IDENTITAS KARYAWAN

NO. MEDICAL CHECK UP : 1154/MCU-HE/KMS/V/2019

NAMA : SAMSURI

UMUR : 34 TAHUN

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PERUSAHAAN : CV. HOSEA ELBERTH

DEPARTEMENT : MEKANIK

TANGGAL MEDICAL CHECK UP : 07 MEI 2019

TEMPAT MEDICAL CHECK UP : KLINIK MEDICA SENDAWAR

 PEMERIKSAAN FISIK
No. MCU : Nama : Samsuri Jabatan : Mekanik
1154/MCU-HE/KMS/05/2019
Tgl MCU : 07/05/2019 JK : Laki-laki PT/Dept : CV. HOSEA ELBERTH

Riwayat Kesehatan
Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
Tekanan Darah Tinggi Tidak
Tekanan Darah Rendah Ya
Jantung Tidak
Stroke Tidak
Kencing Manis Tidak
Timbul Benjolan / Tumor Tidak
Ayan / Gangguan Syaraf Lain Tidak
Asthma Tidak
Batu Ginjal Ya
Alergi Tidak
Thypus Tidak
TBC Tidak
Malaria Tidak
Penyakit Kelamin Tidak
Penyakit Kuning / Hepatitis Tidak
Gangguan Jiwa Tidak
Takut Ketinggian Ya
Mata Tidak
Hidung Ya
 Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
Telinga Tidak
Gigi / Mulut Ya
Lambung Tidak
Wasir Ya
Kulit Ya
Sendi-sendi Ya
Kandungan Tidak

Riwayat Kecelakaan Kerja

Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

Dalam1 tahun terakhir pernah
Tidak
mengalami kecelakaan kerja
Dalam 1 tahun terakhir pernah
Tidak
masuk/dirawat di rumah sakit
Kebiasaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
Merokok Tidak
Alkohol Tidak
Olahraga Ya

Riwayat Penyakit Keluarga

Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
Tekanan Darah Tinggi Ya
Penyakit Jantung Tidak

Stroke Tidak
Kencing Manis Tidak
 Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
Kanker Tidak
Alergi Ya
Asthma Tidak

Riwayat Imunisasi
Dan lain-
BCG DPT Polio Measies Typhoid Hep A Hep B Tetanus
lain
- - - - - - - - -
 PEMERIKSAAN FISIK
No. MCU : Nama : Samsuri Jabatan : Mekanik
1154/MCU-HE/KMS/05/2019
Tgl MCU : 07/05/2019 JK : Laki-laki PT/Dept : CV. HOSEA ELBERTH

TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36.5 °C
Berat Badan : 79 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
BMI : 27.3
Lingkar Pinggang : Cm

Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

General Apeperance Dalam batas normal
Head / Scalp Dalam batas normal
Eyes Dalam batas normal
Ears Dalam batas normal
Nose / Sinuses Dalam batas normal
Mouth / Throat Dalam batas normal
Teeth Abnormal Caries,Missing
Neck Dalam batas normal
Back / Spine Dalam batas normal
Thorax Dalam batas normal
Breast Dalam batas normal
 Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
Heart Dalam batas normal
Chest / Lung Dalam batas normal
Abdomen Dalam batas normal
Groin Dalam batas normal
Male Genital Dalam batas normal
Female Genital -
Extremities Dalam batas normal
Joint Dalam batas normal
Skin Abnormal Tatoo
Neurological Dalam batas normal
Muscular System Dalam batas normal
Rectal Examination Dalam batas normal

FUNGSI PENGLIHATAN
1. Visus Mata
Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
Mata Kanan 40/20
Mata Kiri 20/20

2. Tes Buta Warna

Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
Normal √
Red-Green
Color Blind
 PEMERIKSAAN FISIK
No. MCU : Nama : Samsuri Jabatan : Mekanik
1154/MCU-HE/KMS/05/2019
Tgl MCU : 07/05/2019 JK : Laki-laki PT/Dept : CV. HOSEA ELBERTH

PEMERIKSAAN JANTUNG (EKG)

Kesimpulan : Sinus Rhythm (Normal)

 PEMERIKSAAN FISIK
No. MCU : Nama : Samsuri Jabatan : Mekanik
1154/MCU-HE/KMS/05/2019
Tgl MCU : 07/05/2019 JK : Laki-laki PT/Dept : CV. HOSEA ELBERTH

PEMERIKSAAN AUDIOMETRI
 PEMERIKSAAN FISIK
No. MCU : Nama : Samsuri Jabatan : Mekanik
1154/MCU-HE/KMS/05/2019
Tgl MCU : 07/05/2019 JK : Laki-laki PT/Dept : CV. HOSEA ELBERTH

PEMERIKSAAN SPIROMETRI

Restriksi : Sedang
Obstruksi : Normal
No. MCU : Nama : Samsuri Jabatan : Mekanik
1154/MCU-HE/KMS/4/2019
Tgl MCU : 07/05/2019 JK : Laki-laki PT/Dept : CV. HOSEA ELBERTH

RESUME HASIL PEMERIKSAAN

Fisik : Tekanan Darah 120/80

Laboratorium : Kolesterol dan trigliserida meningkat
Ronsen : Tidak ada
EKG : Sinus Rhyhtm (Normal)
Audiometri : Normal
Spirometri : Restriksi sedang , Obstruksi normal
Kesimpulan : Fit, 1B
Saran : Diet rendah lemak dan berobat

Melak, 07 Mei 2019

dr. M. Taufiq. A
No. MCU : Nama : Samsuri Jabatan : Mekanik
1154/MCU-HE/KMS/05/2019
Tgl MCU : 07/05/2019 JK : Laki-laki PT/Dept : CV. HOSEA ELBERTH

HASIL PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP

Berikut hasil pemeriksaan Medical Check Up yang dilakukan pada tanggal 07 Mei 2019

STATUS KESEHATAN
STATUS KATEGORI CATATAN
1A Tidak dijumpai problem kesehatan
1B Tidak dijumpai problem kesehatan yang serius
FIT
2 Dengan problem kesehatan yang dapat menjadi serius
- Kelompok Resiko Rendah
3A Dengan problem kesehatan yang dapat menjadi serius
TEMPORARY UNFIT - Kelompok Resiko Sedang
3B Dengan problem kesehatan yang dapat menjadi serius resiko tinggi
04 Tidak dapat bekerja sesuai jabatannya
UNFIT 5 Sedang sakit, perawatan rumah sakit atau dalam kondisi yang tidak
memungkinkan untuk melakukan pekerjaan

*Kesimpulan : 1B, Fit. Tidak dijumpai problem kesehatan yang serius

*Saran : Diet rendah lemak dan berobat
Bila masih ada hal yang perlu dijelaskan, mohon segera menghubungi dokter pemeriksa.
Terima kasih atas kerjasamanya.
Melak, 07 Mei 2019

dr. M. Taufiq A