REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA KESEHATAN

PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

TAHUN 2022

NAMA SEKOLAH :
KELAS :

RIWAYAT KESEHATAN ANAK

Jns Klm Jenis Dis

No Nama
(L/P) abilitas
Cedera/
ALERGI
ALERG Patah Kejang Transfus
MAKAN Pingsan
I OBAT Tulang/ge Berulang i
AN
ger otak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 cc cc cc Y/T Y/T Y/T
Netra:
Rungu:
Rungu
Wicara:
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Ganda:
ADHD:
N ANAK RIWAYAT IMUNISASI (SISWA SD/MI) RIWAYAT KESEH

kelainan Penyakit catpor imunisasi SD Kelas SD Kelas SD kelas Hepatiti

TBC DM Asthma jantung
bawaan lain imunisasi bayi 1 2 3 s

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
cc cc Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T/TH Y/T/TH Y/T/TH Y/T/TH Y/T/TH
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Risiko berhub dg gaya hidup

Stroke Obes Hipertensi kanker anemia thalasemia hemofilia Sarapan Jajan Merokok

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Y/T/TH Y/T/TH Y/T/TH Y/T/TH Y/T/TH Y/T/TH Y/T/TH Y/T Y/T Y/T
b dg gaya hidup Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Gangguan
Kes.
Repro
duksi Masalah Perilaku
Gangguan Masalah Hiperaktif Kines
Alkohol Teman Prososial Audio Visual
emosional (E) Prilaku © itas (H) tetik
Sebaya (P) (Pr)

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Y/T Y/T N/B/A N/B/A N/B/A N/B/A N/B/A O/CO/BO O/CO/BO O/CO/BO
 Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Penilaian Status Gizi

Dominasi
otak
Dugaan Dugaan Teknaan
Berat Tinggi STATUS Risiko
suhu ◦C kelainan Masalah Darah IMT
Badan Badan GIZI Anemia
Jantung Paru (mmHg)

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
OKI/OKA cc Y/T Y/T N/T #DIV/0! #DIV/0! Y/T
 Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan

Gigi dan Gusi

Gangguan
Rongga Buta
Rambut Kulit Kuku Masalah Kacamata Peng Low
Mulut Karies Warna
lainnya lihatan Vision

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
S/TS S/TS S/TS S/TS Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
 Telinga / Pendengaran

Penggun
Kebugaran
aan Alat Dirujuk
Jasmani
Gangguan Bantu
Infeksi Serumen Pen
dengaran

63 64 65 66 67 68
Y/T Y/T Y/T Y/T B Y/T