ASUHAN KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK

PADA PASIEN Tn. SM DENGAN STROKE NON-HEMORAGIK +

DIABETES MELITUS TIPE II + ACS DI RUANG KASUARI
RSD IDAMAN KOTA BANJARBARU

Tanggal 06 s/d 11 Mei 2019

Oleh:
KELOMPOK C :
KUSUMA PERSADA, S.Kep 1830913310057
AGUS RAHMAT, S.Kep 1830913310056
FATMAWATI, S.Kep 1830913320050
MUHIBBAH, S.Kep 1830913320037
SOLIYANTI, S.Kep 1830913320030
YUNI SUNARNI, S.Kep 1830913320054

PENDIDIKAN PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA / NIM 1. Kusuma Persada, S.Kep / 1810913310057

2. Agus Rahmat, S.Kep / 1810913310056

3. Fatmawati, S.Kep / 1810913320050

:
4. Muhibbah, S.Kep / 1810913320037

5. Soliyanti, S.Kep / 1810913320030

6. Yuni Sunarni, S.Kep / 1810913320054

JUDUL ASKEP : ASUHAN KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS

KELOLAAN FISIK PADA KLIEN Tn. SM DENGAN STROKE NON-
HEMORAGIK + DIABETES MELITUS TIPE II + ACS DI
RUANG KASUARI RSD IDAMAN BANJARBARU

Banjarbaru, Mei 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Hasby Pri Choiruna, S.Kep, Ns., M.Kep Akhmad Rijani, S.Kep., Ns

NIPK. 19911108201808109001 NIP. 19890117 201101 1 001
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, semangat serta kesabaran hati,
sehingga penyusun dapat menyelesaikan asuhan keperawatan seminar ini yang
berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK
PADA PASIEN Tn. SM DENGAN STROKE NON-HEMORAGIK +
DIABETES MELITUS TIPE II + ACS DI RUANG KASUARI RSD IDAMAN
KOTA BANJARBARU”.
Asuhan keperawatan ini merupakan salah satu tugas kelompok yang
diseminarkan pada stase Keperawatan Medikal Bedah. Selesainya penyusunan
asuhan keperawatan ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan berbagai pihak,
baik secara moril maupun materil. Atas segala bimbingan dan bantuan yang telah
diberikan tersebut, penyusun mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat:
1. Noordiani, S.Kep,Ns,.M.Kep, Sp.Kep.MB, Agianto, S.Kep,Ns.,MNS,Ph.D,
Rismia Agustina, S.Kep,Ns,.M.Kep, Hasby Pri Choiruna, S.Kep,Ns,.M.Kep
sebagai pembimbing akademik yang berkenan memberikan saran dan
arahan dalam penyelesaian Asuhan Keperawatan Medikal Bedah ini.
2. Akhmad Rijani,S.Kep,.Ns, selaku pembimbing lapangan (Clinical
instructur) ruang Kasuari RSD Idaman Banjarbaru kelompok ners C stase
Keperawatan Medikal Bedah yang telah memberikan petunjuk dan saran
untuk penyempurnaan asuhan keperawatan ini.
3. Tn. SM dan keluarga, selaku pasien kelolaan yang dibahas dalam asuhan
keperawatan seminar ini yang telah berkenan untuk dikaji dan diangkat
menjadi kasus seminar ini.
4. Kepada semua pihak yang tidak dapat penyusun sebutkan satu-persatu yang
telah banyak memberikan bantuan baik materil maupun materil demi
perampungan penyusunan askep ini.
Kami menyadari adanya ketidaksempurnaan dari asuhan keperawatan ini,
karenanya penyusun mengharapkan dengan senang hati menerima kritik maupun
saran yang bersifat membangun yang diharapkan dapat menyempurnakan asuhan
keperawatan ini. Namun demikian, semoga hasil yang telah tertuang ke dalam

ii
asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu kesehatan
pada umumnya dan ilmu keperawatan pada khususnya, serta siapa saja yang
memerlukannya. Dengan demikian, penyusun juga mengucapkan terima kasih
yang setulus-tulusnya. Wassalamualaikum Wr. Wb.

Banjarmasin, Mei 2019

Kelompok C

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN........................................................................................i
KATA PENGANTAR..................................................................................................ii
DAFTAR ISI................................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang…….....................................................................................1
B. Rumusan Masalah……..……………………………..................................2
C. Tujuan……..……………………………....................................................3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Stroke Non-Hemoragik……..……...……………….…......4
B. Konsep Dasar Diabetes Melitus….......................…….……….……..…..23
C. Konsep Dasar Acute Coronary Syndrome.................................................35

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian………………………………………………..…………..…..44
B. Analisis Data...………………………………………......….…………....59
C. Prioritas Masalah……………………..………….………………..……..65
D. Rencana Keperawatan………………...……….………………..……….66
E. Tindakan Keperawatan dan Catatan Perkembangan…………………….74

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan..............................................................................................145
B. Saran…..……..……...…………………………………………...……..146

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama bagi masyarakat
modern saat ini. Dewasa ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang
dihadapi hampir diseluruh dunia. Hal tersebut dikarenakan serangan stroke
yang mendadak dapat mengakibatkan kematian, kecacatan fisik dan mental
baik pada usia produktif maupun usia lanjut (Setyopranoto, 2011).
Berdasarkan data NCHS (National Center of Health Statistics) 2010,
stroke menduduki urutan ketiga penyebab kematian di Amerika setelah
penyakit jantung dan kanker (Heart Disease and Stroke Statistics 2010
Update: A Report from American Heart Association), menjelaskan bahwa
dari tahun 2008, sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat mengalami stroke
setiap tahunnya, dengan 610.000 orang mendapat serangan stroke untuk
pertama kalinya dan 185.000 orang dengan serangan stroke berulang (NCHS,
2010). Dalam terbitan Journal of the American Heart (JAHA) 2016
menyatakan terjadi peningkatan pada individu yang berusia 25 sampai 44
tahun menjadi (43,8%) (JAHA, 2016).
Menurut WHO, sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke
tahun 2011. Dari jumlah tersebut 5,5 juta jiwa telah meninggal dunia.
Diperkirakan jumlah stroke iskemik terjadi 85% dari jumlah stroke yang ada.
Penyakit darah tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke
di dunia. Berdasarkan data riskesdas tahun 2013, stroke bersama-sama
dengan hipertensi, penyakit jantung iskemik dan penyakit jantung lainnya,
juga merupakan penyakit tidak menular utama penyebab kematian di
Indonesia. Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga
kesehatan sebesar 7 per mil dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau
gejala sebesar 12,1 per mil. Prevalensi Stroke berdasarkan diagnosis nakes
tertinggi di Sulawesi Utara (10,8‰), diikuti DI Yogyakarta (10,3‰), Bangka
Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7 per mil (Riskesdas, 2013). Di

1
 Indonesia stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit
jantung dan kanker. Prevalensi stroke mencapai 8,3 per 1000 penduduk, 60,7
persennya disebabkan oleh stroke non hemoragik. Sebanyak 28,5 % penderita
meninggal dunia dan sisanya mengalami kelumpuhan total atau sebagian.
Hanya 15 % saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke atau kecacatan
(Nasution, 2013; Halim dkk., 2013).
Stroke non hemoragik dapat didahului oleh oleh banyak faktor pencetus
dan sering kali berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabkan
masalah penyakit vaskular seperti penyakit jantung (acute coronary
syndrome), hipertensi, diabetes, obesitas, kolesterol, merokok, dan stress.
Pada kenyataannya, banyak klien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan
kesadaran yang sudah jauh menurun dan stroke merupakan penyakit yang
memerlukan perawatan dan penanganan yang cukup lama. Oleh karena itu
peran perawat sangat penting dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien stroke non hemoragik, diabetes melitus dan acute coronary syndrome
serta diharapkan tidak hanya fokus terhadap keadaan fisiknya saja tetapi juga
psikologis penderita.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang maka rumusan masalah sebagai berikut:
a. Apa definisi stroke non-hemoragik, diabetes melitus dan acute coronary
syndrome?
b. Apakah etiologi stroke non-hemoragik, diabetes melitus dan acute
coronary syndrome?
c. Bagaimana patofisiologi stroke non-hemoragik, diabetes melitus dan acute
coronary syndrome?
d. Apa komplikasi stroke non-hemoragik, diabetes melitus dan acute
coronary syndrome?
e. Bagaimana pemeriksaan diagnostik stroke non-hemoragik, diabetes
melitus dan acute coronary syndrome?
f. Bagaimana penatalaksanaan stroke non-hemoragik, diabetes melitus dan
acute coronary syndrome?

2
 g. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke non-
hemoragik, diabetes melitus dan acute coronary syndrome?

C. Tujuan
a. Tujuan Umum
Dalam pembuatan laporan ini diharapkan mahasiswa dapat memahami
konsep dasar stroke non-hemoragik, diabetes melitus dan acute coronary
syndrome, serta asuhan keperawatan pasien dengan stroke non-hemoragik,
diabetes melitus dan acute coronary syndrome.
b. Tujuan Khusus
1) Mahasiswa mampu memahami definisi stroke non-hemoragik,
diabetes melitus dan acute coronary syndrome
2) Mahasiswa mampu memahami etiologi stroke non-hemoragik,
diabetes melitus dan acute coronary syndrome
3) Mahasiswa mampu memahami patofisiologi stroke non-hemoragik,
diabetes melitus dan acute coronary syndrome
4) Mahasiswa mampu memahami komplikasi stroke non-hemoragik,
diabetes melitus dan acute coronary syndrome
5) Mahasiswa mampu memahami pemeriksaan diagnostik stroke non-
hemoragik, diabetes melitus dan acute coronary syndrome
6) Mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan stroke non-
hemoragik, diabetes melitus dan acute coronary syndrome
7) Mahasiswa mampu memahami dan menerapkan asuhan keperawatan
pada pasien dengan stroke non-hemoragik, diabetes melitus dan acute
coronary syndrome

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP DASAR STROKE NON HEMORRAGIC

1. Definisi
Stroke adalah suatu gangguan pada fungsi sistem saraf yang dikarenakan adanya
gangguan pada peredaran darah di dalam otak akibat pecahnya pembuluh darah
atau karena tersumbatnya pembuluh darah dalam otak Otak yang semstinya
mendapatkan pasokan berupa oksigen dan nutrisi akan mengalami gangguan
dikarenakan kekurangan pasokan oksigen ke otak sehingga terjadi kematian pada
sel saraf otak (Pinzon, Rizaldy dan Asanti, Laksmi, 2010)
Stroke adalah suatu penyakit yang diakibatkan karena adanya suatu gangguan
pada suplai darah ke otak, yang terjadi akbat pecahnya pembuluh darah ataupun
dikarenakan adanya halangan akibat dari gumpalan darah, dimana pasokan
oksigen dan nutrisi terganggu yang menyebabkan kerusakan pada jaringan otak
(WHO, 2015)

2. Klasifikasi
Berdasarkan proses yang mendasari terjadinya gangguan peredaran darah otak,
stroke dibedakan menjadi dua kategori yaitu :
a) Stroke Non Haemoragic/ Iskemik
1) Stroke Non Hemoragik Emboli serebri
Stroke emboli adalah jenis stroke akibat adanya sumbatan pada pembuluh
darah otak seperti bekuan lemak, udara dan darah. Trombus yang terlepas
dari jantung dan tersumbat pada sistem arteri disebut emboli (Muttaqin,
2008)

2) Stroke Non Hemorragic Trombotik serebri

Stroke trombotik merupakan jenis stroke akibat penyumbatan pada
pembuluh drah yang menuju ke otak akibat adanya thrombus maupun
aterosklerosis yang mengakibatkan suplai darah, oksigen dan energi
menuju ke otak berkurang atau terhenti yang dapat menyebabkan kematian

4
 jaringan pada otak (Sutrisno, 2010)
b) Stroke hemorragic
Pada stroke hemoragik terjadi keluarnya darah arteri ke dalam ruang interstitial
otak sehingga memotong jalur aliran darah di distal arteri tersebut dan
mengganggu vaskularisasi jaringan sekitarnya. Stroke haemoragik digolongkan
menjadi:
1) Sub Arachnoid hemorrhagic
2) Intraserebral hemorrhagic
3) Subdural hematoma
4) Intra ventricular hemorrhagic

3. Etiologi
a. Stroke Emboli
1) Katup-katup jantung yang rusak
2) Fibrilasi atrium, dapat menimbulkan embolus-embulus kecil yang terjadi
akibat adanya pengosongan ventrikel pada darah yang awalnya tebentuk
dari gumpalan-gumpalan kecil
3) Endokarditis, terjadi dikarenakan adanya infeksi dari berbagai maca bakteri
atau non bakteri yang menyebabkan terbentuknya suatu gumpalan-
gumpalan di endocardium
4) Penyakit jantung tanpa aritmia. trombos murni (stenosis mitral, miokardium
dan sebagainya)
5) Komplikasi pembedahan jantung (Setyanegra, 2010)
b. Stroke Trombotik
1) Aterosklerosis
2) Trombus
3) Embolus
4) Obat-obatan yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah (misalnya,
antidepresan, antiparkinson, dekongestan, dll)
5) Gaya hidup
6) Psikologis
7) Hipotermia (Ganong, 2010)

5
4. Faktor Risiko Stroke Non Haemoragic
Stroke non hemoragik merupakan proses yang multi kompleks dan didasari oleh
berbagai macam faktor risiko. Ada faktor yang tidak dapat dimodifikasi, dapat
dimodifikasi dan masih dalam penelitian yaitu:

a. Tidak dapat dirubah

Usia, jenis kelamin, ras dan genetik
b. Dapat dirubah
Hipertensi, merokok, diabetes, fibrilasi atrium, kelainan jantung,
hyperlipidemia, terapi pengganti hormon, anemia sel sabit, nutrisi dan
obesitas dan aktifitas fisik
c. Dalam penelitian lebih lanjut
d. Sindroma metabolik, penyalahgunaan zat, kontrasepsi oral, obstructive Sleep
Apnea, migraine, hiper-homosisteinemia, hiperkoagulabilitas, inflamasi dan
Infeksi

5. Tanda dan Gejala Stroke Non Haemoragic

a. Stroke Emboli
1) Gejala mendadak dari jenis stroke lainnya
2) Sering terjadi saat aktivitas
3) Kesadaran bagus, namun dapat juga menurun
4) Sakit kepala, namun jarng terjadi
5) Muntah, namun jarang terjadi (25%-30%)
6) Hemiparesis, kelemahan disalah satu sisi tubuh, misalnya kaki atau tangan
dan wajah. Kadang-kadang bia kea rah hemiplegia (Batticaca, 2010)
b. Stroke Trombolitik
1) Kelemahan anggota gerak satu sisi
2) Afasia
3) Bicara pello
4) Mulut mencong
5) Kesulitan menelan
6) Penurunan kesadaran
7) Kelumpuhan sebagian maupun seluruh nervus cranial

6
6. Patofisiologi
Stroke iskemik adalah tanda klinis gangguan fungsi atau kerusakan jaringan
otak sebagai akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak, sehingga mengganggu
pemenuhan kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.
Aliran darah dalam kondisi normal otak orang dewasa adalah 50-60 ml/100
gram otak/menit. Berat otak normal rata-rata orang dewasa adalah 1300- 1400
gram (+ 2% dari berat badan orang dewasa). Sehingga dapat disimpulkan jumlah
aliran darah otak orang dewasa adalah + 800 ml/menit atau 20% dari seluruh
curah jantung harus beredar ke otak setiap menitnya. Pada keadaan demikian,
kecepatan otak untuk memetabolisme oksigen + 3,5 ml/100 gram otak/menit. Bila
aliran darah otak turun menjadi 20-25 ml/100 gram otak/menit akan terjadi
kompensasi berupa peningkatan ekstraksi oksigen ke jaringan otak sehingga
fungsi-fungsi sel saraf dapat dipertahankan
Glukosa merupakan sumber energi yang dibutuhkan oleh otak, oksidanya
akan menghasilkan karbondioksida (CO2) dan air (H2O). Secara fisiologis 90%
glukosa mengalami metabolisme oksidatif secara lengkap. Hanya 10% yang
diubah menjadi asam piruvat dan asam laktat melalui metabolisme anaerob.
Energi yang dihasilkan oleh metabolisme aerob melalui siklus Kreb adalah 38 mol
Adenoain trifosfat (ATP)/mol glukosa sedangkan pada glikolisis anaerob hanya
dihasilkan 2 mol Atp/mol glukosa. Adapun energi yang dibutuhkan oleh neuron-
neuron otak ini digunakan untuk keperluan
1) Menjalankan fungsi-fungsi otak dalam sintesis, penyimpanan, transport dan
pelepasan neurotransmiter, serta mempertahankan respon elektrik.
2) Mempertahankan integritas sel membran dan konsentrasi ion di dalam/di luar
sel serta membuang produk toksik siklus biokimiawi molekuler.
Proses patofisiologi stroke iskemik selain kompleks dan melibatkan
patofisiologi permeabilitas sawar darah otak (terutama di daerah yang mengalami
trauma, kegagalan energi, hilangnya homeostatis ion sel, asidosis, peningkatan,
kalsium intraseluler, eksitotositas dan toksisitas radikal bebas), juga menyebabkan
kerusakan neumoral yang mengakibatkan akumulasi glutamat di ruang
ekstraseluler, sehingga kadar kalsium intraseluler akan meningkat melalui

7
 transpor glutamat, dan akan menyebabkan ketidakseimbangan ion natrium yang
menembus membran.
Glutamat merupakan eksitator utama asam amino di otak, bekerja melalui
aktivasi reseptor ionotropiknya. Reseptor-reseptor tersebut dapat dibedakan
melalui sifat farmakologi dan elektrofisiologinya: a-amino-3-hidroksi- 5-metil-4-
isosaksol-propionic acid (AMPA), asam kainat, dan N-metil-D-aspartat (NMDA).
Aktivasi reseptor-reseptor tersebut akan menyebabkan terjadinya eksitasi
neumoral dan depolarisasi. Glutamat yang menstimulasi reseptor NMDA akan
mengaktifkan reseptor AMPA akan memproduksi superoksida
Secara umum patofisiologi stroke iskemik meliputi dua proses yang terkait, yaitu :
1) Perubahan fisiologi pada aliran darah otak
2) Perubahan kimiawi yang terjadi pada sel otak akibat iskemik.

7. Diagnosis stroke non hemorragic

Stroke harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami defisit

neurologis akut (baik fokal maupun global) atau penurunan tingkat kesadaran.
Beberapa gejala umum yang terjadi pada stroke non hemoragik meliputi
hemiparese, monoparese atau quadriparese, tidak ada penurunan kesadaran, tidak
ada nyeri kepala dan reflek babinski dapat positif maupun negatif. Meskipun
gejala-gejala tersebut dapat muncul sendiri namun umumnya muncul secara
bersamaan. Penentuan waktu terjadinya gejala-gejala tersebut juga penting untuk
menentukan perlu tidaknya pemberian terapi trombolitik. Beberapa faktor dapat
membuat anamnesis menjadi sedikit sulit untuk mengetahui gejala atau onset
stroke seperti:
a. Stroke terjadi saat pasien sedang tertidur sehingga kelainan tidak didapatkan
hingga pasien bangun (wake up stroke).
b. Stroke mengakibatkan seseorang sangat tidak mampu untuk mencari
pertolongan.
c. Penderita atau penolong tidak mengetahui gejala-gejala stroke.
Terdapat beberapa kelainan yang gejalanya menyerupai stroke seperti kejang,
infeksi sistemik, tumor serebral, perdarahan subdural, ensefalitis dan
hiponatremia.

8
8. Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan
b. EEG (elektro ensefalogram)
c. MRI
d. Angiografi otak
e. Obtalmuskopy (mata)
f. Lumbal punksi
g. Laboratorium

9. Penatalaksanaan
Beberapa penatalaksanaan stroke non haemoragik, antara lain (Harsono, 2016;
PERDOSSI, 2016)
a. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Bedrest total dengan posisi kepala head up 15o-30o
2) Berikan terapi oksigen 2-3 L/menit dengan nasal kanul
3) Pasang infus IV sesuai kebutuhan
4) Monitor ketat kelainan-kelainan neurlogis yang timbul
5) Berikan posisi miring kanan dan kiri per 2 jam dan observasi pasca
pemberian posisi
b. Penatalaksanaan Medis
1) Pemberian alteplase dengan dosis 0,6-0,9 mg/kgBB dengan onset < 6 jam
sebagai trombolisis intravena
2) Trombektomi mekanik dengan oklusi karotis interna atau pembuluh darah
intracranial dengan onset < 8 jam sebagai terapi endovascular
3) Pemberian obat-obatan seperti nicardipin, ACE-Inhibitor, Beta blocker,
diuretic, calcium antagonis sebagai manajemen hipertensi.
4) Pemberian obat-obatan seperti anti diabetic oral maupun insulin sebagai
manajemen gula darah
5) Pemberian obat-obatan antiplatelet seperti aspirin, cilostazol, clopidogrel,
dan lain-lain.
6) Pemberian obat-obatan antikoagulan seperti dabigatran, warfarin,dan lain-
lain.

