borderline
Diisi AB : jika peserta didik mendapatkan skor Prososial abnormal
35 Modalitas Belajar
- Audio Diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio belum optimal
Diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio optimal/cukup optimal
36 - Visual Diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual belum optimal
Diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual optimal/cukup optimal
37 - Kinestetik Diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik belum optimal
Diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik optimal/cukup optimal
38 Dominasi Otak Oki: jika peserta didik memiliki dominasi Otak Kiri
Oka: jika peserta didik memiliki dominasi Otak Kanan
Kika: jika peserta didik memiliki dominasi Otak Kanan
39 Penggunaan Alat Bantu Diisi T: jika peserta didik tidak menggunakan alat bantu
Diisi Y: jika peserta didik menggunakan alat bantu
40 Kebugaran Jasmani Diisi BS : jika nilai tes kebugaran jasmani peserta didik bersasarkan umur dan jenis kelamin : Baik Sekali
Diisi B : jika nilai tes kebugaran jasmani peserta didik bersasarkan umur dan jenis kelamin : Baik
Diisi C : jika nilai tes kebugaran jasmani peserta didik bersasarkan umur dan jenis kelamin : Cukup
Diisi K : jika nilai tes kebugaran jasmani peserta didik bersasarkan umur dan jenis kelamin : Kurang
Diisi KS : jika nilai tes kebugaran jasmani peserta didik bersasarkan umur dan jenis kelamin : Kurang Sekali
41 Pemantauan Guru/Ortu Apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari penjaringan kesehatan memerlukan pemanta
42 Penyuluhan / Konseling Apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari penjaringan kesehatan memerlukan penyuluh
43 Dirujuk Apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari penjaringan kesehatan adalah dirujuk ke Pus
44 Pemberian Tablet Tambah Diisi Y : apabila peserta didik diberikan tablet tambah darah
Darah
Diisi T : apabila peserta didik tidak diberikan tablet tambah darah
45 Pemberian obat cacing Diisi Y : apabila peserta didik diberikan obat cacing
Diisi T : apabila peserta didik tidak diberikan obat cacing
46 Kepemilikan Buku Rapor Diisi Y : apabila anak/peserta didik memiliki buku rapor kesehatanku
Kesehatan
Diisi T : apabila anak/peserta didik tidak memiliki buku rapor kesehatanku
47 Imunisasi Campak Diisi tanggal pemberian imunisasi campak
48 Imunisasi DT Diisi tanggal pemberian imunisasi DT
49 Imunisasi Td1 Diisi tanggal pemberian imunisasi Td1
50 Imunisasi Td2 Diisi tanggal pemberian imunisasi Td2
51 Pemeriksaan Apabila anak mendapatkan pemeriksaan laboratorium/penunjang lainnya. Diisikan bulan pemeriksaan/jenis pem
Laboratorium
Pemeriksaan Kesehatan Diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala dan atau pelayanan PKPR di Puskesmas
Berkala dan Pelayanan
PKPR
Tahun Ke 2
52 Semester 1 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditemui
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnos
Remaja (MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang

53 Semester 2 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditemui
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnos
Remaja (MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang

Tahun Ke 3
54 Semester 1 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditemui
54 Semester 1
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnos
Remaja (MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang

55 Semester 2 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditemui
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnos
Remaja (MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang

Tahun Ke 4
56 Semester 1 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditemui
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnos
Remaja (MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang

57 Semester 2 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditemui
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnos
Remaja (MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang

Tahun Ke 5
58 Semester 1 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditemui
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnos
Remaja (MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang

59 Semester 2 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditemui
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnos
Remaja (MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang

Tahun Ke 6
60 Semester 1 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditemui
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnos
Remaja (MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang

61 Semester 2 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditemui
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnos
Remaja (MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang

62 Keterangan Ditulis M : bila anak meninggal; H : bila anak hamil, ditindaklanjuti ke kohort Ibu
utan/Kelompok Lainnya yang dilakukan penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala
k di Sekolah/LKSA/Panti/Rutan/Kelompok lainnya yang dilakukan penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala
annya penjaringan kesehatan

