FORM PEMANTAUAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR *Bulati yang sesuai

Nama pasien : Screening ke :

Pemeriksaan Hasil*
TTL : Dokter :
Tajam Penglihatan Visus Snellen Chart: ………..
NIK : Gol.Darah Dx: Normal / Katarak ………… / Refraksi …………..
/ susp. Glaukoma / Susp. Retinopati Diabetik
Riwayat PTM pada Keluarga* Riwayat PTM pada Diri Sendiri* Yang lain: ……….
Diabetes Mellitus Ya/Tidak/Tidak Tahu Diabetes Mellitus Ya/Tidak/Tidak Tahu Tajam Pendengaran Normal/ Tuli Konduksi / Tuli Sensorineural
Hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu Hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu Dx: Tuli Kongenital / OMSK / Serumen / Gangguan
Penyakt Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu Penyakt Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu Pendengaran Akibat Bising / Presbiakusis
Stroke Ya/Tidak/Tidak Tahu Stroke Ya/Tidak/Tidak Tahu Yang lain: ………….
Asma Ya/Tidak/Tidak Tahu Asma Ya/Tidak/Tidak Tahu IVA Normal / Positif / Curiga kanker
Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu *Tidak dilakukan karena ……………
Kolesterol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu Kolesterol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu No Hp:
PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu SADANIS Ada benjolan / tidak ada benjolan
Thalasemia Ya/Tidak/Tidak Tahu Thalasemia Ya/Tidak/Tidak Tahu *Tidak dilakukan karena ……………
Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu CARTA Normal / resiko …….%
Katarak Ya/Tidak/Tidak Tahu Katarak Ya/Tidak/Tidak Tahu SRQ 20/Mini Cog Normal / Ada gangguan mental emosional dan
Glaukoma Ya/Tidak/Tidak Tahu Glaukoma Ya/Tidak/Tidak Tahu perilaku
Gangguan refraksi Ya/Tidak/Tidak Tahu Gangguan refraksi Ya/Tidak/Tidak Tahu Arus Puncak Ekspirasi
Penyandang Disabilitas Penyandang Disabilitas Penyandang Disabilitas Tidak/ Disabilitas fisik, intelektual, sensorik, mental
a. Fisik Ya/Tidak/Tidak Tahu a. Fisik Ya/Tidak/Tidak Tahu *Bulati yang sesuai
b. Intelektual Ya/Tidak/Tidak Tahu b. Intelektual Ya/Tidak/Tidak Tahu
c. Mental Ya/Tidak/Tidak Tahu c. Mental Ya/Tidak/Tidak Tahu
d. Sensorik Ya/Tidak/Tidak Tahu d. Sensorik Ya/Tidak/Tidak Tahu

Faktor Resiko Perilaku Hasil Interpretasi* Planning Ya Tidak

Merokok Ya Tidak Edukasi CERDIK/PATUH
Kurang makan sayur dan buah Ya Tidak Konsul Gizi/Promkes/……
Kurang akitivitas fisik Ya Tidak Terapi Medik
Konsumsi minuman beralkohol Ya Tidak Tindakan ……………
Stress Ya Tidak Rujuk
Berat badan (kg) …………… kg Tanggal pasien kembali
Tinggi badan (kg) …………… cm
Indeks massa tubuh (kg/m2) …………… kg/m2 Kurang/N/lebih/obese
Lingkar perut (cm) …………… cm Normal/Obes sentral
Tekanan darah Sistolik (mmHg) …………… mmHg Hipotensi/ normal/
Tekanan darah Diastolik (mmHg) …………… mmHg hipertensi Gr…
GDP/GDS (mg/dL) …………… mg/dL Normal/Hiperglikemia
Kolesterol total (mg/dL) …………… mg/dL Normal /Dislipidemia