9
 7) Pemberian obat-obatan neuroprotektor seperti citicolin, piracetam,
pentoxyfiline

10. Komplikasi
a. Stroke Emboli
Ada beberapa komplikasi yang timbul yaitu sebagai berikut (Setyanegara,
2014)
1) Pneumonia terjadi akibat immobilisasi lama dan biasanya terjadi 1-14 hari
sejak terjadi serangan stroke
2) Emboli paru, terjadi 7-14 hari post stroke
3) Infark miokard, terjadi setelah 14 hari lebih post stroke
Komplikasi yang timbul pasca stroke, sebagai berikut (Ginsberg, 2008)
1) Dekubitus, terjadi pada pasien tirah baring dalam waktu lama
2) Epilepsi
3) Infeksi saluran kemih terkait dengan kateterisasi
4) Kematian (10%) setelah 30 hari post stroke
b. Stroke Trombotik
Beberapa komplikasi stroke trombotik, antara lain (Sutrisno, 2010)
1) Disfagia
2) Afasia
3) Hemiplagia
4) Dekubitus
5) Deep Vein Thrombosis (DVT)
6) Pneumonia (radang paru-paru)
7) Infeksi saluran kemih (ISK) akibat kateterisasi
8) Edema serebri
9) Infark/nekrosis jaringan otak
10) Meninggal

10
 Pathway
Kelainan jantung

Aritmia (detak jantung tidak bekerja normal Endokarditis, peradangan dan infeksi Fibrilasi atrium (atrium) berdenyut tidak teratur
dan cenderung menjadi tidak teratur pada jaringan jantung

Penggumpalan darah di dalam atrium Aliran darah tidak mengalir

Jantung tidak bisa memompa darah Katup pada jantung tidak akan bekerja dengan semestinya
secara teratur dan merata secara maksimal

Penyumbatan gumpalan darah akibat adanya pengosongan pada

Darah mengendap dan terhenti di satu Asupan darah pada tubuh menjadi ventrikel dan menyebabkan embolus-embolus kecil
tempat dan darah membeku berkurang

Hipermeabilitas dinding Perpindahan cairan dari Edema Serebri

Gumpalan darah yang menggumpal
kemudian menuju arteri karotis atau ke
otak dari jaringan
Sirkulasi otak yang terganggu akibat
gumpalan darah
Dekubitus
Kerusakan integritas kulit
Darah yang terhambat cenderung kapiler ↑ intravaskuler ke ekstravaskuler
menggumpal dan membentuk embolus
(bekuan darah) Peningkatan tekanan
pO2↓ & pCO2↑ Penurunan Kapasitas Adaptif
intrakranial
Intrakranial
Emboli serebral/ Stroke emboli
Penurunan suplai darah & Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
oksigen ke otak
Stroke iskemik
Hipoksia sel otak Pemberian terapi cairan
Infark batang otak (pemasangan infus, DC,dll)
Hambatan mobilitas fisik
Penurunan kesadaran
kerusakan pusat gerakan
Risiko trauma Risiko infeksi
motorik di lobus frontalis
vaskuler
Tirah baring mobilitas menurun Kesulitan menelan
Hemiparesis atau Hemiplegia
pemasangan NGT

Risiko
Risiko Jatuh Risiko Aspirasi
Kerusakan integritas jaringan Defisit Perawatan Diri Cedera
- Mandi
- Berpakaian
- Makan
- Eliminasi

(Agianto, 2019)

11
11. Asuhan keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke Non Haemoragic
a) Pengkajian

1) Identitas klien
2) Keluhan utama klien
3) Riwayat penyakit klien
4) Pola fungsional gordon
5) Pemeriksaan fisik neurologis
6) Pemeriksaan penunjang

b) Diagnosis Keperawatan
1) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
2) Hambatan mobilitas fisik
3) Defisit perawatan diri: mandi, makan, berpakaian, eliminasi
4) Gangguan menelan
5) Kerusakan integritas kulit
6) Kerusakan integritas jaringan
7) Hambatan komunikasi verbal
8) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
9) Risiko decubitus
10) Risiko Jatuh
11) Risiko Cedera
12) Risiko aspirasi
13) Risiko infeksi
14) Risiko trauma vaskular

c) Intervensi Keperawatan

Diagnosis Tujuan dan

No Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Penurunan Setelah dilakukan tindakan NIC: Monitor Tekanan
kapasitas adaptif keperawatan selama …..x…., Intrakranial (TIK)
intrakranial masalah penurunan kapasitas 1. Perawat melakukan pemantauan
adaptif intrakranial dapat terhadap tekanan perfusi
teratasi dengan kriteria hasil: serebral
2. Perawat melakukan pencatatan
NOC terkait respon klien terhadap
Status sirkulasi stimulasi
a. Diharapkan tekanan 3. Perawat memantau dan
sistole dan diastole klien mengobservasi respon neurologi
dalam rentang normal terhadap aktivitas dan tekanan
b. Diharapkan tidak terjadi intracranial
peningkatan tekanan 4. Perawat memantau intake dan
intracranial (tidak lebih output cairan klien
dari 15 mmHg) dan tidak 5. Posisikan pasien pada head up

12
 ada tanda-tanda terjadi 30o
peningkatan
Peningkatan Perfusi serebral
Status neurologi: Sensori 1. Minimalkan pergerakan kepala
kranial/ fungsi motoric 2. Kolaborasi pemberian terapi
a. Kesadaran klien farmakologi (manitol,
mengalami peningkatan antihipertensi, calcium chanel
atau membaik blocker dan antifibrinolitik)
b. Tidak terjadi gerakan 3. Monitor efek samping
involunter pemberian terapi
4. Pantau tanda-tanda perdarahan
5. Berkonsultasi dengan dokter
penentuan parameter
hemodinamik dan cara
mempertahankan parameter
hemodinamik agar dalam
rentang normal

2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan NIC :

mobilitas fisik keperawatan selama ….x…. Terapi Latihan: Mobilitas sendi
diharapkan hambatan 1. Perawat melakukan pengkajian
mobilitas fisik berkurang terkait fungsi motorik klien
dengan kriteria hasil : dengan cara memintakan klien
untuk melakukan suatu
NOC: Pergerakan gerakan
a. Diharapkan aktivitas fisik 2. Perawat mendampingi dan
klien dapat meningkat bantu klien saat mobilisasi
b. Diharapkan klien 3. perawat mengajarkan pada
memahami tentang tujuan keluarga pasien mengenai
dari peningkatan mobilitas teknik ROM pasif dan aktif
4. Perawat membantu dalam
Perawatan Diri: Aktivitas melakukan latihan ROM pada
sehari-hari semua ekstremitas dan sendi,
1. Klien meningkat dalam pakailah gerakan perlahan dan
pemenuhan ADL lembut
2. Klien dapat melakukan
aktivitas dengan bantuan Perawatan tirah baring
1. Perawat melakukan pengkajian
terhadap kemampuan klien
dalam melakukan ADL
2. Perawat mengajarkan klien
dan keluarga tentang cara
mengubah posisi dan perawat
juga berikan bantuan jika
diperlukan klien
3. Perawat membantu klien
memenuhi kebutuhan ADL

13
 (mandi, makan, BAK, BAB)

3. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan NIC: Bantuan perawatan diri:

diri: Mandi asuhan keperawatan Mandi
selama….x….., diharapkan 1. Perawat memonitor
masalah defisist perawatan kemampuan klien dalam
diri: mandi klien teratasi perawatan diri secara mandiri
dengan kriteria hasil: 2. Perawat memonitor kebutuhan
klien terhadap alat-alat bantu
NOC yang diperlukan untuk
Perawatan Diri: Mandi menyeka dan oral hygiene
1. Dapat melakukan ADL 3. Dorong klien untuk melakukan
(mandi) dengan bantuan ADL, sesuai dengan
2. Klien terhindar dari bau kemampuan yang dimiliki
badan dan mulut 4. Berikan bantuan pada klien
saat menyeka dan oral hygiene

4. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan NIC

diri: Makan asuhan keperawatan
Bantuan perawatan diri:
selama….x….., diharapkan pemberian makan
masalah defisist perawatan 1. Perawat memonitor
diri: makan klien teratasi kemampuan klien dalam
dengan kriteria hasil: perawatan diri secara mandiri
2. Perawat memonitor kebutuhan
NOC klien terhadap alat-alat bantu
Perawatan Diri: Makan yang diperlukan untuk makan
1. Dapat melakukan ADL 3. Lakukan pemasangan NGT
(makan) dengan bantuan bila diperlukan
2. Kebutuhan makan klien 4. Dorong klien untuk melakukan
terpenuhi ADL sesuai dengan
3. Intake makanan adekuat kemampuan yang dimiliki
5. Berikan bantuan pada klien
saat melakukan makan

5. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan NIC

diri: Berpakaian asuhan keperawatan Bantuan perawatan diri;
selama….x….., diharapkan berpakaian
masalah defisist perawatan 1. Perawat memonitor
diri: berpakaian klien teratasi kemampuan klien dalam
dengan kriteria hasil: perawatan diri secara mandiri
2. Perawat memonitor kebutuhan
NOC klien terhadap alat-alat bantu
Perawatan diri; yang diperlukan untuk
Berpakaian berpakaian dan berhias

14
 1. Dapat melakukan ADL 3. Dorong klien untuk melakukan
(berpakaian dan berhias) AL sesuai dengan kemampuan
dengan bantuan yang dmiliki
2. Rambut dan pakaian klien 4. Berikan bantuan pada klien
terlihat rapi saat berpakaian dan berhias

6. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Perawat memonitor terhadap

diri: Eliminasi asuhan keperawatan kemampuan klien dalam
selama….x….., diharapkan melakukan perawatan diri
masalah defisist perawatan
secara mandiri
diri: eliminasi klien teratasi
dengan kriteria hasil: 2. Perawat memonitor terhadap
kebutuhan klien terhadap alat-
NOC alat bantu yang diperlukan
Perawatan diri: Eliminasi untuk berkemih
1. Dapat melakukan ADL 3. Perawat melakukan
(eliminasi) dengan pemasangan kateter untuk
bantuan
membantu BAK atau gunakan
2. Kebutuhan BAB/ BAK
tidak terganggu pispot untuk membantu BAK
4. Pakaian popok untuk BAB
5. Dorong klien untuk melakukan
ADL sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
6. Bantu klien saat mengganti
popok dan membuang urin dari
urinebag

7 Hambatan setelah diberikan tindakan NIC : Peningkatan Komunikasi

komunikasi keperawatan selama ...x... : Kurang Bicara
verbal diharapkan hambatan
komunikasi verbal pasien 1. Perawat memberikan kepada
dapat teratasi dengan kriteria klien satu kalimat sederhana
hasil : setiap pertemuan
NOC : 2. Perawat melakukan konsultasi
Fungsi sensori: dengan dokter tentang terapi
Pendengaran & bicara klien
Penglihatan 3. Perawat memberikan motivasi
1. Klien meningkat dalam pada klien untuk
komunikasi baik dalam berkomunikasi secara perlahan
interpretasi, penerimaan dan mengulangi permintaan
dan lisan, ekspresi pesan, 4. Berdiri didepan pasien ketika
non verbal dan tulisan. berbicara
2. Klien tidak mengalami 5. Perawat menggunakan gambar,
kesulitan berbicara kartu baca, bahasa tubuh,
3. Klien tidak mengalami pensil, kertas, computer, daftar
kesulitan mendengar, kosakata, bahasa asing, dan
klien dapat lain-lain dalam memfasilitasi

15
 menginterpretasi pesan komunikasi dua arah agar tetap
verbal dan/atau non verbal optmal.
dengan baik dan 6. Perawat meminta keluarga utuk
penerimaan komunikasi secara teratur memberi
yang baik. stimulant komunikasi
7. Perawat meminta klien untuk
dapat mengekspresi diri dengan
cara lain dalam menyampaikan
informasi (bahsa isyarat)

NIC : Mendengar Aktif

1. Buat tujuan interaksi
2. Gunakan pertanyaan maupun
pernyataan yg mendorong klien
untuk mengekspresikan
perasaa, pikiran dan
kekhawatiran
3. Sadari tempo suara, volume,
kecepatan maupun tekanan
suara
4. Kalrifikasi pesan yang diterima
dengan menggunakan
pertanyaan maupun
memberikan umpan balik.
5. Gunakan tekhnik
diam/mendengarkan guna
mendorong klien utk
mengekspresikan perasaan,
pikiran dan kekhawatirannya.

8. Gangguan setelah diberikan tindakanNIC

menelan keperawatan selama ...x...Terapi Menelan
diharapkan masalah
1. Pantau hidrasi tubuh (turgor
gangguan menelan klien kulit dan membran mukosa)
dapat teratasi dengan kriteria
2. Pantau tanda dan gejala
hasil : aspirasi
3. Berikan perawatan mulut jika
NOC diperlukan
Status Menelan 4. Bantu klien untuk melekatkan
1. Menunjukkan makanan dibagian yang tidak
kemampuan menelan sakit
2. menunjukkan kemampuan 5. Berikan makanan sedikit tapi
mengosongkan rongga sering
mulut 6. Hindari penggunaan sedotan
3. Menunjukkan untuk mnum
kenyamanan menelan 7. Perawat melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi mengenai
jenis makanan yang dapat

16
 diberikan pada klien

9. Kerusakan setelah diberikan tindakan NIC

Integritas kulit keperawatan selama ...x... Perawatan Luka
diharapkan masalah 1. Perawat memonior
kerusakan integritas kulit karakteristik luka klien dan
klien dapat teratasi dengan drainase, warna, ukran dan bau
kriteria hasil : luka
2. Perawat melakukan perawatan
NOC luka klien dengan cara teknik
Integritas jaringan kulit & steril dan biarkan balutan luka
membran mukosa tetap kering dan bersih
1. Integritas kulit bisa 3. Monitor adanya tanda-tanda
dipertahankan (sensasi, infeksi pada luka
elastisitas, temperature, 4. Kolaborasi untuk pemberian
hidrasi, pigmentasi) terapi farmakologi
2. Kulit dalam keadaan
lembab Manajeman tekanan
1. Hindari kerutan dan jaga agar
Penyembuhan Luka: tempat tidur tetap kencang
Primer dan sekunder 2. Jaga kebersihan kulit klien
1. Perfusi kulit baik 3. Mobilisasi klien setiap 2 jam
2. Tidak terdapat tanda- sekali
tanda infeksi pada luka 4. Pakaikan pakaian yang longgar
pada klien

10 Kerusakan setelah diberikan tindakan NIC

integritas jaringan keperawatan selama ...x... Perawatan Luka
diharapkan masalah 1. Jaga agar kulit tetap kering dan
kerusakan integritas jaringan bersih
klien dapat teratasi dengan 2. Monitor karakteristik luka,
kriteria hasil : seoerti drainase, warna, ukuran
dan bau
NOC 3. Lakukan perawatan luka
Integritas jaringan: kulit & dengan tekhnik steril dan
membran mukosa biarkan balutan luka tetap
1. Integritas jaringan bisa kering dan bersih
dipertahankan 4. Monitor adanya tanda-tanda
2. Ketebalan dan tekstur infeksi pada luka
jaringan dalam keadaan 5. Kolaborasi untuk pemberian
normal terapi farmakologi

Penyembuhan luka; Manajemen Tekanan

Primer & Sekunder 1. Hindari kerutan dan jaga agar
1. Perfusi kulit baik tempat tidur tetap kencang
2. Tidak terdapat tanda- 2. Jaga kebersihan kulit klien
tanda infeksi pada luka 3. Mobilisasi klien setiap 2 jam

17
 klien sekali
3. Menunjukkan terjadinya 4. Pakaikan pakaian yang longgar
proses penyembuhan luka pada klien

11. Risiko setelah diberikan tindakan NIC

Ketidakefektifan keperawatan selama ...x... Monitor Neurologi
perfusi Jaringan diharapkan masalah risiko 1. Perawat memonitor ukuran,
otak ketidakefektifan perfusi bentuk, kesimetrisan dan
karingan otak klien dapat reaktivitas pupil
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Perawat memonitor tingkat
NOC kesadaran dan GCS
Perfusi Jaringan Serebral 3. Monitor TTV tiap 60 menit
1. Tidak terjadi tanda-tanda 4. Perawat memonitor tanda-
peningkatan TIK tanda peningkatan TIK
2. Tidak terjadi kejang 5. Monitor refleks kornea dan
reflex batuk
Status Neurologi 6. Monitor tonus otot, pergerakan
1. Tekanan darah sistole dan motoric, tremor dan
diastole dalam rentang kesimitresan wajah
normal 7. Catat adanya keluhan sakit
2. Pupil isokhor dan reaktif kepala

Peningkatan Perfusi Serebral

1. Minimalkan pergerakan kepala
2. Posisikan Kepala klien dengan
head up 15-30 derajat
3. Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi (manitol,
antihipertensi, calcium chanel
blocker dan antifibrinolitik)
4. Monitor efek samping
pemberian terapi

12. Risiko Dekubitus setelah diberikan tindakan NIC

keperawatan selama ...x...
diharapkan masalah risiko Perawatan kulit: Pengobatan
dekubitus tidak terjadi Topikal
dengan kriteria hasil: 1. Perawat membantu menjaga
linen agar kering, tetap bersih,
NOC dan tidak mengkerut
Integritas Jaringan Kulit 2. Lakukan pengkajian untuk
dan Membran Mukosa monitor faktor risiko decubitus
1. Tidak ada kemerahan (dengan Braen Scale)
pada kulit 3. Mobilisasi posisi pasien setiap
2. Tidak ada hematoma 2 jam
3. Suhu dalam batas normal 4. Memakaikan emolien pada
(36,5 oC- 37,5 OC) area yang berisiko
4. Tidak ditemukan lesi pada

18
 kulit Pencegahan Luka Tekan
5. Torgur kulit < 2 detik 1. Monitor tanda lesi dan
kemerahan pada area-area
Pengetahuan: Perilaku yang terdapat tekanan
Kesehatan 2. Monitor sumber dari tekanan
1. Klien dan keluarga 3. Kaji keadaan kulit pada bagian
mengerti dan memahami penonjolan tulang atau titik
penjelasan yang diberikan tekanan lainnya setiap saat
tentang risiko terjadi memobilisasi pasien
dekubitus selama 4. Berikan pakaian yang tidak
perawatan terlalu ketat
5. Pertahankan bed tempat tidur
untuk tetap bersih dan kering
6. Ajarkan keluarga untuk
memobilisasi posisi pasien
setiap 2 jam
7. Ajarkan keluarga untuk
memobilisasi posisi pasien
setiap 2 jam
8. Ajarkan pasien dan keluarga
untuk mengenali tanda dan
gejala timbulnya luka
decubitus
9. Kolaborasi dengan ahli gizi
terkait intake nutrisi yang
adekuat (diet tinggi protei,
vitamin B dan C, zat besi dan
kalori).