PETUNJUK PENGISIAN

nis Disabilitas yang dimiliki, antara lain :

Tuna Grahita ; TD : Tuna Daksa ; AU : Autisme ; GD : Ganda ; ADHD : Anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian ; dll

SD
- 2 SD
D

kusam dll)

cak keputihan/bintik bintik merah/kehitaman/sayatan/memar, dll)

han/bintik bintik merah/kehitaman/sayatan/memar, dll)
mukaan rata, tidak ada luka, kulit bawah kuku kemerahan, dll)
ku tidak bening, permukaan tidak rata, luka pada kuku, kulit bawah kuku pucat/kebiruan, dll)

rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut
sh, kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut

usi bengkak, karang gigi, plak gigi, susunan gigi tidak teratur

nga
nak/liat/keras)
h satu sisi telinga
u sisi telinga
an dan jajan, tidak ditemukan risiko merokok atau minum minuman beralkohol)
ratur (S), sering jajan tidak sehat (J), atau ditemukan risiko merokok (R) atau NAPZA/minum minuman beralkohol (N))
tau tidak didapatkan risiko IMS
uasi (M), ditemukan risiko IMS atau risiko kekerasan (K)
al
al
rline
ormal

e
al
 optimal

optimal
mal
kup optimal

r dan jenis kelamin : Baik Sekali

dan jenis kelamin : Baik
dan jenis kelamin : Cukup
dan jenis kelamin : Kurang
r dan jenis kelamin : Kurang Sekali
ngan kesehatan memerlukan pemantauan dari orang tua/guru
ngan kesehatan memerlukan penyuluhan/konseling, tuliskan jenis penyuluhan/konseling
ngan kesehatan adalah dirujuk ke Puskesmas/RS/Fasyankes lainnya

. Diisikan bulan pemeriksaan/jenis pemeriksaan/hasil pemeriksaan. Contoh : 07/HB/11 gr/dl

an PKPR di Puskesmas

Ditulis masalah kesehatan yang ditemui.

as. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan
Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

Ditulis masalah kesehatan yang ditemui.

as. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan
Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

Ditulis masalah kesehatan yang ditemui.

 as. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan
Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

Ditulis masalah kesehatan yang ditemui.

as. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan
Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

Ditulis masalah kesehatan yang ditemui.

as. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan
Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

Ditulis masalah kesehatan yang ditemui.

as. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan
Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

Ditulis masalah kesehatan yang ditemui.

as. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan
Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

Ditulis masalah kesehatan yang ditemui.

as. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan
Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

Ditulis masalah kesehatan yang ditemui.

as. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan
Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

Ditulis masalah kesehatan yang ditemui.

as. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan
Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

ort Ibu
LAPORAN BULANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : JUMLAH TENAGA TERLATIH PKPR : KETERSEDIAAN PEDOMAN

KAB/KOTA : PROVINSI : BULAN/TAHUN :

JUMLAH SELURUH SEKOLAH DI WILAYAH KERJA : SD/MI : SMP/MTs :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Anak
Jumlah Anak
Jumlah Anak Jumlah Anak yang dilakukan Status Gizi Mata/ Penglihatan Telinga / Pendengaran
yang dilakukan
Usia Sekolah Usia Sekolah pemeriksaan Disabilitas
penjaringan
Sekolah/LKS/Panti/Rutan/ dan Remaja kelas 1 kesehatan
No kesehatan Kebersih
Kelompok Lain berkala IMT
an Diri Karies
Anemia Gangguan Buta Warna
Stunting Kurang Serumen
Klinis Refraksi (SMP/ SMA)
L P L P L P L P L P SK K G O

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 SD CPT 03 123 210 19 29 19 29 80 145 0 1 3 3 15 3 10 15 14 25 5 0 12
2

10 Kelompok lain

dst

Tempat, Tanggal_____________
Pengelola Usekrem

(__________________________)
AN PEDOMAN PKPR : ADA / TIDAK * STRATA PKPR : MINIMAL/ OPTIMAL/ PARIPURNA*

SMA/SMK/MA : TAHUN AJARAN :

esehatan Imunisasi Pelayanan Kesehatan di Dalam Puskesmas

inga / Pendengaran Juml. kunjungan Tatalaksana
Risiko berhub Risiko thd
dg gaya Kes. Repro Memiliki
Mendapat Mendapat
hidup duksi Gangguan Dirujuk Buku Rapor
Tidak obat cacing TTD
Gangguan Mental Puskes Campak DT Td1 Td2 Kese hatan
Bugar Datang Konseling- Pem
Pendengara Emosional mas Rujukan Medis Rujuk RS
sendiri PKHS Penunjang
n
S R N P I K