13. Risiko Aspirasi setelah diberikan tindakan NIC

keperawatan selama ...x...
diharapkan masalah risiko Pencegahan Aspirasi
aspirasi klien tidak terjadi 1. Perawat memonitor tingkat
dengan kriteria hasil: kesadaran, reflex batuk dan
kemampuan menelan
NOC 2. Perawat memonitor jalan nafas
Pencegahan Aspirasi dan suara nafas tambahan
1. Jalan nafas klien paten 3. Pertahankan kepatenan jalan
2. Klien mudah bernafas dan nafas
tidak merasa tercekik 4. Lakukan pemasangan OPA
3. Tidak terdengar aa suara atau ETT
nafas tambahan 5. Lakukan suction jika
4. Tidak tejadi aspirasi diperlukan
6. Berikan hiperoksigenasi
Status Pernafasan dengan 100% oksigen
1. Irama nafas normal menggunakan baging manual
2. Frekuensi nafas normal jika diperlukan
3. Saturasi oksigen normal

19
 Penghisapan Lendir pada Jalan
Nafas
1. Perawat melakukan auskultasi
suara nafas klien sebelum dan
sesudah dilakukan tindakan
suction
2. Monitor status respirasi klien
selama dilakukan suctioning
(frekuensi nafas, irama nafas,
saturasi oksigen)
3. Perawat melakukan tindakan
cuci tangan sebelum dan
setelah tindakan keperawatan
4. Gunakan APD
5. Berikan oksigen selama
minimal 30 detik, selama dan
setelah tindakan suction
6. Monitor dan catat warna,
jumlah dan konsistensi secret

14. Risiko Cedera setelah diberikan tindakan NIC

keperawatan selama ...x... Manajemen Lingkungan
diharapkan masalah risiko 1. Perawat menyediakan
cedera klien tidak terjadi lingkungan yang aman untuk
dengan kriteria hasil: klien
2. Perawat mengidentifikasi
NOC: kebutuhan keamanan klien
Kontrol risiko sesua dengan kondisi fisik
1. Klien tidak mengalami 3. Anjurkan klien untuk
cedera menghindari kegiatan atau
2. Klien mampu melakukan lingkungan yang berbahaya
teknik untuk mencegah (seperti mengangkat barang
terjadinya cedera berat)
4. Perawat memasang side rail
Pengetahuan Keamanan tempat tidur klien
Pribadi 5. Memindahkan barang-barang
1. Klien mampu yang dapat membahayakan
menjelaskan kembali pada klien
perawat cara mencegah 6. Mendekatkan barang-barang
cedera yang diperlukan klien dari
2. Klien dapat memodifikasi jangkauan klien
gaya hidup untuk
mencegah cedera Pencegahan Jatuh
1. Berikan peralatan yang
menunjang untuk
mengokohkan posisi tubuh
saat berjalan
2. Ajarkan klien cara mobilisasi

20

15. Risiko Jatuh setelah diberikan tindakan
keperawatan selama ...x...
diharapkan masalah risiko
jatuh tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
NOC
Kntrol Risiko
1. Klien mengetahui strategi
untuk mengatasi risiko
jatuh
2. Klien dapat menunjukkan
sikap melindungi diri dari
risiko jatuh
3. Klien tidak mengalami
jatuh
16. Risiko Infeksi setelah diberikan tindakan NIC
keperawatan selama ...x... Kontrol Infeksi
diharapkan masalah risiko 1. Perawat
infeksi tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
NOC
Kontrol Risiko
1. Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi (panas, pus,
kemerahan)
2. Suhu tubuh klien dalam
rentang normal (36,5- 4. perawat memberikan terapi
37,5oC)
3. Jumlah leukosit klien 5. Perawat melakukan observasi
dalam rentang normal
(4,0-10,5 ribu/uL)
21
untuk meminimalkan trauma
3. Gunakan pengekangan fisik
untuk mengurangi potensi
gerakan tidak aman
NIC
Manajemen Lingkungan
1. Perawat melakukan
identifikasi tentang kebutuhan
keamanan klien, berdasarkan
fungsi kognitif, tingkat fisik
dan riwayat penyakit
2. Perawat menciptakan
lingkungan yang aman untuk
klien agar terhindar dari risiko
jatuh (seperti membersihkan
lantai yang licin)
3. Jauhkan objek berbahaya dari
lingkungan klien yang dapat
menyebabkan klien mengalami
risiko jatuh
4. Manipulasi pencahayaan untuk
mencegah risiko jatuh
5. Tempatkan furniture di
ruangan dengan susunan yang
dapat dijangkau klien
6. Sarankan klien agar selalu
menggunakan alat bantu
penglihatan saat melakukan
aktivitas
mempertahankan
teknik aseptic
2. Perawat menganjurkan kepada
klien dan keluarga untuk
membatasi pengunjung
3. Perawat melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah
tindakan dan menggunakan
sarung tangan sebagai alat
pelindung
antibiotik sesuai indikasi
tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 6. Perawat mempertahankan
teknik isolasi
7. Perawat melakukan inspeksi
pada kulit dan membran
mukosa klien terhadap adanya
tanda kemerahan, panas dan
drainase
8. Perawat memonitor suhu
badan pada klien setiap 1 jam

22
B. KONSEP DASAR DIABETES MELITUS
1. Definisi
Menurut International Diabetes Federation (IDF) tahun 2017, Diabetes Melitus
adalah penyakit kronis dimana kadar glokusa dalam darah meningkat terjadi
karena tubuh tidak mampu memproduksi insulin yang cukup (hormon yang
mengatur gula darah) atau ketidakmampuan tubuh secara efektif memanfaatkan
insulin yang dihasilkan. Insulin yaitu hormon penting yang dihasilkan didalam
pankreas dan mengangkut glukosa dari sel-sel tubuh dimana glukosa dirubah
menjadi energi. Insulin yang kekurangan atau sel yang tidak mampu untuk
merespon insulin mengakibatkan kadar glukosa dalam darah tinggi yang jika
dibiarkan terlalu lama mampu mengakibatkan kerusakan pada berbagai organ
tubuh seperti penyakit kardiovaskular, neuropati, nefropati dan retinopati (IDF
2017).

2. Klasifikasi
Klasifikasi diabetes melitus berdasarkan penyebab oleh lembaga
kesehatan dunia seperti ADA dan WHO adalah:
2.1 Diabetes Melitus Tipe I
Diabetes Melitus tipe II ini umumnya ditandai dengan terjadinya kerusakan
pada sel beta pankreas yang disebabkan oleh proses autoimun yang
mengakibatkan terjadinya kekurangan insulin sehingga penderita diabetes
mutlak memerlukan/bergantung dengan insulin dari luar tubuh (eksogen)
untuk mengontrol kadar gula darah dalam batas normal. Hal ini terjadi karena
pankreas sama sekali tidak dapat memproduksi insulin untuk bertahan hidup,
insulin didapatkan dari luar dengan cara disuntikkan (Suiraoka 2012).
Kesalahan reaksi autoimunitas dapat menghancurkan sel beta pankreas yang
menjadi penyebab utama kehilangan sela beta pankreas pada penderita
diabetes tipe I. Infeksi yang dialami tubuh dapat memicu reaksi autoimunitas
dapat terjadi (Sutanto 2010).

2.2 Diabetes Melitus Tipe II

Diabetes melitus tipe II adalah salah satu jenis 11 penyakit diabetes melitus
yang diakibatkan oleh insulin yang resisten, gangguan sekresi insulin atau

23
 keduanya sehingga tubuh penderita tidak mampu memanfaatkan insulin
dengan efektif akan berakibat meningkatnya kadar gula dalam darah.
Diabetes melitus tipe 2 dikenal dengan diabetes melitus yang dialami orang
dewasa karena pada umumnya terjadi pada pasien dengan usia lebih dari 30
tahun yang berhubungan dengan proses penuaan, obesitas, gaya hidup dan
lain-lain (Smeltzer et al 2010).
2.3 Diabetes Melitus Gestasional
Peningkatan kadar glokusa dalam darah saat hamil sangat jarang dan susah
dibedakan dari kehamilan normal, namun bisa termasuk rasa haus dan buang
air kecil meningkat. Pemeriksaan tes toleransi glukosa oral dianjurkan
sebagai skrining awal kehamilan pada wanita yang beresiko tinggi yang
terjadi pada minggu ke-24 dan 28 dari kehamilan (IDF 2017).

3. Manifestasi klinis
a) Gejala Akut
Gejala akut penyakit diabetes melitus menurut Kariadi (2009) yaitu:
1) Berat badan menurun, tubuh lemas dan mudah lelah
2) Sering buang air kecil (poliuri) dengan jumlah yang banyak terutama saat
malam hari.
3) Sering merasa haus dan minum banyak (polidipsi).
4) Nafsu makan meningkat (polifagi) dan tubuh merasa kurang bertenaga.
b) Gejala Kronis
Gejala kronis yang sering dirasakan penderita diabetes melitus adalah
gangguan pada saraf tepi atau seringnya kesemutan, gangguan pada
penglihatan berupa pandangan yang kabur, gatalgatal pada daerah payudara
dan kemaluan pada wanita, kulit terasa tebal, gangguan fungsi seksual
(impotensi) pada pria serta keputihan pada wanita (Suiraoka, 2012)

4. Patofisiologi
Untuk menjalankan berbagai fungsi sel dengan baik tubuh manusia membutuhkan
energi sebagai bahan bakar. Bahan bakar tersebut berasal dari sumber zat gizi
seperti karbohidrat, protein, lemak yang ada didalam tubuh dan mengalami

24
 pemecahan menjadi zat yang lebih sederhana dan proses pengolahan lebih lanjut
untuk membentuk energi. Proses pembentukan energi terutama yang berasal dari
glukosa memerlukan proses yang rumit. Dalam proses metabolisme tersebut,
insulin memegang peran yang penting bertugas mengangkut glukosa ke dalam sel
untuk dirubah menjadi energi. Sel beta pankreas dipulau langerhans adalah tempat
dihasilkannya hormon insulin. Setiap pankreas mengandung 100.000 pulau
langerhans; dan setiap pulau mempunyai 100 sel beta (Syahbudin 2007).

Diabetes melitus diakibatkan karena kurangnya insulin yang dihasilkan dan

tersedianya insulin yang harusnya cukup untuk kebutuhan tubuh. 14 Kekurangan
insulin diakibatkan karena kerusakan sebagian dari sel-sel beta pulau langerhans
dalam kelenjar pankreas yang berguna menghasilkan insulin (Maulana 2008).
Pada penderita diabetes melitus, tubuh cenderung kekurangan insulin sehingga
pengendalian glukosa darah menjadi tidak baik (Suiraoka 2012). Meskipun kadar
glukosa darah tinggi, namun pemecahan lemak dan protein menjadi glukosa
melalui glukoneogenesis dihati tidak dapat dicegah karena insulin yang kurang
atau resisten sehingga kadar glukosa darah terus mengalami peningkatan.
Sehingga terjadi gejala khas diabetes melitus seperti poliuri, polidipsi, polifagi,
lemas, dan menurunnya berat badan. Jika keadaan ini dibiarkan terus menerus,
akan mengakibatkan kegawatan diabetes melitus seperti ketoasidosis yang sering
menyebabkan kematian (Suiraoka 2012).

5. Faktor Resiko
Faktor resiko diabetes melitus dalam Suiraoka (2012) yaitu:
a) Risiko yang tidak dapat dirubah
1) Usia
2) ) Keturunan
3) Jenis Kelamin
b) Risiko yang dapat dirubah
1) Pola makan salah
2) Aktivitas fisik kurang
3) Obesitas

25
 4) Stres
5) Pemakaian obat-obatan

6. Diagnosis
Penegakan diagnosis diabetes melitus menurut ADA (2015) dengan cara sebagai
berikut:
a) Jika didapatkan gejala klasik dan hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu
(GDS) lebih dari 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Glukosa darah sewaktu yaitu hasil
pengukuran sesaat dan mengabaikan waktu makan terakhir, atau
b) Jika didapatkan gejala klasik dan hasil pemeriksaan GDP lebih dari 126 mg/dL
(7 mmol/L). Pada saat pemeriksaan individu dipuasakan sedikitnya 8 jam dan
tidak mendapatkan kalori tambahan dari luar, atau
c) Kadar glukosa plasma 2 jam saat pemeriksaan toleransi glukosa oral lebih dari
2 ratus mg/dLo(11,1 mmol/L). TTGO menggunakan standar WHO,
menggunakan berat glukosa yang sebanding dengan 75 gram glukosa anhidrus
yang dilarutkan kedalam air,atau
d) Kadar HbA1C lebih dari 6,5%. Tes HbA1C dilakukan menggunakan Metode
yang sudah disertifikasi oleh National Glycohemoglobin Standardization
Program (NGSP) dan dilakukan dilaboratorium terstandar baik

7. Komplikasi
a) Komplikasi akut
1) Ketoasidosis diabetic
2) Koma Hiperosmolar Hiperglikemia Non Ketotik
3) Hipoglikemia
b) Komplikasi kronis
1) Penyakit jantung koroner
2) Stroke
3) Infeksi
4) Retinopati diabetic
5) Neuropati diabetic dan Nefropati diabetic

26
Pathway/ Pohon Masalah

(Price, Sylvia, 2006)

27
8. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Diabetes Melitus
a. Pengkajian
1) Identitas: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, alamat, nomor registrasi,
tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis
2) Keluhan utama
3) Riwayat penyakit sekarang: kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka
serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya
4) Riwayat penyakit dahulu : Sejak kapan penyakit DM muncul atau penyakit –
penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin. Riwayat penyakit
jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat- obatan yang biasa digunakan oleh penderita
5) Riwayat kesehatan keluarga: adakah keluarga yang menerita penyakit DM
6) Pemeriksaan fisik:
a) Kepala dan leher
b) Sistem integumen
c) Sistem pernafasan
d) Sistem kardiovaskular
e) Sistem gastrointestina
f) Sistem urinary
g) Sistem muskuloskeletal
h) Sistem neurologis

b. Diagnosis Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresi osmotik
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi makanan.
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
4) Kerusakan integritas kulit
5) Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
6) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan filtrasi yang terganggu akibat
terganggunya kerusakan atau disfungsi GFR

28
 c. Intervensi Keperawatan

No Diagnosis Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Kekurangan Setelah dilakukan NIC:
volume cairan tindakan Manajemen Cairan
keperawatan selama 1. Timbang popok atau pembalut
…..x…., masalah jika diperlukan
kekurangan volume 2. Pertahankan catatan intake dan
cairan dapat teratasi output yang akurat.
dengan kriteria hasil: 3. Monitor status hidrasi,
kelembaban membrane mukosa,
NOC: nadi adekuat, tekanan darah
Keseimbangan ortostatik jika diperlukan
cairan 4. Monitor vital sign
5. Monitor masukkan makanan/
1. Mempertahankan cairan dan hitung intake kalori
urine output harian
sesusai dengan 6. Kolaborasi pemberian cairan IV
usia dan BB, BJ 7. Monitor status nutrisi
urine normal, HT 8. Berikan cairan IV pada suhu
Normal ruangan
2. TD, nadi, suhu, 9. Dorong masukan oral
dalam batas 10. Kolaborasi dengan dokter
normal
3. Tidak ada tanda- Management Hipovolemi
tanda dehidrasi, 1. Monitor status cairan termasuk
elastisitas turgor intake dan output cairan
baik, membrane 2. Pelihara IV line
mukosa lembab, 3. Montor tingkat Hb dan hematokrit
tidak ada rasa 4. Monitor TTV
haus yang 5. Monitor respon pasien terhadap
berlebihan penambahan cairan
6. Monitor BB
7. Dorong pasien untuk menambah
intake oral.

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan NIC:

nutrisi kurang dari tindakan Manajemen nutrisi
kebutuhan tubuh keperawatan selama 1. Kaji adanya alergi makanan
…..x…., masalah 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Ketidakseimbangan menentukan jumlah kalori dan
nutrisi kurang dari nutrisi yang dibutuhkan pasien
kebutuhan tubuh 3. Yakinkan diet yang dimakan
dapat teratasi mengandung banyak serat untuk
dengan kriteria hasil: mencegah konstipasi
4. Ajarkan pasien bagaimana

29
 NOC: membuat catatan makanan harian
Status nutrisi: 5. Monitor jumlah nutrisi dan
makanan dan kandungan kalori
cairan 6. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
1. Adanya dibutuhkan.
peningkatan BB
sesaui dengan Monitor nutrisi
tujuan 1. BB dalam batas normal
2. BB ideal sesusai 2. Monitor adanya penurunan BB
dengan TB 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
3. Mampu yang biasa dilakukan
mengidentifikasi 4. Monitor kulit kering dan
kebutuhan nutrisi perubahan pigmentasi
4. Tidak ada tanda- 5. Monitor turgor kulit
tanda malnutrisi 6. Monitor mual dan muntah
5. Menunjukkan 7. Monitor kalori dan intake nutrisi
pengingkatan 8. Catat adanya edema, hiperemik,
fungsi hipertonik, papilla, lidah dan
pengecapan dari cavitas oral
menelan
6. Tidak terjadi
penurunan BB
yang berarti.

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan NIC:

tindakan Managemen Energi:
keperawatan selama 1. Kaji status fisiologis pasien yang
…..x…., masalah menyebabkan kelelahan sesuai
intoleransi aktivitas dengan konteks usia dan
dapat teratasi perkembangan.
dengan kriteria hasil 2. Monitor intake/asupan nutrisi
untuk mengetahui sumber energy
NOC: yang adekuat.
Intoleransi 3. Monitor waktu dan lama
Aktivitas istirahat/tidur pasien.
4. Anjurkan pasien untuk memilih
1. Berpartisipasi aktivitas-aktivitas yang
dalam aktivitas membangun ketahanan
fisik tanpa 5. Lakukan ROM aktif / pasif untuk
disertai menghilangkan ketegangan otot
peningkatan 6. Anjurkan tidur siang bila
tekanan darah, diperlukan
nadi dan RR 7. Anjurkan aktivitas fisik ( misalnya
2. Mampu : ambulasi,ADL) sesuai dengan
melakukan kemampuan pasien
aktivityas sehari-
hari secara

30
 mandiri. Terapi aktivitas
1. Kolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medic dalam
merencanakan program terapi
yang tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologis dan
social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan di waktu luang
8. Bantu klien atau keluarga
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktifitas
9. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual.

4. Kerusakan Setelah dilakukan NIC:

integritas kulit tindakan Pengecekan kulit
keperawatan selama 1. Periksa kulit dan selaput lender
…..x…., masalah terkait dengan adanya kemerahan,
Kerusakan integritas kehangatan ekstrim,edema atau
kulit dapat teratasi drainase.
dengan kriteria hasil2. Amati warna, kehangatan,
bengkak, pulsasi, tekstur, edema,
NOC: dan ulserasi pada ektrimitas.
Integritas jaringan: 3. Monitor warna dan suhu kulit
Kulit dan membran 4. Monitor kulit untuk adanya ruam
mukosa dan lecet
5. Monitor sumber tekanan dan
1. Integritas kulit gesekan

31
 yang baik bisa 6. Dokumentasikan perubahan
dipertahankan membrane mucosa
(sensasi, 7. Ajarkan anggota keluarga/pemberi
elastisitas, asuhan mengenai tanda-tanda
temperature, kerusakan kulit, dengan cepat.
hidrasi,
pigmentasi) Manajemen tekanan
2. Tidak ada luka 1. Anjurkan pasien untuk
atau lesi pada menggunakan pakaian yang
kulit longgar
3. Perfusi jaringan 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
baik 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
4. Menunjukan bersih dan kering
pemahaman 4. Mobilisasi pasien setiap dua jam
dalam proses sekali
perbaikan kulit 5. Monitor kulit akan adanya
dan mencegah kemerahan
terjadinya cedera 6. Oleskan lotion atau minyak baby
berulang oil pada daerah yang tertekan
5. Mampu 7. Monitor aktivtas dan mobilisasi
melindungi kulit pasien
dan 8. Monitor status nutrisi pasien
mempertahankan 9. Memandikan pasien dengan sabun
kelembaban kulit dan air hangat.
dan perawatan
alami

5. Resiko infeksi Setelah dilakukan NIC:

tindakan Kontrol infeksi:
keperawatan selama 1. Bersihkan lingkungan setelah
…..x…., masalah dipakai pasien
risiko infeksi tidak 2. Pertahankan teknik isolasi
terjadi dengan 3. Batasi pengunjung bila perlu
kriteria hasil 4. Instruksikan pada pengunjung
NOC: untuk mencuci tangan saat
Status imun berkunjung dan setelah
berkunjung
1. Klien bebas dari 5. Gunakan sabun antimikrobia
tanda dan gejala untuk cuci tangan
infeksi 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
2.Menunjukkan tindakan keperawatan
kemampuan untuk 7. Gunakan baju, sarung tangan
mencegah sebagai alat pelindung
timbulnya infeksi 8. Pertahankan lingkungan aspetik
3.Jumlah leukosit selama pemasangan alat
dalam batas nirmal 9. Tingkatkan intake nutrisi
4.Menunjukkan 10. Berikan terapi antibiotic bila
perilaku hidup perlu

32
 sehat Perlindungan terhadap infeksi:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Pertahankan teknik aseptic pada
pasien yang beresiko
6. Berikan perawatan kulit
7. Inspeksi kulit dan membrane
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
8. Inspeksi kondisi luka atau insisi
bedah
9. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
10. Dorong istirahat
11. Instruksikan psien untuk
meminum antibiotic sesuai resep
6. Gangguan eliminasi Setelah dilakukan NIC
urine tindakan Perawatan retensi urin
keperawatan selama 1. Monitor intake dan output
…..x…., masalah 2. Monitor penggunaan obat anti
gangguan eliminasi kolinergik
urine dapat teratasi 3. Monitor derajat distensi bledder
dengan kriteria hasil 4. Catat output
5. Sediakan privacy untuk eliminasi
NOC: 6. Stimulasi refelek bledder
Eliminasi Urin 7. Kateterisasi jika perlu
8. Monitor tanda dan gejala ISK
Kriteria hasil:
Kandung kemih Manajemen pengobatan
kosong 1. Tentukan obat yang di perlukan,
Tidak ada residu dan kelola menurut resep dan /
urine atau protocol
Intake cairan daam 2. Diskusikan masalah keuangan
rentang normal yang berkaitan dengan regimen
Bebas dari ISK obat
Tidak ada spasme 3. Tentukan kemampuan pasien
bladder untuk mengobati diri sendiri
Balance cairan dengan cara yang tepat
4. Monitor pasien mengenai efek
terapeutik obat
5. Monitor efek samping obat
6. Kaji ulang pasien dan atau
keluarga secara berkala mengenai
jenis dan jumlah obat yang di

33
 konsumsi
7. Monitor respon terhadap
perubahan pengobatan dengan
cara yang tepat
8. Pantau kepatuhan mengenai
regimen obat.

34
C. KONSEP DASAR ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS)

1. Definisi
Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah istilah umum untuk tanda dan gejala klinis
miokardial iskemik yang terjadi akibat ganguan arteri koroner mencakup unstable
Angina Pektoris (UAP), non-ST-segment elevasi infark miokard (NSTEMI), dan ST-
segmen elevasi miokard infark (STEMI) (Overbaugh, 2009; Wenas et al., 2017).

2. Klasifikasi dan Manifestasi Klinis

a) Unstable Angina Pektoris (UAP)
UAP disebabkan oleh adanya trombus sebagian yang menghalangi arteri koroner.
Penderita dinyatakan UAP apabila ada keluhan nyeri dada yang khas lebih dari
20 menit timbul saat istirahat maupun melakukan aktivitas. Nyeri lebih hebat dan
frekuensi lebih sering, disertai dengan gambaran EKG yang normal dan cardiac
enzim normal ataupun meningkat. Manifestasi yang lain seperti sesak napas,
mual, muntah dan diaforesis (Udjianti, 2011).
b) Non Segmen ST Elevasi Miokard Infark (NSTEMI)
NSTEMI disebabkan adanya trombus sebagian menghalangi arteri koroner
sehingga dibutuhkan stabilisasi plak. NSTEMI ditandai oleh ketidakseimbangan
pasokan dan kebutuhan oksigen miokard (Laksono & Rinarto, 2017). Penderita
dinyatakan NSTEMI apabila ada keluhan nyeri dada yang khas lebih dari 20
menit disertai dengan gambaran EKG yang abnormal pada gelombang T (T-
inversi) maupun segmen ST depresi di dua sadapan yang bersebelahan dan
disertai dengan peningkatan enzim jantung. Penentuan lokasi infark dengan
melihat sadapan mana yang mengalami perubahan segmen ST(Maharani, 2018;
Dharma, 2009)
c) STEMI
STEMI disebabkan adanya trombus total yang menutupi arteri koroner. Keadaan
ini memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan
reperfusi miokard secepatnya. Penderita dinyatakan STEMI apabila ada keluhan
nyeri dada yang khas lebih dari 20 menit disertai dengan gambaran EKG segmen
ST elevasi yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan disertai dengan
peningkatan enzim jantung. Inisiasi tatalaksana revaskularisasi tidak perlu

35
 menunggu peningkatan enzim jantung (Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia, 2018).

3. Faktor risiko
a) Yang tidak dapat dimodifikasi
Usia lebih dari 45 tahun, jenis kelamin, keturunan, Yang dapat dimodifikasi
b) Yang dapat dimodifikasi
Hipertensi, merokok, DM, obesitas, dislipidemia, pola makan, aktivitas fisik,
infeksi, alkohol, stress, dan pembekuan darah.

4. Patofisiologi
a) Angina Pektoris Tak Stabil
 Ruptur Plak
Ruptur plak arterosklerotik adalah penyebab penting untuk kasus angina
pektoris tak stabil, hingga terjadi oklusi subtotal atau total secara tiba-tiba dari
pembuluh koroner yang sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal.
Plak arterosklerotik terdiri dari inti yang mengandung lemak dan jaringan
fibrotik (fibrotic cap). Plak yang tidak stabil bila terdapat infiltrasi sel
makrofag. Biasanya ruptur terjadi pada tepi plak berdekatan intima yang
normal. Keretakan bisa juga terjadi pada dinding plak yang lemah karena
terdapat enzim protease yang dihasilkan oleh makrofag yang dapat
melemahkan dinding plak (fibrous cap). Ruptur menyebabkan terjadinya
aktivasi, adhesi dan agregasi platelet dan mengakibatkan terbentuknya
trombus.
Trombus akan menyebabkan penyumbatan pembuluh darah 100% dan
mengakibatkan terjadinya infark dengan elevasi segmen ST, sedangkan bagi
pembuluh yang tidak disumbat 100% dan hanya menimbulkan stenosis yang
berat akan menyebabkan angina tak stabil
 Trombosis dan agregasi trombosit
Agregasi platlet dan pembentukan trombus merupakan salah satu faktor
terjadinya angina tak stabil. Trombosis terjadi akibat interaksi antara lemak, sel

36
 otot polos dan sel busa (foam cell) yang terdapat dalam plak berhubungan
dengan ekspresi faktor jaringan dalam plak tak stabil.
Bila berhubungan dengan darah, faktor jaringan berinteraksi dengan faktor
VIIa untuk memulai kaskade reaksi yang menghasilkan pembentukan trombin
dan fibrin
 Vasospasme
Spasme berlaku bila terdapat perubahan tonus pembuluh darah yang terjadi
karena adanya produksi bahan vasoaktif dan disfungsi endotel oleh platelet.
Spasme sering kali terjadi pada plak yang tak stabil dan berperan dalam
pembentukan trombus. Spasme yang terlokalisir pada angina prinzmetal juga
menyebabkan angina tak stabil
 Erosi pada plak tanpa ruptur
Penyempitan juga dapat disebabkan karena terjadinya proliferasi dan migrasi
dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel. Perubahan bentuk
pembuluh karena bertambahnya sel otot polos dapat menyebabkan penjempitan
pembuluh dengan cepat
b) STEMI
NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan
kebutuhan oksigen miokard. NSTEMI juga terjadi karena trombosis akut atau
konstriksi koroner
Trombosis akut diawali dengan ruptur plak yang tidak stabil. Plak ini biasanya
mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah ,fibrous cap tipis
dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Di lokasi ruptur plak dapat dijumpai
sel makrofag dan limfosit T yang mengindikasi proses inflamasi
c) STEMI
STEMI terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi
trombus pada plak aterosklerosik sebelumnya. STEMI terjadi jika trombus arteri
koroner terjadi secara cepat pada lokasi injury vaskular, injury dicetus oleh
hipertensi, merokok dan akumulasi lipid. Stenosis arteri koroner berat yang
berkembang secara lambat selalunya tidak akan memicu STEMI.
Pada STEMI gambaran patologis klasik terdiri dari fibrin rich red thrombus,
menjadi dasar sehingga STEMI memberikan respon pada terapi trombolitik. Pada

37
 lokasi ruptur, agonis (kolagen,ADP,efinefrin,serotonin) memicu aktivas trombosit
yang akan memproduksi dan melepaskan tromboxanA2 (vasokonstriktor). Juga
terjadi perubahan konfirmasi reseptor glikoprotein IIb/IIIa.
Setelah mengalami konversi fungsi, reseptor mempunyai afinitas tinggi terhadap
sekuan asam amino pada protein adhesi yang larut (integrin) seperti faktor von
Willebrand (vWF) dan fibrinogen, dimana keduanya adalah molekul multivalen
yang dapat mengikat 2 platelet yang berbeda secara simultan, menghasilkan ikatan
silang platelets dan agrerasi
Kaskade koagulasi di aktivasi oleh tissue factor pada sel endotel yang rusak.
Faktor VII dan X di aktivasi, mengakibatkan konversi protrombin ke trombin dan
fribrinogen ke fibrin. Arteri koroner tersebut akan mengalami oklusi oleh trombus
yang terdiri dari agregasi trombosit dan fibrin.

5. Penatalaksanaan
a. Oksigenasi
b. Nitrogliserin
c. Morfin
d. Aspirin
e. Antitrombolitik
f. Heparin

6. Komplikasi
a. Aritmia
b. Syok Kardiogenik
c. Kongesti
d. Perikarditis
e. Gagal jantung

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Perubahan EKG berupa (gambarann STEMI dan NSTEMI) dengan atau tanpa
gelombang Q.
b. Pemeriksaan Enzim CKMB dan troponin T/1
c. Pemeriksaan Darah Lengkap
d. Foto polos dada

38
 Arteriosclerosis
Trombosis koroner
Pathways SKA Konstriksi arteri koronaria

Aliran darah

O2 & nutrisi

Jar. Miokard iskemik

Nekrosis ( jika > 30 menit )

Infark pada bagian Iskemia jaringan,
hipoksemia, perubahan
papilla dan korda
tendinae, septum kontrol saraf otonom,
gangguan metabolisme,
ventrikel dan gangguan
perikardium ketidakseimbangan
elektrolit
Komplikasi pasca infark Gangguan
potensial aksi
Disfungsi Otot Papilaris, Perubahan
Ventrikel Septum Defek, elektrofisiologi
Rupture Jantung,
Aneurisma Ventrikel, Resiko tinggi
Tromboembolisme, aritmia
Perikarditis
Suplai O2 cerebral
Gangguan
kesadaran
Hipotensi, asidosis
metabolik dan hipoksemia
Infark Miokardium
Infark transmural Infark
Subendokardial
Metabolisme anaerob
Suplai O2 ke miokard
Sellular hipoksia Produksi Asam laktat
Integritas membran sel berubah
Nyeri
Kontraktilitas Penurunan curah
jantung
Beban jantung
Mekanisme kompensasi
Gagal jantung kiri
mempertahankan curah
jantung dan perfusi
perifer
Forward failure Backware failure
Reflek simpatis
COP Bendungan atrium kiri vasokonstriksi sistem
Vena pulmonalis pressure retensi Na dan air
Pe perfusi perifer
Pe perfusi koroner Tekanan hidrostatik Denyut jantung
Pe perfusi paru kapiler paru daya kontraksi jantung
Beban akhir
Tekanan onkotik
ventrikel kiri daya
Transudasi cairan dilatasi ventrikel kiri

Resiko tinggi gangguan Edema paru Hipertrofi

perfusi jaringan ventrikel kiri

Syok kardigenik Hambatan Resiko tinggi Pengembangan paru

pertukaran gas kelebihan tidak optimal
Kematian volume cairan
Ketidakefektifan
Kelemahan fisik Intoleran aktivitas pola napas

Kondisi dan prognosis

penyakit

Sumber:
Kecemasan Kurang Koping individu
Suzanne C Smeltzer&Brenda G
Bare, 2008. Depkes, 1996. Nanda, 39
pengetahuan tidak efektif
2005-2006, Muttaqin, 2009 n
8. Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Acute Coronary Syndrome
a. Pengkajian
1) Identitas: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, alamat, nomor registrasi,
tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis
2) Keluhan utama
3) Riwayat penyakit sekarang: kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka
serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya
4) Riwayat penyakit dahulu : Sejak kapan penyakit DM muncul atau penyakit –
penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin. Riwayat penyakit
jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat- obatan yang biasa digunakan oleh penderita
5) Riwayat kesehatan keluarga: adakah keluarga yang menerita penyakit DM
6) Pemeriksaan fisik:
a) Kepala dan leher
b) Sistem integumen
c) Sistem pernafasan
d) Sistem kardiovaskuler
e) Sistem gastrointestina
f) Sistem urinary
g) Sistem muskuloskeletal
h) Sistem neurologis

b. Diagnosis
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
2) Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-
kapiler
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

c. Intervensi Keperawatan
Diagnosis Tujuan dan
No Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung
jantung asuhan 1. Evaluasi adanya nyeri dada
keperawatan (intensitas,lokasi, durasi)
selama ….x…. 2. Catat adanya disritmia jantung

40
 diharap masalah 3. Catat adanya tanda dan gejala
curah jantung penurunan cardiac output
dapat teratasi 4. Monitor status kardiovaskuler
dengan kreteria 5. Monitor statu pernafasan yang
hasil: menandakan gagal jantung,
NOC 6. Berikan terapi oksigen
Keefektifan 7. Monitor abdomen sebagai
Pompa Jantung indicator penurunan perfusi
1. angina tidak ada 8. Monitor keseimbangan cairan
2. Klien dapat 9. Monitor adanya perubahan
beraktivitas. tekanan darah
3. Tanda vital 10. Monitor respon pasien terhadap
dalam batas efek
normal. 11. pengobatan antiaritmia
4. Tidak ada 12. Atur periode latihan dan
edema paru, istirahat untuk menghindari
perifer, dan kelelahan
tidak ada asites 13. Monitor toleransi aktivitas
5. Tidak ada pasien
penurunan 14. Monitor adanya dyspneu,
kesadaran fatigue, tekipneu dan ortopneu
15. Anjurkan untuk menurunkan
stress

2. Hambatan Setelah dilakukan NIC:

pertukaran gas asuhan Manajemen Asam Basa
keperawatan 1. Pertahankan kepatenan jalan
selama ….x…. napas
diharap masalah 2. Posisikan pasien untuk
hambatan mendapatkan ventilasi yang
pertukaran gas adekuat
dapat teratasi 3. Monitor kecenderungan pH
dengan kreteria arteri, PaCO2, dan HCO3 dalam
hasil: rangka mempertimbangkan
jenis ketidakseimbangan yang
NOC: terjadi
Status 4. Pertahankan pemeriksaan
pernafasan: berkala terhadap pH arteri dan
pertukaran gas plasma elektrolit
5. Monitor gas darah arteri
1. Tekanan (ABGs), level serum serta urin
parsial oksigen elektrolit jika diperlukan
didarah arteri 6. Monitor pola pernapasan
(PaO2) dalam 7. Monitor intake dan output
kisaran normal 8. Monitor adanya gejala
2. Tekanan kegagalan pernapasan
parsial 9. Monitor status neurologi
karbondioksida 10. Berikan pengobatan yang

41
 di darah arteri sudah diresepkan
(PaCO2) dalam 11. Berikan terapi oksigen dengan
kisaran normal tepat
3. pH arteri dalam 12. Berikan pengobatan nyeri
kisaran normal dengan tepat
4. Saturasi
Oksigen normal Monitor Pernafasan
5. Tidak ada 1. Monitor kecepatan, irama,
Dipsnea kedalaman dan kesulitan
6. Tidak ada bernafas
sianosis 2. Catat pergerakan dada,
7. Gangguan ketidaksimetrisan, penggunaan
kesadaran tidak otot-otot bantu nafas, dan
ada retraksi pada otot
supraclaviculas dan intercosta
3. Monitor suara napas tambahan,
pola napas dan saturasi oksigen

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan NIC:

asuhan Managemen Energi:
keperawatan 1. Kaji status fisiologis pasien
selama ….x…. yang menyebabkan kelelahan
diharap masalah sesuai dengan konteks usia dan
Intoleransi perkembangan.
aktivitas dapat 2. Monitor intake/asupan nutrisi
teratasi dengan untuk mengetahui sumber
kreteria hasil: energy yang adekuat.
3. Monitor waktu dan lama
NOC: istirahat/tidur pasien.
Intoleransi 4. Anjurkan pasien untuk memilih
Aktivitas aktivitas-aktivitas yang
membangun ketahanan
Kriteria Hasil: 5. Lakukan ROM aktif / pasif
1. Berpartisipasi untuk menghilangkan
dalam aktivitas ketegangan otot
fisik tanpa 6. Anjurkan tidur siang bila
disertai diperlukan
peningkatan 7. Anjurkan aktivitas fisik (
tekanan darah, misalnya : ambulasi,ADL) sesuai
nadi dan RR dengan kemampuan pasien
2. Mampu
melakukan Terapi Aktivitas
aktivityas 1. Kolaborasikan dengan tenaga
sehari-hari rehabilitasi medic dalam
secara mandiri. merencanakan program terapi
yang tepat.
2. Bantu klien untuk

42
 mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologis
dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan di waktu luang
8. Bantu klien atau keluarga
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktifitas
9. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual.

43
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Kelompok :C
Tanggal Praktik/Minggu ke : 06 Mei– 11 Mei 2019/ IV
Tempat Praktik : Ruang Kasuari RSD Idaman Banjarbaru
Tanggal/jam pengkajian : 06 Mei 2019 jam 10.00 wita
Tanggal /jam MRS : 04 Mei 2019 jam 11.10 wita
Identitas Pasien:
Nama : Tn. SM
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Mesjid, Pasayangan Utara, Martapura
Pendidikan terakhir : SMP
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
No.Rekam Medik : 305xxx
Diagnosis : Stroke Non Hemoragik + DM tipe II + ACS

Keadaan Umum : Pasien sadar penuh (composmentis) GCS : 4, 5, 6.

Bicara pelo, mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri
masih lemah dan sulit untuk digerakkan.
Keluhan Utama : Pasien mengatakan bagian anggota badan sebelah kiri
( tangan dan kaki) masih lemah dan sulit untuk
digerakkan, bicara masih sulit (pelo).
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan
Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengalami kelemahan pada anggota badan sebelah kiri sehingga
sulit untuk digerakkan yang diawali dengan tangan dan kaki sebelah kiri
terasa kesemutan, saat makan tanpa disadari makanan keluar dari mulut dan
sendok makan yang dipegang terlepas dari tangan pasien, TD : 140/100
mmHg, pernafasan : 24 x/menit, nadi : 84 x/menit, suhu : 36,50C, GDS :
171 mg/dl.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien pernah masuk rumah sakit 2 bulan yang lalu, tepatnya tanggal 03 Maret
2019 selama 3 hari perawatan karena penyakit jantung dengan keluhan nyeri dada
dan pasien selalu kontrol setiap obat habis. Obat yang diberikan setiap kali kontrol
yaitu ISDN 3 x 5 mg, bisoprolol 1 x 5 mg. Pasien juga baru diketahui memiliki
gula darah tinggi saat masuk rumah sakit 2 bulan yang lalu dengan GDS : 410
mg/dl. Pasien diberikan obat Metformin 3 x 500 mg oral dan glimeferid 1 x 2 mg
(pagi saat makan). Pada tanggal 04 mei 2019 jam 11.10 wita, pasien masuk rumah
sakit lagi karena pasien merasa kesemutan pada kaki dan tangan sebelah kiri.
Kemudian pasien merasa sulit untuk menggerakkan nya. Saat itu pasien sedang
makan dan sendok yang dipegang tiba-tiba terlepas dari tangan dan makanan yang
ada dimulut tanpa disadari keluar. Setelah itu pasien langsung dibawa ke rumah
sakit Idaman Banjarbaru masuk melalui IGD pada tanggal 4 Mei 2019 jam 11.10
wita,

44
pada saat di IGD Pasien diberikan infus NS 20 tetes/menit, dilakukan
pemeriksaan GCS: E:4 ; V:5 ; M:6, Tanda-tanda vital TD: 120/60 mmHg,
N: 63 x/menit R: 24 x/menit T: 36,5OC. SPO2: 97%. Pasien tidak
mendapatkan pemeriksaan EKG dan pemasangan O2 selama dilakukan
observasi di IGD. Pasien dilakukan observasi selama 1 jam 30 menit.
Pasien diantar ke ruang Kasuari untuk mendapatkan perawatan selanjutnya
pada jam 12.30 Wita. Selama 2 hari perawatan di ruang Kasuari pasien
mendapatkan terapi Infus NS 20 tetes/menit, Injeksi Piracetam 1x12gr IV,
citicolin 2x1 gr IV, mecobalamin 3x500µ, ranitidin 2x50 mg, metformin tab
3x500 mg, glibenclamid 1x2 mg, concore 1x20 mg, ISDN 3x5 mg,
simvastatin tab 1x20 mg. Pada saat pengkajian pada tanggal 6 Mei 2019
jam 10.00 Wita, pasien mengeluh Bicara pelo, mengeluh tangan dan kaki
sebelah kiri masih lemah dan sulit untuk digerakkan.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan selalu kontrol berobat sejak 2
bulan yang lalu, pasien juga memiliki riwayat diabetes melitus, hasil GDS
pernah sampai 410 mg/dl 2 bulan yang lalu diperiksa saat masuk rumah
sakit.
Riwayat penyakit keluarga:
Ada riwayat penyakit jantung dan diabetes melitus pada ibu pasien. Istri dan
anak pasien tidak ada yang sakit seperti yang diderita pasien saat ini.