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

0 15 10 0 0 0 0 3 5 20 35 35 100 154 12 0 333 80 132 130 132 17 20

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
LAPORAN BULANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI KAB/KOTA

NAMA KAB/KOTA : PROVINSI :

JUMLAH SELURUH PUSKESMAS:
PUSKESMAS YANG MELAKUKAN PENJARINGAN di KELAS 1 :
PUSKESMAS YANG MELAKUKAN PENJARINGAN di KELAS 7 DAN 10 :
PUSKESMAS YANG MELAKUKAN PENJARINGAN di KELAS 1, 7 DAN 10 :

Jumlah
Total Anak Jumlah Anak Usia Sekolah yang
SD SMP SMA Jumlah Anak Usia Sekolah Disabilitas Status Gi
Usia dilakukan penjarkes
No Nama Puskesmas Sekolah
IMT

Penjark Penjark Penjark

J es 100% J es 100% J es 100% L P Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10 Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10 L P SK K G

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1

10

dst

total

Tempat, Tanggal_____________
Pengelola Usekrem

(__________________________)
 BULAN/TAHUN :

TAHUN AJARAN :

Hasil Pemeriksaan Penjaringan Kesehatan

Status Gizi Mata/ Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko berhub Risiko thd
dg gaya Kes. Repro Memiliki Dirujuk
Mendapat Mendapat Jumlah
IMT Kebersih hidup duksi Gangguan Buku Rapor Puskes
Tidak obat cacing TTD Puskesm Tenaga
an Diri Karies Gangguan Mental Kesehatan mas
Anemia Gangguan Buta Warna Bugar as PKPR Terlatih
stunting Kurang Serumen Pendengara Emosional
Klinis Refraksi (SMP/ SMA) PKPR
O n S R N P I K

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 Pelayanan Kesehatan di Dalam Puskesmas

Jumlah Kunjungan
Ketersed Tatalaksana
Strata PKPR
iaan
SN
Pedoma
PKPR
n PKPR Datang Konseling
Rujukan Rujuk RS
Sendiri PKHS

48 49 50 51 52 53
REGISTER KESEHATAN U
PELAYANAN DI LUAR PUSKESMAS

NAMA pusk : PROVINSI :

JUMLAH SELURUH PESERTA DIDIK/ANAK DIN INSTANSI TERSEBUT : TAHUN AJARAN :

Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Jumlah Anak
Jumlah Anak
Usia Sekolah
Usia Sekolah Status Gizi Mata/ Penglihatan
dan Remaja
dan Remaja
No Sekolah/LKS/Panti/Rutan yang diperiksa Kebersih
IMT
an Diri Karies
Anemia Gangguan Buta Warna
stunting Kurang
Klinis Refraksi (SMP/ SMA)
L P L P SK K G O

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 SDN CPT
2

10

dst

Tempat, Tanggal______________
Pengelola Usekrem
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

l Pemeriksaan Kesehatan
Disabilitas yang belum
memiliki alat bantu
Telinga / Pendengaran Risiko berhub Risiko thd Disabilitas
dg gaya Kes. Repro Memiliki
Mendapat Mendapat
hidup duksi Gangguan Buku Rapor D
Tidak obat cacing TTD
Gangguan Mental Kese hatan
Bugar
Serumen Pendengara Emosional
n S R N P I K D N R W KR K

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 Strata PKPR : Paripurna/Optimal/Minimal

Disabilitas yang belum Pelayanan Kesehatan di Dalam Puskesmas

memiliki alat bantu
Dirujuk Jumlah Tatalaksana
Guru UKS
N H dan W Puskes Dokcil/K terlatih Hasil Skrining
mas KR
HEEADSSS Pemeriksaan
Medis Rujuk
Penunjang
TL HA

36 37 38