45
Riwayat medik dan sosial
 Kecelakaan : Tidak pernah
 Dirawat : 2 bulan yang lalu
 Operasi : Tidak pernah
 Alergi : Tidak ada
 Penyakit : SNH + DM tipe II + ACS
 Lain – lain :
Pernah dirawat 2 bulan yang lalu
dengan keluhan nyeri dada
(penyakit jantung) dan diabetes
mellitus tipe II (GDS 410 mg/dl)
Riwayat pengobatan
 Sebelumnya :
 Metformin tab 3 x 500 mg
 Glibenclamid tab 1 x 2 mg
(pagi saat makan)
 ISDN tab 3 x 5 mg oral
 Bisoprolol 1 x 5 mg oral
 Saat ini :
 Citicolin inj 2 x 1 gr / IV
 Mecobalamin inj 3x 500µ
 Ranitidin inj 2x50mg
 Metformin tab 3 x 500 mg
 Glibenclamid tab 1 x 2 mg
(pagi sebelum makan)
 Concore tab 1 x 2,5 mg / pagi
 Simvastatin tab 1 x 20 mg
 ISDN tab 3 x 5 mg
 Infus Piracetam 20 tts/mnt
 Infus NS 20 tts/mnt

 Persepsi klien tentang kesehatan :

Pasien mempercayakan seluruh
pengobatan kepada petugas
kesehatan yang merawatnya.
Pasien berharap bisa sembuh dan
dapat beraktivitas seperti biasa

Diagnosis keperawatan:

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor risiko kurang

kepatuhan pada rencana manajemen diabetes

46
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Intake nutrisi sebelum sakit
 Makanan
Makanan seperti biasa nasi, lauk,
sayur dan buah 2-3 kali/hari dengan
diet yang sesuai dan sesekali makan
kue roti. Makanan kesukaan pasien
adalah lontong, ketupat kandangan.
 Minuman
Menghabiskan 3-4 botol (2 liter)/
hari dan minum teh menggunakan
gula diet
 Nafsu makan
Baik, mampu menghabiskan porsi
makanan yang disediakan
 Muntah
Tidak Pernah
 Keluhan /masalah yang
mempengaruhi asupan nutrisi
Makanan dibatasi sesuai diet
diabetes pasien
 Keadaan kulit, rambut dan kuku
Tampak bersih, tampak pucat, lembab, rambut pendek, kuku pendek dan
tampak bersih.
Intake nutrisi saat sakit
 Makanan
Makan makanan yang disediakan
rumah sakit namun jarang bisa
dihabiskan karena kurang suka.
hanya mampu menghabiskan ½
porsi yang disediakan karena pelo
tapi pasien mengganti
makanannya dengan makan roti
 Minuman
Normal, menghabiskan 3-4 botol
(2 liter)/hari, air yang diminum
adalah air putih.
 Nafsu makan
Cukup baik, tidak ada perubahan
yang signifikan
 Muntah
Tidak ada
 Keluhan /masalah yang
mempengaruhi asupan nutrisi
Tidak pernah habis porsi makan
yang disediakan rumah sakit
karena kurang suka dengan menu
makanannya.

BB : 64 Kg TB : 158 cm Suhu : 36,5 0C

 Kelembaban kulit Normal
 Warna kulit sawo matang
 Turgor baik (kembali < 2 detik)
 Kondisi kulit normal, lembab, turgor kulit baik dapat kembali < 2 detik, warna
sawo matang dan tampak pucat
 Kuku tampak bersih dan pendek, CRT < 2 detik.
 Rambut dan kepala tampak bersih dan pendek, kepala tampak simetris
 Kelenjar tiroid saat dipalpasi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 JVP tidak tampak ada pembesaran vena jugularis
 Kaku kuduk tidak ada
 Mukosa bibir tampak kering dan pucat

47
 Kebersihan mulut tampak bersih, tidak ada lesi dan sariawan
 Peradangan tonsil tidak ada
 Gigi tampak beberapa gigi berlubang dan patah
 Penggunaan NGT : tidak menggunakan NGT
 Terapi intravena / parenteral : Terpasang infus Ns 20 tetes/menit pada vena
radialis ekstrimitas atas sinistra, dengan nomor abocket 20.
 Lain-lain: Pasien tampak lemah dan bicara pelo serta kesulitan menggerakkan
tangan dan kaki sebelah kiri. aktivitas harian selalu dibantu oleh anak dan istri
pasien

Diagnosis keperawatan:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : 05/05/2019
 Frekuensi defekasi : 1 kali/hari
Konsistensi : padat
Warna: Kuning jernih
 Masalah defekasi: tidak ada
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot) : Tidak ada
 Bising usus : Normal 20 x/menit
 Struktur abdomen
 I : abdomen tampak simetris, tidak tampak adanya massa, umbilicus
normal, tidak ada lesi, tampak bersih
 A: bising usus 20x/menit
 P: timpani
 P : tidak teraba massa
 Distensi : tidak ada distensi abdomen
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada seluruh kuadran
 Lain-lain : -
 Frekuensi berkemih: 4-5 kali/hari
Jumlah: ± 600 cc
Warna: kuning keruh
 Penggunaan alat bantu berkemih : tidak ada
 Keluhan /masalah berkemih : tidak ada
 Sakit pinggang: tidak ada
 Palpasi ginjal: tidak teraba
 Perkusi abdomen: tympani
 Kondisi blast: kosong, tidak ada tahanan urine
 Lain-lain: pasien sulit BAB sendiri ke kamar mandi karena kelemahan
tangan dan kaki sebelah kiri

48
Diagnosis keperawatan:
-

4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/ berdandan √ √
Eliminasi/ toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ -
Berbelanja √ -
Memasak √ -
Pemeliharaan rumah √ -
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat 4 = tergantung/tidak mampu
Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : 2  /hr
 Gosok gigi : 2  /hr
 Keramas : 3  /mgg
 Potong kuku : 1  /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : 1  /hr
 Gosok gigi : 1  /hr
 Keramas : -  /mgg
 Potong kuku : -  /mgg

49
Pernapasan
o Frekuensi napas: 24 x/menit
o Kedalaman: -
o Irama: reguler
o Bunyi napas: Vesikuler
o Riwayat merokok: sejak usia 20 tahun pasien merokok, menghabiskan 1
bungkus rokok setiap harinya, namun semenjak sakit 2 bulan yang lalu
pasien sudah berhenti merokok
o Riwayat asma/ bronchitis/ emfisema: Tidak ada
o Riwayat penyakit paru dalam keluarga: Tidak ada
o Batuk : tidak ada
o Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
o Suara napas tambahan : tidak ada suara napas tambahan
o Adanya sputum : -
o Lain-lain : pemeriksaan dada
o I : Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada lesi,
tidak tampak ada massa
o P : Tarikan dinding dada simetris, tidak ada teraba massa,
taktil premitus normal
o P : Redup/Pekak pada area hepar & jantung
o A : Tidak terdengar bunyi wheezing, tidak terdengar bunyi ronchi

Sirkulasi
o Frekuensi nadi: 84 x/menit, Irama : Reguler TD : 130/70 mmHg
o Perkusi dada : Normal Nyeri dada : Tidak ada
o Capillary Refill : Normal, kembali < 2 detik
o Edema : Tidak ada edema
o Palpitasi : Tidak ada
o Suhu ekstremitas :Teraba hangat
o Riwayat Penyakit Jantung dalam keluarga : Tidak ada riwayat penyakit
jantung di keluarga pasien

50
Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan : Berjalan keliling rumah dengan tidak
menggunakan sandal.
 Aktivitas di waktu luang : Memancing
Sejak sakit : Berbaring ditempat tidur, meremas bola karet, belajar berjalan
 Rentang gerak : Terbatas
Skala kekuatan otot :
5 5 5 5 4 3 3 3
5 5 5 5 4 3 3 3

 Keseimbangan dan cara jalan : Kelemahan kaki dan tangan kiri

Bentuk tulang belakang : Normal
 Genggaman tangan/ refleks : Pada tangan sebelah kiri masih lemah
 Penggunaan tongkat/ walker/ prostese : Tidak ada, pergerakkan dibantu istri
dan anak.
 Persendian:
Nyeri : Tidak ada
Kekakuan : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
 Lain-lain: Pengkajian nyeri : Tidak ada nyeri
P: -
Q: -
R: -
S: -
T: -
Diagnosis keperawatan:
- Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

- Risiko jatuh dengan faktor risiko hambatan mobilitas dan gangguan

keseimbangan

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur:
Sebelum sakit : +/- 8 jam/hari
Saat sakit : +/- 10 jam/hari
 Keluhan yang mempengaruhi tidur : Tidak ada
 Keluhan letih: Tidak ada
 Lingkaran gelap di mata : tidak tampak lingkaran gelap di sekitar mata
 Penggunaan hipnotik / sedasi : Tidak ada
 Lain-lain…………………………………………….......................................

Diagnosis keperawatan:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

51
6. Pola Kognitif – Persepsi
 Fungsi penglihatan : baik, dapat melihat dengan jelas
 Posisi bola mata : simetris, tidak ada kelainan posisi
 Gerakan mata : normal, tidak ada pembatasan gerak bola mata
 Konjungtiva : pucat, tampak anemis
 Kornea : Normal
 Sklera : Tidak ikterik
 Pupil : normal, miosis (+), mibriasis (+)
 Keluhan nyeri : tidak ada keluhan nyeri pada fungsi penglihatan
 Pemakaian alat bantu penglihatan : tidak menggunakan kontak lensa /
kacamata

 Fungsi pendengaran : normal, dapat mendengar dengan jelas

 Struktur luar telinga : baik, tidak ada luka, simetris kiri dan kanan
 Cairan dari telinga : tidak ada keluar cairan dari telinga
 Perasaan penuh dalam telinga : tidak ada keluhan
 Tinnitus : tidak ada perasaan berdengung pada telinga
 Keluhan nyeri : tidak ada keluhan nyeri pada telinga
 Penggunaan alat bantu dengar : tidak ada
 Fungsi penciuman : baik, kedua lubang hidung dapat mencium bau dengan
baik
 Kondisi hidung : baik / simetris
 Cairan dari hidung : tidak ada keluar cairan dari hidung
 Vertigo : tidak ada
Pusing : masih terasa pusing bila berdiri
 Tingkat kesadaran : composmentis, GCS : 4, 5, 6
 Kemampuan mengambil keputusan : dibantu istri dan anak-anak
 Lain-lain: Istri pasien mengatakan masih belum memahami bagaimana
proses penyakit gula darah samai bisa menyebabkan stroke untuk
menghindari hal-hal yang memperberat penyakit juga masih belum cukup
dipahami

Diagnosis keperawatan:

Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit

52
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
 Persepsi klien tentang penyakitnya :
pasien menyadari penyakit yang dideritanya cukup serius dan merupakan
akibat dari gaya hidup sebelumnya yang kurang baik. Pasien menyerahkan
seluruh pengobatan yang perlu dilakukan untuk kesembuhannya kepada
petugas kesehatan yang merawatnya.
 Harapan setelah dirawat :
dapat segera sembuh agar bisa beraktivitas dan bekerja seperti biasa yaitu
berjualan ditoko karena pasien merupakan tulang punggung keluarga.
 Persepsi klien tentang diri :
merasa bersalah karena akan menyusahkan anak dan istri dalam merawat
pasien. Saat ini masih bergantung dengan istri dan anak-anak dalam
membantu aktivitas harian
 Ekspresi afek/ emosi :
Baik. Tidak menunjukkan ekspresi/emosi yang berlebihan
 Isyarat nonverbal perubahan harga diri :
pasien sering diam dan menjawab seadanya apa yang ditanyakan perawat
karena masih sulit berbicara

Diagnosa keperawatan:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas : selama sakit tidak pernah melakukan
hubungan suami istri.
 Riwayat haid : tidak ada
 Pemeriksaan payudara sendiri : tidak ada
 Keluhan mengenai keturunan : pasien memiliki 2 orang anak yang semua
sudah besar. Tidak ada keluhan tentang keturunan.
 Tindakan pengendalian kelahiran : istri pasien minum pil KB
 Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
 Keluhan gatal-gatal : tidak ada

Diagnosis keperawatan:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

53
9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien :
setiap pengambilan keputusan dalam rumah tangga pasien selalu
berkoordinasi dengan istri dan anak-anaknya sehingga tidak ada keputusan
yang diputuskan sendiri.
 Stresor dalam 1 tahun terakhir :
saat pertama sakit 2 bulan yang lalu dan di diagnose ada penyakit jantung.
 Koping yang biasa digunakan : sholat
 Pengobatan untuk mengatasi stress :
ngobrol dengan istri dan anak-anak atau menonton TV
 Kecemasan : cemas dengan pekerjaan yang saat ini hanya dikerjakan istri
 Sistem pendukung :
saat ini istri dan anak-anak merupakan system pendukung terbaik yang
dirasakan pasien selain dukungan dari keluarga yang lain
 Perilaku yang ditunjukkan klien :
pasien sangat kooperatifsaat dilakukan pengkajian oleh perawat meski
jawabannya seadanya karena pasien masih sulit berbicara

Diagnosis keperawatan:
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................
10. Pola Peran – Hubungan
 Peran dalam keluarga :
pasien merupakan kepala keluarga dalam rumah tangga nya. Anak pasien
ada 2 orang yang semua sudah kuliah. Pasien bekerja sebagai pedagang di
toko pakaian milik sendiri.
 Hubungan dengan orang terdekat :
Hubungan sangat baik. Saat sakit selalu dijenguk oleh keluarga dan tetangga
di dekat rumah pasien
 Interaksi dengan pasien lain :
saat dirawat pasien hanya sendiri diruang perawatan sehingga tidak ada
interaksi dengan pasien-pasien lain
 Cara berkomunikasi :
baik, namun seadanya berbicara karena masih kesulitan dalam berbicara.
Jawaban yang diberikan sesuai dengan apa yang ditanya namun cukup
singkat
 Efek perubahan peran : pasien terkadang merasa bersalah karena selama
sakit pekerjaan yang seharusnya dilakukannya untuk sementara harus
digantikan oleh istri
 Perilaku selama dirawat :
Pasien sangat kooperatif terhadap semua tindakan pengobatan dan
perawatan selama dirumah sakit maupun saat dilakukan pengkajian
 Bahasa yang digunakan sehari-hari : bahasa banjar
 Lain-lain ………………………………………………………………...........

54
Diagnosis keperawatan:
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................
11. Pola Nilai – Kepercayaan
 Persepsi klien tentang agama :
Pasien beragama Islam dan taat beribadah. Pasien meyakini bahwa
beribadah yang taat dapat mendekatkan dirinya dengan Tuhan
 Kegiatan keagamaan :
Selagi pasien sehat selalu melaksanakan sholat 5 waktu, sholat jum’at dan kegiatan
– kegiatan keagamaan lainnya karena pasien juga pengurus masjid. Sejak sakit
kegiatan – kegiatan tersebut tidak dapat sepenuhnya diikuti lagi
 Sikap terhadap nilai :
Saat ini pasien menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dengan keadaan
sakit yang dideritanya. Pasien juga meminta anak-anak dan istrinya untuk
selalu mendoakan pasien agar segera sembuh
 Bantuan spiritual : Saat dirumah, sesekali meminta pemuka agama/ustad
untuk mendoakan kesembuhan pasien

Diagnosis keperawatan:
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................

55
 TERAPI MEDIS

Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi

Meningkatkan senyawa kimia

diotak dan mempertahankan
Citicolin injeksi Intra Vena 2 x 1 gr fungsi otak secara normal /
mempercepat masa pemulihan
stroke

Mengobati neuropati perifer

Mecobalamin
Intra Vena 3 x 1 ml dan membantu tubuh
injeksi
memproduksi sel darah merah

Anti histamine / mengurangi

Ranitidin injeksi Intra Vena 2 x 50 mg
produksi asam lambung

Obat yang digunakan untuk

Metformin tablet Oral 3 x 500 mg mengontrol gula darah pada
diabetes melitus tipe II

Mengendalikan kadar gula

darah pada diabetes melitus tipe
1 x 2 mg (pagi
Glimeperid tablet Oral II / mendorong pancreas untuk
saat makan)
memproduksi insulin dalam
tubuh

1 x 2,5 mg Bisoprolol / mengobati

Coucor tablet Oral
(pagi) hipertensi

Menurunkan kolesterol dan

1 x 20 mg lemak jahat (LDL) dan
Simvastatin tablet Oral
(malam) meningkatkan kolesterol baik
(HDL) dalam darah

Isosorbide Mengatasi angina / nyeri dada

Oral 3 x 5 mg
Dinidrate tablet pada penyakit jantung

Meningkatkan kemampuan
Piracetam Intra Vena 1 x 1 gr kognitif tanpa menimbulkan
rangsangan pada otak

Cairan isotonic pengganti

Infus Normal cairan elektrolit natrium dan
Intra Vena 20 tetes/menit
Saline klorida pada kondisi
kekurangan cairan

56
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( Tanggal 04 Mei 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,7 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 7.700 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 46,3 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 158.000 150 – 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 26 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# ribu/ul Impedance
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 171 <200 mg/dl GOD-PAP
GDS 2 jam PP 281 <200 mg/dl GOD-PAP
GINJAL
Ureum 26 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin 1,15 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe

Cholesterol 158 130 - 200 mg/100 ml

Uric Acid 4,7 3,4 – 7,0 mg/100 ml
Triglycerida 149 < 175 mg/100 ml
HDL 41 35 - 55 mg/dl

57
FOTO CT – SCAN (Tanggal 07 Mei 2019)

Dilakukan pemeriksaan head CT – Scan pada penderita dengan klinis SNH tanpa
kontras dengan hasil :
o Taka tampak soft tissue swelling
o Tabulla eksterna / interna intak
o Gyri dan sulci tak prominent
o Sistema ventrikel tak melebar
o Batas cortex medulla tegas
o Tampak lesi hypodens region parietalis aspek dextra
o Struktur medial di tengah
o Tampak kalsifikasi dipineal body et plexus choroideus bilateral
o SPN yang tervisualisasi normolusent

Kesan : Infark cerebri region parietalis aspek dextra dan kalsifikasi dipineal body
et plexus choroideus bilateral

58
59
 ANALISIS DATA
Nama Pasien : Tn. SM
Umur : 58 tahun
Ruangan/kamar : Kasuari / 9A
No. RM : 305xxx
Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
- Pasien tampak kesulitan turun Pasien mengatakan kesulitan untuk Penurunan kekuatan otot Hambatan mobilitas fisik
dari tempat tidur turun sendiri dari tempat tidur dan
- Pasien tampak kesulitan berjalan ke kamar mandi bila tidak
menggerakkan tangan dan kaki dibantu
sebelah kiri
- Skala kekuatan otot :
5 5 5 5 4 3 3 3
5 5 5 5 4 3 3 3

59
 Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
- Pasien saat diajak berbicara - Pasien mengatakan sulit Gangguan sistem saraf pusat Hambatan Komunikasi Verbal
tampak pelo berbicara, mulut dan wajah dan hambatan fisik
- Pasien saat ditanya hanya terasa kebas
menjawab seadanya - Istri pasien mengatakan pasien
- Pasien tampak enggan/malas bila diajak berbicara hanya
bila terlalu lama diajak bicara menjawab seadanya, bila makan
- Hasil CT-Scan : kadang makanan yang ada
Infark Cerebri region dimulut tidak disadari oleh
parietalis aspek dextra dan pasien keluar dengan sendirinya
kalsifikasi dipineal body et
plexus choroideus bilateral

60
 Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
Keluarga pasien banyak bertanya Istri pasien mengatakan masih Kurangnya informasi tentang Defisien pengetahuan
tentang proses penyakit yang belum memahami bagaimana penyakit
dialami pasien proses penyakit gula darah sampai
bisa menyebabkan stroke. Untuk
menghindari hal-hal yang
memperberat penyakit juga masih
belum cukup dipahami

61
 Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
- Pasien tampak kesulitan Pasien mengatakan masih sulit Dengan faktor risiko hambatan Risiko jatuh
berjalan menggerakkan tangan dan kaki mobilitas dan gangguan
- Pasien tampak kesulitan sebelah kiri sehingga kesulitan keseimbangan
menggenggam benda untuk beraktivitas
menggunakan tangan sebelah
kiri
- Saat pasien berjalan masih
dibantu oleh istri dan anak-
anaknya

62
 Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
- Kondisi umum pasien tampak Istri pasien mengatakan saat sakit 2 Faktor risiko kurang Resiko ketidak stabilan kadar
lemas bulan yang lalu gula darah pasien kepatuhan pada rencana glukosa darah
- Konjungtiva pucat tinggi, GDS : 410 mg/dl. Sejak saat manajemen diabetes
- GDS : 171 mg/dl itu setiap kali cek gula darah selalu
- Obat oral : turun naik karena pasien belum bisa
Metformin tablet 3 x 500 mg menjaga makanannya dengan baik
Glimeperid tablet 1 x 2 mg dan terkadang lupa meminum obat
(pagi saat makan) penurun gula darahnya. Pasien
merasa lemas bila glukosa darahnya
turun.

63
 Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
Dengan faktor risiko: Risiko ketidak efektifan perfusi
Embolisme jaringan otak
(Pasien riwayat Diabetes
Mellitus, GDS 2 bulan yang
lalu: 400 mg/dl, tanggal 4 Mei
2019 GDS: 171 mg/dl, GDS 2
Jam PP: 281 mg/dl)

64
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Tn. SM

Umur : 58 tahun
Ruangan/Kamar : Kasuari / 9A
No. RM : 305xxx
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan (Nama
Ditemukan Teratasi
Perawat)
1 Hambatan mobilitas fisik berhubungan 06 Mei 2019 08 Mei 2019
dengan penurunan kekuatan otot

2 Hambatan komunikasi verbal 06 Mei 2019 -

berhubungan dengan gangguan sistem
saraf pusat dan hambatan fisik

3 Defisien pengetahuan berhubungan 06 Mei 2019 06 Mei 2019

dengan kurang informasi tentang penyakit

4 Risiko jatuh dengan faktor risiko 06 Mei 2019 -

hambatan mobilitas dan gangguan
keseimbangan

5 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa 06 Mei 2019 -

darah dengan faktor risiko kurang
kepatuhan pada rencana manajemen
diabetes
6 06 Mei 2019 -
Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan
otak dengan faktor risiko embolisme

65
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. SM Kelompok :C
Ruangan/Kamar : Kasuari / 9A Angkatan : XV
Diagnosis Medis : SNH + DM Tipe II + ACS Tahun : 2019
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
1 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 NIC : Terapi Latihan : Mobilitas Sendi (0224)
dengan penurunan kekuatan otot jam diharapkan hambatan mobilitas fisik berkurang 1. Lakukan pengkajian terkait fungsi motorik klien
dengan kriteria hasil : dengan cara meminta klien untuk melakukan suatu
NOC : Mobilitas (0208) gerakan
a. Aktivitas fisik klien meningkat (skala 2 ke 4) 2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
b. Klien memahami tujuan dari peningkatan mobilitas 3. Ajarkan pada pasien/keluarga mengenai tekhnik ROM
(skala 2 ke 4) pasif dan ROM aktif
NOC : Perawatan Diri : Aktivitas Sehari-hari 4. Bantu dalam melakukan latihan ROM pada semua
(0300) ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan dan
a. Pemenuhan ADL pasien meningkat (skala 2 ke 4) lembut

b. Klien dapat melakukan aktivitas dengan bantuan

(skala 2 ke 4) NIC : Perawatan Tirah Baring (0740)
Keterangan: 1. Lakukan pengkajian terhadap kemampuan klien dalam
1 : sangat terganggu melakukan ADL

66
2: banyak terganggu 2. Ajarkan klien dan keluarga tentang cara mengubah
3: cukup terganggu posisi dan berikan bantuan jika diperlukan klien

4: sedikit terganggu 3. Bantu klien memenuhi kebutuhan ADL (mandi,

5: tidak terganggu makan, BAB, dan BAK)

67
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
2 Hambatan komunikasi verbal NOC : Komunikasi (0902) NIC : Peningkatan Komunikasi : Kurang Bicara (4976)
berhubungan dengan gangguan sistem Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24 1. Berikan kepada klien satu kalimat sederhana setiap
saraf pusat dan hambatan fisik jam hambatan komunikasi verbal pasien dapat teratasi pertemuan
dengan kriteria hasil : 2. Berikan motivasi pada klien untuk berkomunikasi
a. Menggunakan bahasa lisan sedikit terganggu (skala secara perlahan
2 ke 4) 3. Gunakan gambar, kertas, pulpen, bahasa tubuh,
b. Mengenali pesan yang diterima sedikit terganggu dan lain-lain dalam memfasilitasi komunikasi dua
(skala 2 ke 4) arah agar tetap optimal
c. Pertukaran pesan yang akurat dengan orang lain 4. Berdiri didepan pasien ketika berbicara
sedikit terganggu (skala 2 ke 4) 5. Anjurkan keluarga secara teratur untuk memberi
Keterangan: stimulus komunikasi
1 : sangat terganggu 6. Minta klien untuk dapat mengekspresikan diri
2: banyak terganggu dengan cara lain dalam menyampaikan informasi

3: cukup terganggu (bahasa isyarat)

4: sedikit terganggu 7. Lakukan konsultasi dengan dokter tentang terapi

5: tidak terganggu bicara klien

68
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
3 Defisien pengetahuan keluarga NOC : Proses Penyakit (1803) NIC: Pengajaran : Proses Penyakit (5602)
berhubungan dengan kurang informasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan proses
tentang penyakit penjelasan, masalah defisien pengetahuan dapat penyakit yang spesifik
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan penyebab, tanda dan gejala yang umum dari
Pengetahuan mengenai Proses perjalanan penyakit penyakit sesuai kebutuhan
biasanya (skala 2 ke 4) 3. Jelaskan mengenai proses penyakit sesuai kebutuhan
Keterangan: 4. Berikan informasi kepada pasien mengenai kondisinya,
1: tidak ada pengetahuan sesuai kebutuhan
2: pengetahuan terbatas 5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang perlu
3: pengetahuan sedang diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang

4: pengetahuan banyak akan datang dan/ atau mengontrol proses penyakit.

5: pengetahuan sangat banyak 6. Jelaskan alasan di balik manajemen/ terapi penanganan

yang direkomendasikan
7. Edukasi pasien mengenai tindakan untuk mengontol
atau meminimalkan gejala sesuai kebutuhan
8. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada, sesuai
kebutuhan

69
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
4 Risiko jatuh dengan faktor risiko NOC : Kontrol Risiko (1902) NIC : Manajemen Lingkungan (6480)
hambatan mobilitas dan gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 1. Lakukan identifikasi tentang kebutuhan keamanan
keseimbangan jam risiko jatuh tidak terjadi dengan kriteria hasil : klien, berdasarkan fungsi kognitif, tingkat fisik, dan
a. Klien mengetahui strategi untuk mengatasi risiko riwayat penyakit
jatuh (skala 2 ke 4) 2. Ciptakan lingkungan yang aman untuk klien agar
b. Klien dapat menunjukkan sikap melindungi diri terhindar dari risiko jatuh (seperti membersihkan lantai
dari risiko jatuh (skala 2 ke 4) yang licin)

c. Klien tidak mengalami jatuh (skala 2 ke 4) 3. Jauhkan objek berbahaya dari lingkungan klien yang

Keterangan : dapat menyebabkan klien mengalami risiko jatuh

1: tidak pernah menunjukkan 4. Manipulasi pencahayaan untuk mencegah risiko jatuh

2: jarang menunjukkan 5. Tempatkan furniture diruangan dengan susunan yang

3: kadang-kadang menunjukkan dapat dijangkau klien

4: sering menunjukkan 6. Sarankan klien agar selalu menggunakan alat bantu

penglihatan saat melakukan aktivitas
5: secara konsisten menunjukkan

70
No. Diagnosa Keperawatan
5 Risiko ketidak stabilan kadar glukosa
darah dengan faktor risiko kurang
kepatuhan pada rencana manajemen
diabetes
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
NOC : Keparahan Hiperglikemia (2111) NIC : Manajemen Hiperglikemia (2120)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam 1. Monitor kadar gula darah
resiko ketidak stabilan kadar glukosa darah tidak 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (polyuria,
terjadi dengan kriteria hasil : polidipsi, polifagia, kelemahan, malaise, penglihatan
a. Kelelahan dalam batas normal (skala 2 ke 5) kabur, sakit kepala)
b. Sakit kepala dalam batas normal (skala 2 ke 5) 3. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
c. Peningkatan glukosa darah dalam batas normal 4. Batasi aktivitas ketika kadar glukosa darah lebih dari
(skala 2 ke 5) 250 mg
Keterangan: 5. Dorong pemantauan sendiri kadar glukosa darah
1: berat 6. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
2: besar pencegahan, pengenalan tanda-tanda hiperglikemia dan
3: sedang manajemen hiperglikemia
4: ringan 7. Kolaborasi dalam pemberian obat anti diabetik
5: tidak ada
71
No. Diagnosa Keperawatan
6 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak dengan faktor risiko embolisme
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 NIC : Monitor Neorologi (2620)
jam diharapkan masalah risiko ketidakefektifan 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan
perfusi jaringan otak tidak terjadi dengan kriteria reaktivitas pupil
hasil : 2. Monitor tingkat kesadaran dan GCS
NOC : Perfusi jaringan serebral (0406) 3. Monitor tanda-tanda vital tiap 60 menit
1. Tekanan darah sistolik (skala 2 ke 4) 4. Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
2. Tekanan darah diastolik (skala 2 ke 4) 5. Monitor refleks kornea dan refleks batuk
Keterangan: 6. Monitor tonus otot, pergerakan motorik, tremor
1: deviasi berat dari kisaran normal dan kesimetrisan wajah
2: deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 7. Catat adanya keluhan sakit kepala
3: deviasi sedang dari kisaran normal
4: deviasi ringan dari kisaran normal NIC : Peningkatan Perfusi Serebral (2550)
5: tidak ada deviasi dari kisaran normal 1. Minimalkan pergerakan kepala
NOC : Status Neurologi (0909) 2. Posisikan kepala klien dengan head up 15 – 300
1. Kesadaran (skala 4 ke 5) 3. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi (manitol,
72
 2. Pupil isokor dan reaktif (skala 4 ke 5) antihipertensi, kalsium channel blocker dan

Keterangan : antifibrinolitik)

1: sangat terganggu 4. Monitor efek samping pemberian terapi

2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu

73
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
1 Senin, 6 Mei 2019 a. Melakukan pengkajian terkait fungsi motorik Senin, 6 Mei 2019 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki
Jam 09.00 wita klien dengan meminta pasien melakukan Jam 12.30 wita sebelah kiri masih lemah untuk
gerakan mengangkat tangan dan kaki sebelah digerakkan tetapi selalu dicoba untuk
kiri yang mengalami kelemahan semampu dilatih sesuai yang sudah diajarkan
pasien oleh perawat
b. Selalu mendampingi dan membantu pasien O:
saat latihan mengerakkan tangan dan kaki - Pasien tampak terbaring ditempat
sebelah kiri tidur, aktivitas masih sebatas miring
c. Mengajarkan pasien untuk menggerakkan kiri-miring kanan, dan duduk yang
kaki dan tangan kiri yang mengalami bisa dilakukan serta mencoba
kelemahan dengan cara ROM pasif seperti menggerakkan tangan dan kaki
abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, pronasi, sebelah kiri yang mengalami

74
 supinasi dan rotasi sebanyak 8 kali setiap kelemahan seperti yang dianjurkan
gerakan dan selama 10 - 15 menit perawat seperti menggenggam bola
d. Membantu pasien dalam melakukan latihan karet untuk melatih otot dan jari
ROM pasif pada semua ekstremitas dan sendi tangan sebelah kiri
dengan menggunakan gerakkan perlahan dan - Saat dijelaskan maupun saat dilakukan
lembut latihan ROM pasif pasien dapat
e. Mengajarkan untuk menggenggam bola karet memahami penjelasan yang diberikan
setiap saat untuk melatih otot dan jari tangan dan mengikuti latihan dengan baik
sebelah kiri yang mengalami kelemahan - Skala kekuatan otot :
(Astriani dan Ariana, 2016) 5 5 5 5 4 3 3 3
f. Melakukan pengkajian terhadap kemampuan 5 5 5 5 4 3 3 3
klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari - Pasien BAB, BAK, Mandi serta
seperti BAB, BAK, mandi dan berpakaian berpakaian masih dibantu anak dan
g. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan istri nya.
sehari-harinya seperti BAB, BAK, mandi,
dan berpakaian A : Masalah belum teratasi
h. Mengajarkan klien dan keluarga tentang
pentingnya berubah posisi seperti miring kiri P : Lanjutkan intervensi
– miring kanan dan memberikan bantuan jika
klien tidak mampu sendiri.

75
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
2 Senin, 6 Mei 2019 a. Mengajarkan klien menyebutkan satu kalimat Senin, 6 Mei 2019 S : Pasien mengatakan masih sulit
Jam 09.20 wita sederhana setiap pertemuan seperti “Mau Jam 12.45 wita berbicara dengan kondisi pelo, merasa
minum pakai sedotan” atau menyebutkan kurang percaya diri dalam
AIUEO. mengeluarkan kata-kata.
b. Selalu memberikan motivasi kepada klien O:
agar mau berkomunikasi secara perlahan- - Pasien tampak kurang semangat untuk
lahan saat pasien merasa malu atau berbicara
malasuntuk berbicara - Bicara pasien pelan dan pendek
c. Menggunakan kertas dan pulpen untuk - Pasien tampak berusaha menyebutkan
digunakan pasien dalam menyampaikan apa AIUEO saat diminta oleh perawat
yang diinginkan nya atau apa yang namun belum jelas
dikeluhkannya agar komunikasi dapat - Setiap jawaban yang diberikan pasien
optimal dari pertanyaan yang disampaikan
d. Perawat selalu berdiri didepan pasien saat perawat sangat singkat dan kurang
berbicara dengan pasien jelas
e. Meminta pasien untuk menggunakan bahasa - Mulut pasien tampak pelo
isyarat seperti menggerakkan tangan,

76
mengangguk, atau menggeleng saat tidak bisa A : Masalah belum teratasi
berkomunikasi dengan cara yang lain
P : Lanjutkan intervensi

77
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
3 Senin, 6 Mei 2019 a. Mengkaji pengetahuan pasien tentang Senin, 6 Mei 2019 S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah
Jam 09.45 wita penyakitnya Jam 13.00 wita memahami tentang penyakitnya.

b. Menjelaskan penyebab, tanda dan gejala O:

yang umum dari penyakit Stroke dan - Pasien/keluarga dapat memahami
Diabetes Melitus penjelasan perawat
c. Menjelaskan mengenai proses penyakit - Pasien/keluarga dapat menjelaskan
Stroke dan Diabetes Melitus kembali apa yang dijelaskan perawat
d. Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakit.
mengenai kondisinya saat ini - Keluarga mampu mendiskusikan diet
e. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang yang tepat dan gaya hidup sehat
diperlukan untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan/ atau A: masalah teratasi
mengontrol proses penyakit seperti diet
yang tepat dan gaya hidup sehat, dll. P: Intervensi dihentikan
f. Menjelaskan komplikasi kronik yang
mungkin akan terjadi seperti penyakit
jantung, penyakit ginjal kronik, dll

78
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
4 Senin, 6 Mei 2019 a. Mengidentifikasi kekurangan pasien baik Senin, 6 Mei 2019 S : Pasien mengatakan saat mencoba
Jam 10.00 wita kognitif maupun fisik yang dapat Jam 13.20 wita berjalan ke kamar mandi masih perlu
meningkatkan potensi pasien jatuh, seperti dibantu anak dan istri karena takut
kelemahan pada kaki dan tangan sebelah kiri jatuh. Selama ini belum pernah
b. Memastikan lantai disekitar ruang perawatan sampai jatuh karena bila berjalan
pasien tidak licin untuk menghindari pasien selalu dibantu.
jatuh saat latihan berjalan atau ke kamar O:
mandi - Pasien tampak dibantu istri saat
c. Meletakkan benda-benda yang dibutuhkan kekamar mandi
pasien dalam jangkauan yang mudah bagi - Kondisi lantai disekitar ruang
pasien perawatan pasien tampak bersih dan
d. Menyarankan kepada pasien untuk meminta kering
bantuan bila tidak mampu melakukan sendiri - Saat berjalan pasien masih dibantu
e. Menganjurkan pasien untuk menggunakan istri dan masih memegang bahu
alat bantu seperti tongkat/walker untuk istrinya
membantu pasien berjalan - Tidak ada benda-benda yang
f. Menyarankan kepada keluarga pasien untuk berserakan dilantai

79
tidak meletakkan benda-benda sembarangan - Pasien dan keluarga tampak
dilantai memahami apa yang sudah
diinstruksikan oleh perawat untuk
menghindari pasien jatuh

A : Masalah tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi

80
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
5 Senin, 6 Mei 2019 a. Memonitor kadar glukosa darah : Senin, 6 Mei 2019 S : Pasien mengatakan badan masih
Jam 10.20 wita GDS pasien 171 mg/dl Jam 13.40 wita lemas, sering haus dan kadang masih
b. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia pusing
Poliuri, polidipsi, poliphagi, penglihatan O:
kabur, lemas, sakit kepala. - GDS : 171 mg/dl
c. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab - Infus Normal Saline 20 tetes/menit
hiperglikemia seperti lupa minum obat atau Terpasang pada vena radialis sinistra
konsumsi gula berlebih - Pemberian obat anti diabetic
d. Menganjurkan pasien untuk membatasi Metformin tablet 3 x 500 mg
aktivitas ketika kadar glukosa darah lebih Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat
dari 250 mg makan)
e. Menginstruksikan pasien mengenai
pencegahan, pengenalan tanda-tanda dan A : Masalah tidak terjadi
manajemen hiperglikemia dengan selalu
mengontrol GDS dan obat-obatan yang harus P : Lanjutkan intervensi
diminum, mengontrol nutrisi dan diet, serta
mengontrol aktivitas yang sebaiknya

81
 dilakukan
f. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti
diabetik :
Metformin tablet 3 x 500 mg
Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat makan)

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.

82
6 Senin, 6 Mei 2019 a. Memonitor tingkat kesadaran Senin, 6 Mei 2019 S : Pasien mengatakan sedikit pusing,
Jam 10.45 wita GCS : E 4, V 5, M 6 Jam 14.00 wita tidak ada mual ataupun muntah,
b. Memonitor tanda – tanda vital penglihatan tidak kabur.
TD : 130/80 mmhg, Resp : 22 x/mnt, Nadi : O:
0
88 x/mnt, Suhu : 36,5 C - Kondisi umum pasien tampak lemah
c. Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK - Refleks kornea pasien baik
seperti sakit kepala berlebihan, mual dan - GCS : E 4, V 5, M 6
muntah, penglihatan ganda, tekanan darah - Tanda – tanda vital :
meningkat, merasa bingung, gelisah dan TD : 130/80 mmhg, Resp : 22 x/mnt,
perunahan perilaku Nadi : 88 x/mnt, Suhu : 36,5 0C
d. Memonitor refleks kornea seperti langsung - Pemberian obat :
mengkedip bila di sentuh menggunakan Coucor tab 1x2,5 mg
benda asing seperti cotton bud Citicolin injeksi 2x1 gr
e. Memonitor tonus otot, pergerakan motorik, Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
tremor dan kesimetrisan wajah. Pada pasien Piracetam injeksi 1 x 1 gr
terjadi kelemahan pada tangan dan kaki
sebelah kiri serta mulut pelo
f. Mencatat bila adanya keluhan sakit kepala A : Masalah belum teratasi
g. Berkolaborasi dalam pemberian obat
Coucor tab 1x2,5 mg P : Lanjutkan intervensi

83
 Citicolin injeksi 2x1 gr
Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
Piracetam injeksi 1 x 1 gr

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.

84
1 Senin, 6 Mei 2019 a. Melakukan pengkajian terkait fungsi motorik Senin, 6 Mei 2019 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki
Jam 15.00 wita klien dengan meminta pasien melakukan Jam 19.00 wita sebelah kiri masih lemah untuk
gerakan mengangkat tangan dan kaki sebelah digerakkan tetapi selalu dicoba untuk
kiri yang mengalami kelemahan semampu dilatih sesuai yang sudah diajarkan
pasien oleh perawat
b. Selalu mendampingi dan membantu pasien O:
saat latihan mengerakkan tangan dan kaki - Pasien tampak terbaring ditempat
sebelah kiri tidur, aktivitas masih sebatas miring
c. Mengajarkan pasien untuk menggerakkan kiri-miring kanan, dan duduk yang
kaki dan tangan kiri yang mengalami bisa dilakukan serta mencoba
kelemahan dengan cara ROM pasif seperti menggerakkan tangan dan kaki
abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, pronasi, sebelah kiri yang mengalami
supinasi dan rotasi sebanyak 8 kali setiap kelemahan seperti yang dianjurkan
gerakan dan selama 10 - 15 menit perawat seperti menggenggam bola
d. Membantu pasien dalam melakukan latihan karet untuk melatih otot dan jari
ROM pasif pada semua ekstremitas dan tangan sebelah kiri
sendi dengan menggunakan gerakkan - Saat dijelaskan maupun saat dilakukan
perlahan dan lembut latihan ROM pasif pasien dapat
e. Mengajarkan untuk menggenggam bola karet memahami penjelasan yang diberikan
setiap saat untuk melatih otot dan jari tangan dan mengikuti latihan dengan baik

85
 sebelah kiri yang mengalami kelemahan - Skala kekuatan otot :
(Astriani dan Ariana, 2016) 5 5 5 5 4 3 3 3
f. Melakukan pengkajian terhadap kemampuan 5 5 5 5 4 3 3 3
klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari - Pasien BAB, BAK, Mandi serta
seperti BAB, BAK, mandi dan berpakaian berpakaian masih dibantu anak dan
g. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan istri nya.
sehari-harinya seperti BAB, BAK, mandi,
dan berpakaian A : Masalah belum teratasi
h. Mengajarkan klien dan keluarga tentang
pentingnya berubah posisi seperti miring kiri P : Lanjutkan intervensi
– miring kanan dan memberikan bantuan jika
klien tidak mampu sendiri.

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
2 Senin, 6 Mei 2019 a. Mengajarkan klien menyebutkan satu Senin, 6 Mei 2019 S : Pasien mengatakan masih sulit
Jam 15.20 wita kalimat sederhana setiap pertemuan seperti Jam 19.15 wita berbicara dengan kondisi pelo, merasa
“Mau minum pakai sedotan” atau kurang percaya diri dalam

86
 menyebutkan AIUEO. mengeluarkan kata-kata.
b. Selalu memberikan motivasi kepada klien O:
agar mau berkomunikasi secara perlahan- - Pasien tampak kurang semangat untuk
lahan saat pasien merasa malu atau berbicara
malasuntuk berbicara - Bicara pasien pelan dan pendek
c. Menggunakan kertas dan pulpen untuk - Pasien tampak berusaha menyebutkan
digunakan pasien dalam menyampaikan apa AIUEO saat diminta oleh perawat
yang diinginkan nya atau apa yang namun belum jelas
dikeluhkannya agar komunikasi dapat - Setiap jawaban yang diberikan pasien
optimal dari pertanyaan yang disampaikan
d. Perawat selalu berdiri didepan pasien saat perawat sangat singkat dan kurang
berbicara dengan pasien jelas
e. Meminta pasien untuk menggunakan bahasa - Mulut pasien tampak pelo
isyarat seperti menggerakkan tangan,
mengangguk, atau menggeleng saat tidak A : Masalah belum teratasi
bisa berkomunikasi dengan cara yang lain
P : Lanjutkan intervensi

87
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
4 Senin, 6 Mei 2019 a. Mengidentifikasi kekurangan pasien baik Senin, 6 Mei 2019 S : Pasien mengatakan saat mencoba
Jam 15.40 wita kognitif maupun fisik yang dapat Jam 19.30 wita berjalan ke kamar mandi masih perlu
meningkatkan potensi pasien jatuh, seperti dibantu anak dan istri karena takut

88
 kelemahan pada kaki dan tangan sebelah kiri jatuh. Selama ini belum pernah
b. Memastikan lantai disekitar ruang perawatan sampai jatuh karena bila berjalan
pasien tidak licin untuk menghindari pasien selalu dibantu.
jatuh saat latihan berjalan atau ke kamar O:
mandi - Pasien tampak dibantu istri saat
c. Meletakkan benda-benda yang dibutuhkan kekamar mandi
pasien dalam jangkauan yang mudah bagi - Kondisi lantai disekitar ruang
pasien perawatan pasien tampak bersih dan
d. Menyarankan kepada pasien untuk meminta kering
bantuan bila tidak mampu melakukan sendiri - Saat berjalan pasien masih dibantu
e. Menganjurkan pasien untuk menggunakan istri dan masih memegang bahu
alat bantu seperti tongkat/walker untuk istrinya
membantu pasien berjalan - Tidak ada benda-benda yang
f. Menyarankan kepada keluarga pasien untuk berserakan dilantai
tidak meletakkan benda-benda sembarangan - Pasien dan keluarga tampak
dilantai memahami apa yang sudah
diinstruksikan oleh perawat untuk
menghindari pasien jatuh

A : Masalah tidak terjadi

89
 P : Lanjutkan intervensi

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
5 Senin, 6 Mei 2019 a. Memonitor kadar glukosa darah : Senin, 6 Mei 2019 S : Pasien mengatakan badan masih
Jam 16.00 wita GDS pasien 171 mg/dl Jam 19.40 wita lemas, sering haus dan kadang masih
b. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia pusing

90
 Poliuri, polidipsi, poliphagi, penglihatan O:
kabur, lemas, sakit kepala. - GDS : 171 mg/dl
c. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab - Infus Normal Saline 20 tetes/menit
hiperglikemia seperti lupa minum obat atau Terpasang pada vena radialis sinistra
konsumsi gula berlebih - Pemberian obat anti diabetic
d. Menganjurkan pasien untuk membatasi Metformin tablet 3 x 500 mg
aktivitas ketika kadar glukosa darah lebih Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat
dari 250 mg makan)
e. Menginstruksikan pasien mengenai
pencegahan, pengenalan tanda-tanda dan A : Masalah tidak terjadi
manajemen hiperglikemia dengan selalu
mengontrol GDS dan obat-obatan yang harus P : Lanjutkan intervensi
diminum, mengontrol nutrisi dan diet, serta
mengontrol aktivitas yang sebaiknya
dilakukan
f. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti
diabetik :
Metformin tablet 3 x 500 mg
Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat makan)

91
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
6 Senin, 6 Mei 2019 a. Memonitor tingkat kesadaran Senin, 6 Mei 2019 S : Pasien mengatakan sedikit pusing,
Jam 16.20 wita GCS : E 4, V 5, M 6 Jam 20.00 wita tidak ada mual ataupun muntah,
b. Memonitor tanda – tanda vital penglihatan tidak kabur.
TD : 130/80 mmhg, Resp : 22 x/mnt, Nadi : O:
88 x/mnt, Suhu : 36,5 0C - Kondisi umum pasien tampak lemah
c. Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK - Refleks kornea pasien baik

92
 seperti sakit kepala berlebihan, mual dan - GCS : E 4, V 5, M 6
muntah, penglihatan ganda, tekanan darah - Tanda – tanda vital :
meningkat, merasa bingung, gelisah dan TD : 130/80 mmhg, Resp : 22 x/mnt,
perunahan perilaku Nadi : 88 x/mnt, Suhu : 36,5 0C
d. Memonitor refleks kornea seperti langsung - Pemberian obat :
mengkedip bila di sentuh menggunakan Coucor tab 1x2,5 mg
benda asing seperti cotton bud Citicolin injeksi 2x1 gr
e. Memonitor tonus otot, pergerakan motorik, Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
tremor dan kesimetrisan wajah. Pada pasien Piracetam injeksi 1 x 1 gr
terjadi kelemahan pada tangan dan kaki
sebelah kiri serta mulut pelo
f. Mencatat bila adanya keluhan sakit kepala A : Masalah belum teratasi
g. Berkolaborasi dalam pemberian obat
Coucor tab 1x2,5 mg P : Lanjutkan intervensi
Citicolin injeksi 2x1 gr
Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
Piracetam injeksi 1 x 1 gr

93
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
1 Senin, 6 Mei 2019 a. Melakukan pengkajian terkait fungsi motorik Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki
Jam 20.30 wita klien dengan meminta pasien melakukan Jam 06.00 wita sebelah kiri masih lemah untuk
gerakan mengangkat tangan dan kaki sebelah digerakkan tetapi selalu dicoba untuk
kiri yang mengalami kelemahan semampu dilatih sesuai yang sudah diajarkan
pasien oleh perawat
b. Selalu mendampingi dan membantu pasien O:

94
 saat latihan mengerakkan tangan dan kaki - Pasien tampak terbaring ditempat
sebelah kiri tidur, aktivitas masih sebatas miring
c. Mengajarkan pasien untuk menggerakkan kiri-miring kanan, dan duduk yang
kaki dan tangan kiri yang mengalami bisa dilakukan serta mencoba
kelemahan dengan cara ROM pasif seperti menggerakkan tangan dan kaki
abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, pronasi, sebelah kiri yang mengalami
supinasi dan rotasi sebanyak 8 kali setiap kelemahan seperti yang dianjurkan
gerakan dan selama 10 - 15 menit perawat seperti menggenggam bola
d. Membantu pasien dalam melakukan latihan karet untuk melatih otot dan jari
ROM pasif pada semua ekstremitas dan tangan sebelah kiri
sendi dengan menggunakan gerakkan - Saat dijelaskan maupun saat dilakukan
perlahan dan lembut latihan ROM pasif pasien dapat
e. Mengajarkan untuk menggenggam bola karet memahami penjelasan yang diberikan
setiap saat untuk melatih otot dan jari tangan dan mengikuti latihan dengan baik
sebelah kiri yang mengalami kelemahan - Skala kekuatan otot :
(Astriani dan Ariana, 2016) 5 5 5 5 4 3 3 3
f. Melakukan pengkajian terhadap kemampuan 5 5 5 5 4 3 3 3
klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari - Pasien BAB, BAK, Mandi serta
seperti BAB, BAK, mandi dan berpakaian berpakaian masih dibantu anak dan
g. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan istri nya.

95
 sehari-harinya seperti BAB, BAK, mandi,
dan berpakaian A : Masalah belum teratasi
h. Mengajarkan klien dan keluarga tentang
pentingnya berubah posisi seperti miring kiri P : Lanjutkan intervensi
– miring kanan dan memberikan bantuan jika
klien tidak mampu sendiri.

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
2 Senin, 6 Mei 2019 a. Mengajarkan klien menyebutkan satu Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan masih sulit
Jam 20.45 wita kalimat sederhana setiap pertemuan seperti Jam 06.15 wita berbicara dengan kondisi pelo, merasa
“Mau minum pakai sedotan” atau kurang percaya diri dalam
menyebutkan AIUEO. mengeluarkan kata-kata.
b. Selalu memberikan motivasi kepada klien O:
agar mau berkomunikasi secara perlahan- - Pasien tampak kurang semangat untuk
lahan saat pasien merasa malu atau berbicara
malasuntuk berbicara - Bicara pasien pelan dan pendek
c. Menggunakan kertas dan pulpen untuk - Pasien tampak berusaha menyebutkan

96
 digunakan pasien dalam menyampaikan apa AIUEO saat diminta oleh perawat
yang diinginkan nya atau apa yang namun belum jelas
dikeluhkannya agar komunikasi dapat - Setiap jawaban yang diberikan pasien
optimal dari pertanyaan yang disampaikan
d. Perawat selalu berdiri didepan pasien saat perawat sangat singkat dan kurang
berbicara dengan pasien jelas
e. Meminta pasien untuk menggunakan bahasa - Mulut pasien tampak pelo
isyarat seperti menggerakkan tangan,
mengangguk, atau menggeleng saat tidak A : Masalah belum teratasi
bisa berkomunikasi dengan cara yang lain
P : Lanjutkan intervensi

97
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
4 Senin, 6 Mei 2019 a. Mengidentifikasi kekurangan pasien baik Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan saat mencoba
Jam 21.00 wita kognitif maupun fisik yang dapat Jam 06.30 wita berjalan ke kamar mandi masih perlu
meningkatkan potensi pasien jatuh, seperti dibantu anak dan istri karena takut
kelemahan pada kaki dan tangan sebelah kiri jatuh. Selama ini belum pernah
b. Memastikan lantai disekitar ruang perawatan sampai jatuh karena bila berjalan
pasien tidak licin untuk menghindari pasien selalu dibantu.
jatuh saat latihan berjalan atau ke kamar O:
mandi - Pasien tampak dibantu istri saat
c. Meletakkan benda-benda yang dibutuhkan kekamar mandi

98
 pasien dalam jangkauan yang mudah bagi - Kondisi lantai disekitar ruang
pasien perawatan pasien tampak bersih dan
d. Menyarankan kepada pasien untuk meminta kering
bantuan bila tidak mampu melakukan sendiri - Saat berjalan pasien masih dibantu
e. Menganjurkan pasien untuk menggunakan istri dan masih memegang bahu
alat bantu seperti tongkat/walker untuk istrinya
membantu pasien berjalan - Tidak ada benda-benda yang
f. Menyarankan kepada keluarga pasien untuk berserakan dilantai
tidak meletakkan benda-benda sembarangan - Pasien dan keluarga tampak
dilantai memahami apa yang sudah
diinstruksikan oleh perawat untuk
menghindari pasien jatuh

A : Masalah tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi

99
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
5 Senin, 6 Mei 2019 a. Memonitor kadar glukosa darah : Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan badan masih
Jam 21.15 wita GDS pasien 171 mg/dl Jam 06.45 wita lemas, sering haus dan kadang masih
b. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia pusing
Poliuri, polidipsi, poliphagi, penglihatan O:
kabur, lemas, sakit kepala. - GDS : 171 mg/dl
c. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab - Infus Normal Saline 20 tetes/menit
hiperglikemia seperti lupa minum obat atau Terpasang pada vena radialis sinistra
konsumsi gula berlebih - Pemberian obat anti diabetic
d. Menganjurkan pasien untuk membatasi Metformin tablet 3 x 500 mg

100
 aktivitas ketika kadar glukosa darah lebih Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat
dari 250 mg makan)
e. Menginstruksikan pasien mengenai
pencegahan, pengenalan tanda-tanda dan A : Masalah tidak terjadi
manajemen hiperglikemia dengan selalu
mengontrol GDS dan obat-obatan yang harus P : Lanjutkan intervensi
diminum, mengontrol nutrisi dan diet, serta
mengontrol aktivitas yang sebaiknya
dilakukan
f. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti
diabetik :
Metformin tablet 3 x 500 mg
Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat makan)

101
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
6 Senin, 6 Mei 2019 a. Memonitor tingkat kesadaran Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan sedikit pusing,
Jam 21.30 wita GCS : E 4, V 5, M 6 Jam 07.00 wita tidak ada mual ataupun muntah,
b. Memonitor tanda – tanda vital penglihatan tidak kabur.
TD : 130/80 mmhg, Resp : 22 x/mnt, Nadi : O:
0
88 x/mnt, Suhu : 36,5 C - Kondisi umum pasien tampak lemah
c. Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK - Refleks kornea pasien baik
seperti sakit kepala berlebihan, mual dan - GCS : E 4, V 5, M 6
muntah, penglihatan ganda, tekanan darah - Tanda – tanda vital :
meningkat, merasa bingung, gelisah dan TD : 130/80 mmhg, Resp : 22 x/mnt,
perunahan perilaku Nadi : 88 x/mnt, Suhu : 36,5 0C
d. Memonitor refleks kornea seperti langsung - Pemberian obat :
mengkedip bila di sentuh menggunakan Coucor tab 1x2,5 mg

102
 benda asing seperti cotton bud Citicolin injeksi 2x1 gr
e. Memonitor tonus otot, pergerakan motorik, Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
tremor dan kesimetrisan wajah. Pada pasien Piracetam injeksi 1 x 1 gr
terjadi kelemahan pada tangan dan kaki
sebelah kiri serta mulut pelo
f. Mencatat bila adanya keluhan sakit kepala A : Masalah belum teratasi
g. Berkolaborasi dalam pemberian obat
Coucor tab 1x2,5 mg P : Lanjutkan intervensi
Citicolin injeksi 2x1 gr
Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
Piracetam injeksi 1 x 1 gr

103
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
1 Selasa, 7 Mei 2019 a. Melakukan pengkajian terkait fungsi motorik Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki
Jam 09.00 wita klien dengan meminta pasien melakukan Jam 12.30 wita sebelah kiri sudah mulai bisa
gerakan mengangkat tangan dan kaki sebelah digerakan dengan baik tapi masih
kiri yang mengalami kelemahan semampu harus pelan-pelan
pasien O:
b. Selalu mendampingi dan membantu pasien - Pasien tampak berjalan ke kamar
saat latihan mengerakkan tangan dan kaki mandi dengan dibantu istri dan saat
sebelah kiri kembali ke tempat tidur pasien berlatih
c. Mengajarkan pasien untuk menggerakkan menggenggam bola karet
kaki dan tangan kiri yang mengalami menggunakan tangan kiri
kelemahan dengan cara ROM pasif seperti - Skala kekuatan otot :
abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, pronasi, 5 5 5 5 4 4 4 4
supinasi dan rotasi sebanyak 8 kali setiap 5 5 5 5 4 4 4 4

104
 gerakan dan selama 10 - 15 menit
d. Membantu pasien dalam melakukan latihan - Pasien BAB, Mandi serta berpakaian

ROM pasif pada semua ekstremitas dan masih dibantu anak dan istri nya

sendi dengan menggunakan gerakkan

perlahan dan lembut
e. Mengajarkan untuk menggenggam bola karet A : Masalah belum teratasi

setiap saat untuk melatih otot dan jari tangan

sebelah kiri yang mengalami kelemahan P : Lanjutkan intervensi

(Astriani dan Ariana, 2016)

f. Melakukan pengkajian terhadap kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
seperti BAB, BAK, mandi dan berpakaian
g. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-harinya seperti BAB, BAK, mandi,
dan berpakaian
h. Mengajarkan klien dan keluarga tentang
pentingnya berubah posisi seperti miring kiri
– miring kanan dan memberikan bantuan jika
klien tidak mampu sendiri.

105
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
2 Selasa, 7 Mei 2019 a. Mengajarkan klien menyebutkan satu Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan untuk berbicara
Jam 09.20 wita kalimat sederhana setiap pertemuan seperti Jam 12.45 wita masih terasa sulit karena masih pelo
“Mau minum pakai sedotan” atau tetapi selalu berusaha agar dapat
menyebutkan AIUEO. berbicara dengan baik
b. Selalu memberikan motivasi kepada klien O:
agar mau berkomunikasi secara perlahan- - Pasien tampak mulai banyak mencoba
lahan saat pasien merasa malu atau untuk berbicara
malasuntuk berbicara - Bicara pasien masih pelan tetapi mulai
c. Menggunakan kertas dan pulpen untuk banyak kalimat yang diucapkan
digunakan pasien dalam menyampaikan apa - Kata-kata yang diucapkan sudah mulai
yang diinginkan nya atau apa yang jelas
dikeluhkannya agar komunikasi dapat - Mulut pasien masih tampak pelo
optimal
d. Perawat selalu berdiri didepan pasien saat A : Masalah belum teratasi
berbicara dengan pasien
e. Meminta pasien untuk menggunakan bahasa P : Lanjutkan intervensi
isyarat seperti menggerakkan tangan,

106
mengangguk, atau menggeleng saat tidak
bisa berkomunikasi dengan cara yang lain

107
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
4 Selasa, 7 Mei 2019 a. Mengidentifikasi kekurangan pasien baik Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan mencoba latihan
Jam 10.00 wita kognitif maupun fisik yang dapat Jam 13.20 wita berjalan perlahan-lahan dengan
meningkatkan potensi pasien jatuh, seperti memegang bahu istrinya sambil
kelemahan pada kaki dan tangan sebelah kiri memperhatikan kondisi lantai
b. Memastikan lantai disekitar ruang perawatan O:
pasien tidak licin untuk menghindari pasien - Pasien tampak berusaha latihan
jatuh saat latihan berjalan atau ke kamar berjalan dengan masih dibantu oleh
mandi istri nya
c. Meletakkan benda-benda yang dibutuhkan - Kondisi lantai disekitar ruang
pasien dalam jangkauan yang mudah bagi perawatan pasien tampak bersih dan
pasien kering
d. Menyarankan kepada pasien untuk meminta - Tidak ada benda-benda yang
bantuan bila tidak mampu melakukan sendiri berserakan dilantai
e. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
alat bantu seperti tongkat/walker untuk A : Masalah tidak terjadi
membantu pasien berjalan
f. Menyarankan kepada keluarga pasien untuk

108
 tidak meletakkan benda-benda sembarangan P : Lanjutkan intervensi
dilantai

No. Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan Keperawatan TT TT
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)

109
Kep.

5 Selasa, 7 Mei 2019 a. Memonitor kadar glukosa darah : Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan lemas sudah
Jam 10.20 wita GDS pasien 192 mg/dl Jam 13.40 wita berkurang, sering haus dan pusing tidak
b. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia ada
Poliuri, polidipsi, poliphagi, penglihatan O:
kabur, lemas, sakit kepala. - GDS : 192 mg/dl
c. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab - Infus Normal Saline 20 tetes/menit
hiperglikemia seperti lupa minum obat atau Terpasang pada vena radialis sinistra
konsumsi gula berlebih - Pemberian obat anti diabetic
d. Menganjurkan pasien untuk membatasi Metformin tablet 3 x 500 mg
aktivitas ketika kadar glukosa darah lebih Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat
dari 250 mg makan)
e. Menginstruksikan pasien mengenai
pencegahan, pengenalan tanda-tanda dan A : Masalah tidak terjadi
manajemen hiperglikemia dengan selalu
mengontrol GDS dan obat-obatan yang harus P : Lanjutkan intervensi
diminum, mengontrol nutrisi dan diet, serta
mengontrol aktivitas yang sebaiknya
dilakukan
f. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti

110
 diabetik :
Metformin tablet 3 x 500 mg
Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat makan)

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
6 Selasa, 7 Mei 2019 a. Memonitor tingkat kesadaran Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan pusing tidak ada,
Jam 10.45 wita GCS : E 4, V 5, M 6 Jam 14.00 wita tidak ada mual ataupun muntah,

111
b. Memonitor tanda – tanda vital penglihatan tidak kabur.
TD : 120/70 mmhg, Resp : 20 x/mnt, Nadi : O:
82 x/mnt, Suhu : 36,0 0C - Kondisi umum pasien tampak baik,
c. Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK pasien sudah mulai turun dari tempat
seperti sakit kepala berlebihan, mual dan tidur
muntah, penglihatan ganda, tekanan darah - Refleks kornea pasien baik
meningkat, merasa bingung, gelisah dan - GCS : E 4, V 5, M 6
perunahan perilaku - Tanda – tanda vital :
d. Memonitor refleks kornea seperti langsung TD : 120/70 mmhg, Resp : 20 x/mnt,
mengkedip bila di sentuh menggunakan Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,0 0C
benda asing seperti cotton bud - Pemberian obat :
e. Memonitor tonus otot, pergerakan motorik, Coucor tab 1x2,5 mg
tremor dan kesimetrisan wajah. Pada pasien Citicolin injeksi 2x1 gr
terjadi kelemahan pada tangan dan kaki Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
sebelah kiri serta mulut pelo Piracetam injeksi 1 x 1 gr
f. Mencatat bila adanya keluhan sakit kepala
g. Berkolaborasi dalam pemberian obat
Coucor tab 1x2,5 mg A : Masalah belum teratasi
Citicolin injeksi 2x1 gr
Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml P : Lanjutkan intervensi

112
 Piracetam injeksi 1 x 1 gr

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
1 Selasa, 7 Mei 2019 a. Melakukan pengkajian terkait fungsi motorik Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki
Jam 14.30 wita klien dengan meminta pasien melakukan Jam 19.00 wita sebelah kiri sudah mulai bisa

113
 gerakan mengangkat tangan dan kaki sebelah digerakan dengan baik tapi masih
kiri yang mengalami kelemahan semampu harus pelan-pelan
pasien O:
b. Selalu mendampingi dan membantu pasien - Pasien tampak berjalan ke kamar
saat latihan mengerakkan tangan dan kaki mandi dengan dibantu istri dan saat
sebelah kiri kembali ke tempat tidur pasien berlatih
c. Mengajarkan pasien untuk menggerakkan menggenggam bola karet
kaki dan tangan kiri yang mengalami menggunakan tangan kiri
kelemahan dengan cara ROM pasif seperti - Skala kekuatan otot :
abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, pronasi, 5 5 5 5 4 4 4 4
supinasi dan rotasi sebanyak 8 kali setiap 5 5 5 5 4 4 4 4
gerakan dan selama 10 - 15 menit - Pasien BAB, Mandi serta berpakaian
d. Membantu pasien dalam melakukan latihan masih dibantu anak dan istri nya
ROM pasif pada semua ekstremitas dan
sendi dengan menggunakan gerakkan
perlahan dan lembut A : Masalah belum teratasi
e. Mengajarkan untuk menggenggam bola karet
setiap saat untuk melatih otot dan jari tangan P : Lanjutkan intervensi
sebelah kiri yang mengalami kelemahan
(Astriani dan Ariana, 2016)

114
 f. Melakukan pengkajian terhadap kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
seperti BAB, BAK, mandi dan berpakaian
g. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-harinya seperti BAB, BAK, mandi,
dan berpakaian
h. Mengajarkan klien dan keluarga tentang
pentingnya berubah posisi seperti miring kiri
– miring kanan dan memberikan bantuan jika
klien tidak mampu sendiri.

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
2 Selasa, 7 Mei 2019 a. Mengajarkan klien menyebutkan satu Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan untuk berbicara
Jam 14.45 wita kalimat sederhana setiap pertemuan seperti Jam 13.15 wita masih terasa sulit karena masih pelo
“Mau minum pakai sedotan” atau tetapi selalu berusaha agar dapat
menyebutkan AIUEO. berbicara dengan baik
b. Selalu memberikan motivasi kepada klien O:

115
 agar mau berkomunikasi secara perlahan- - Pasien tampak mulai banyak mencoba
lahan saat pasien merasa malu atau untuk berbicara
malasuntuk berbicara - Bicara pasien masih pelan tetapi mulai
c. Menggunakan kertas dan pulpen untuk banyak kalimat yang diucapkan
digunakan pasien dalam menyampaikan apa - Kata-kata yang diucapkan sudah mulai
yang diinginkan nya atau apa yang jelas
dikeluhkannya agar komunikasi dapat - Mulut pasien masih tampak pelo
optimal
d. Perawat selalu berdiri didepan pasien saat A : Masalah belum teratasi
berbicara dengan pasien
e. Meminta pasien untuk menggunakan bahasa P : Lanjutkan intervensi
isyarat seperti menggerakkan tangan,
mengangguk, atau menggeleng saat tidak
bisa berkomunikasi dengan cara yang lain

116
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
4 Selasa, 7 Mei 2019 a. Mengidentifikasi kekurangan pasien baik Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan mencoba latihan
Jam 15.00 wita kognitif maupun fisik yang dapat Jam 13.30 wita berjalan perlahan-lahan dengan
meningkatkan potensi pasien jatuh, seperti memegang bahu istrinya sambil
kelemahan pada kaki dan tangan sebelah kiri memperhatikan kondisi lantai
b. Memastikan lantai disekitar ruang perawatan O:

117
 pasien tidak licin untuk menghindari pasien - Pasien tampak berusaha latihan
jatuh saat latihan berjalan atau ke kamar berjalan dengan masih dibantu oleh
mandi istri nya
c. Meletakkan benda-benda yang dibutuhkan - Kondisi lantai disekitar ruang
pasien dalam jangkauan yang mudah bagi perawatan pasien tampak bersih dan
pasien kering
d. Menyarankan kepada pasien untuk meminta - Tidak ada benda-benda yang
bantuan bila tidak mampu melakukan sendiri berserakan dilantai
e. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
alat bantu seperti tongkat/walker untuk A : Masalah tidak terjadi
membantu pasien berjalan
f. Menyarankan kepada keluarga pasien untuk
tidak meletakkan benda-benda sembarangan P : Lanjutkan intervensi
dilantai

118
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
5 Selasa, 7 Mei 2019 a. Memonitor kadar glukosa darah : Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan lemas sudah
Jam 15.15 wita GDS pasien 192 mg/dl Jam 13.45 wita berkurang, sering haus dan pusing tidak
b. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia ada
Poliuri, polidipsi, poliphagi, penglihatan O:
kabur, lemas, sakit kepala. - GDS : 192 mg/dl
c. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab - Infus Normal Saline 20 tetes/menit
hiperglikemia seperti lupa minum obat atau Terpasang pada vena radialis sinistra

119
 konsumsi gula berlebih - Pemberian obat anti diabetic
d. Menganjurkan pasien untuk membatasi Metformin tablet 3 x 500 mg
aktivitas ketika kadar glukosa darah lebih Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat
dari 250 mg makan)
e. Menginstruksikan pasien mengenai
pencegahan, pengenalan tanda-tanda dan A : Masalah tidak terjadi
manajemen hiperglikemia dengan selalu
mengontrol GDS dan obat-obatan yang harus P : Lanjutkan intervensi
diminum, mengontrol nutrisi dan diet, serta
mengontrol aktivitas yang sebaiknya
dilakukan
f. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti
diabetik :
Metformin tablet 3 x 500 mg
Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat makan)

120
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
6 Selasa, 7 Mei 2019 a. Memonitor tingkat kesadaran Selasa, 7 Mei 2019 S : Pasien mengatakan pusing tidak ada,
Jam 15.30 wita GCS : E 4, V 5, M 6 Jam 14.00 wita tidak ada mual ataupun muntah,
b. Memonitor tanda – tanda vital penglihatan tidak kabur.
TD : 120/70 mmhg, Resp : 20 x/mnt, Nadi : O:
82 x/mnt, Suhu : 36,0 0C - Kondisi umum pasien tampak baik,
c. Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK pasien sudah mulai turun dari tempat
seperti sakit kepala berlebihan, mual dan tidur
muntah, penglihatan ganda, tekanan darah - Refleks kornea pasien baik
meningkat, merasa bingung, gelisah dan - GCS : E 4, V 5, M 6
perunahan perilaku - Tanda – tanda vital :

121
d. Memonitor refleks kornea seperti langsung
mengkedip bila di sentuh menggunakan
benda asing seperti cotton bud
e. Memonitor tonus otot, pergerakan motorik,
tremor dan kesimetrisan wajah. Pada pasien
terjadi kelemahan pada tangan dan kaki
sebelah kiri serta mulut pelo
f. Mencatat bila adanya keluhan sakit kepala
g. Berkolaborasi dalam pemberian obat
Coucor tab 1x2,5 mg
Citicolin injeksi 2x1 gr
Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
Piracetam injeksi 1 x 1 gr
122
TD : 120/70 mmhg, Resp : 20 x/mnt,
Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,0 0C
- Pemberian obat :
Coucor tab 1x2,5 mg
Citicolin injeksi 2x1 gr
Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
Piracetam injeksi 1 x 1 gr
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
1 Selasa, 7 Mei 2019 a. Melakukan pengkajian terkait fungsi motorik Rabu, 8 Mei 2019 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki
Jam 20.45 wita klien dengan meminta pasien melakukan Jam 06.00 wita sebelah kiri sudah mulai bisa
gerakan mengangkat tangan dan kaki sebelah digerakan dengan baik tapi masih
kiri yang mengalami kelemahan semampu harus pelan-pelan
pasien O:
b. Selalu mendampingi dan membantu pasien - Pasien tampak berjalan ke kamar
saat latihan mengerakkan tangan dan kaki mandi dengan dibantu istri dan saat
sebelah kiri kembali ke tempat tidur pasien berlatih
c. Mengajarkan pasien untuk menggerakkan menggenggam bola karet
kaki dan tangan kiri yang mengalami menggunakan tangan kiri
kelemahan dengan cara ROM pasif seperti - Skala kekuatan otot :
5 5 5 5 4 4 4 4

123
 abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, pronasi, 5 5 5 5 4 4 4 4
supinasi dan rotasi sebanyak 8 kali setiap
- Pasien BAB, Mandi serta berpakaian
gerakan dan selama 10 - 15 menit
masih dibantu anak dan istri nya
d. Membantu pasien dalam melakukan latihan
ROM pasif pada semua ekstremitas dan
sendi dengan menggunakan gerakkan
A : Masalah belum teratasi
perlahan dan lembut
e. Mengajarkan untuk menggenggam bola karet
P : Lanjutkan intervensi
setiap saat untuk melatih otot dan jari tangan
sebelah kiri yang mengalami kelemahan
(Astriani dan Ariana, 2016)
f. Melakukan pengkajian terhadap kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
seperti BAB, BAK, mandi dan berpakaian
g. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-harinya seperti BAB, BAK, mandi,
dan berpakaian
h. Mengajarkan klien dan keluarga tentang
pentingnya berubah posisi seperti miring kiri
– miring kanan dan memberikan bantuan jika
klien tidak mampu sendiri.

124
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
2 Selasa, 7 Mei 2019 a. Mengajarkan klien menyebutkan satu Rabu, 8 Mei 2019 S : Pasien mengatakan untuk berbicara
Jam 21.00 wita kalimat sederhana setiap pertemuan seperti Jam 06.15 wita masih terasa sulit karena masih pelo
“Mau minum pakai sedotan” atau tetapi selalu berusaha agar dapat
menyebutkan AIUEO. berbicara dengan baik
b. Selalu memberikan motivasi kepada klien O:
agar mau berkomunikasi secara perlahan- - Pasien tampak mulai banyak mencoba
lahan saat pasien merasa malu atau untuk berbicara
malasuntuk berbicara - Bicara pasien masih pelan tetapi mulai
c. Menggunakan kertas dan pulpen untuk banyak kalimat yang diucapkan
digunakan pasien dalam menyampaikan apa - Kata-kata yang diucapkan sudah mulai
yang diinginkan nya atau apa yang jelas
dikeluhkannya agar komunikasi dapat - Mulut pasien masih tampak pelo
optimal
d. Perawat selalu berdiri didepan pasien saat A : Masalah belum teratasi
berbicara dengan pasien

125
e. Meminta pasien untuk menggunakan bahasa P : Lanjutkan intervensi
isyarat seperti menggerakkan tangan,
mengangguk, atau menggeleng saat tidak
bisa berkomunikasi dengan cara yang lain

126
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
4 Selasa, 7 Mei 2019 a. Mengidentifikasi kekurangan pasien baik Rabu, 8 Mei 2019 S : Pasien mengatakan mencoba latihan
Jam 21.15 wita kognitif maupun fisik yang dapat Jam 06.30 wita berjalan perlahan-lahan dengan
meningkatkan potensi pasien jatuh, seperti memegang bahu istrinya sambil
kelemahan pada kaki dan tangan sebelah kiri memperhatikan kondisi lantai
b. Memastikan lantai disekitar ruang perawatan O:
pasien tidak licin untuk menghindari pasien - Pasien tampak berusaha latihan
jatuh saat latihan berjalan atau ke kamar berjalan dengan masih dibantu oleh
mandi istri nya
c. Meletakkan benda-benda yang dibutuhkan - Kondisi lantai disekitar ruang
pasien dalam jangkauan yang mudah bagi perawatan pasien tampak bersih dan
pasien kering
d. Menyarankan kepada pasien untuk meminta - Tidak ada benda-benda yang
bantuan bila tidak mampu melakukan sendiri berserakan dilantai
e. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
alat bantu seperti tongkat/walker untuk A : Masalah tidak terjadi

127
 membantu pasien berjalan
f. Menyarankan kepada keluarga pasien untuk
tidak meletakkan benda-benda sembarangan P : Lanjutkan intervensi
dilantai

128
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
5 Selasa, 7 Mei 2019 a. Memonitor kadar glukosa darah : Rabu, 8 Mei 2019 S : Pasien mengatakan lemas sudah
Jam 21.30 wita GDS pasien 192 mg/dl Jam 06.45 wita berkurang, sering haus dan pusing tidak
b. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia ada
Poliuri, polidipsi, poliphagi, penglihatan O:
kabur, lemas, sakit kepala. - GDS : 192 mg/dl
c. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab - Infus Normal Saline 20 tetes/menit
hiperglikemia seperti lupa minum obat atau Terpasang pada vena radialis sinistra
konsumsi gula berlebih - Pemberian obat anti diabetic
d. Menganjurkan pasien untuk membatasi Metformin tablet 3 x 500 mg
aktivitas ketika kadar glukosa darah lebih Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat
dari 250 mg makan)
e. Menginstruksikan pasien mengenai
pencegahan, pengenalan tanda-tanda dan A : Masalah tidak terjadi
manajemen hiperglikemia dengan selalu
mengontrol GDS dan obat-obatan yang harus P : Lanjutkan intervensi
diminum, mengontrol nutrisi dan diet, serta
mengontrol aktivitas yang sebaiknya

129
 dilakukan
f. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti
diabetik :
Metformin tablet 3 x 500 mg
Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat makan)

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.

130
6 Selasa, 7 Mei 2019 a. Memonitor tingkat kesadaran
Jam 21.45 wita GCS : E 4, V 5, M 6 Jam 07.10 wita
b. Memonitor tanda – tanda vital
TD : 120/70 mmhg, Resp : 20 x/mnt, Nadi :
0
82 x/mnt, Suhu : 36,0 C
c. Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK
seperti sakit kepala berlebihan, mual dan
muntah, penglihatan ganda, tekanan darah
meningkat, merasa bingung, gelisah dan
perunahan perilaku
d. Memonitor refleks kornea seperti langsung
mengkedip bila di sentuh menggunakan
benda asing seperti cotton bud
e. Memonitor tonus otot, pergerakan motorik,
tremor dan kesimetrisan wajah. Pada pasien
terjadi kelemahan pada tangan dan kaki
sebelah kiri serta mulut pelo
f. Mencatat bila adanya keluhan sakit kepala
g. Berkolaborasi dalam pemberian obat
Coucor tab 1x2,5 mg
131
Rabu, 8 Mei 2019 S : Pasien mengatakan pusing tidak ada,
tidak ada mual ataupun muntah,
penglihatan tidak kabur.
O:
- Kondisi umum pasien tampak baik,
pasien sudah mulai turun dari tempat
tidur
- Refleks kornea pasien baik
- GCS : E 4, V 5, M 6
- Tanda – tanda vital :
TD : 120/70 mmhg, Resp : 20 x/mnt,
Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 36,0 0C
- Pemberian obat :
Coucor tab 1x2,5 mg
Citicolin injeksi 2x1 gr
Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
Piracetam injeksi 1 x 1 gr
A : Masalah belum teratasi
 Citicolin injeksi 2x1 gr P : Lanjutkan intervensi
Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
Piracetam injeksi 1 x 1 gr

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
1 Rabu, 8 Mei 2019 a. Melakukan pengkajian terkait fungsi motorik Rabu, 8 Mei 2019 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki

132
Jam 09.00 wita klien dengan meminta pasien melakukan Jam 12.30 wita sebelah kiri sudah mulai bisa
gerakan mengangkat tangan dan kaki sebelah digerakan dengan baik tapi masih
kiri yang mengalami kelemahan semampu harus pelan-pelan
pasien O:
b. Selalu mendampingi dan membantu pasien - Pasien tampak berjalan ke kamar
saat latihan mengerakkan tangan dan kaki mandi dibantu istri dan saat kembali
sebelah kiri ke tempat tidur pasien berlatih
c. Mengajarkan pasien untuk menggerakkan menggenggam bola karet
kaki dan tangan kiri yang mengalami menggunakan tangan kiri
kelemahan dengan cara ROM pasif seperti - Skala kekuatan otot :
abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, pronasi, 5 5 5 5 4 4 4 4
supinasi dan rotasi sebanyak 8 kali setiap 5 5 5 5 4 4 4 4
gerakan dan selama 10 - 15 menit - Pasien BAB, Mandi serta berpakaian
d. Membantu pasien dalam melakukan latihan masih dibantu anak dan istri nya
ROM pasif pada semua ekstremitas dan
sendi dengan menggunakan gerakkan
perlahan dan lembut A : Masalah belum teratasi
e. Mengajarkan untuk menggenggam bola karet
setiap saat untuk melatih otot dan jari tangan P : Lanjutkan intervensi
sebelah kiri yang mengalami kelemahan

133
 (Astriani dan Ariana, 2016)
f. Melakukan pengkajian terhadap kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
seperti BAB, BAK, mandi dan berpakaian
g. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-harinya seperti BAB, BAK, mandi,
dan berpakaian
h. Mengajarkan klien dan keluarga tentang
pentingnya berubah posisi seperti miring kiri
– miring kanan dan memberikan bantuan jika
klien tidak mampu sendiri.

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
2 Rabu, 8 Mei 2019 a. Mengajarkan klien menyebutkan satu Rabu, 8 Mei 2019 S : Pasien mengatakan untuk berbicara
Jam 09.20 wita kalimat sederhana setiap pertemuan seperti Jam 12.45 wita masih terasa sulit karena masih pelo
“Mau minum pakai sedotan” atau tetapi selalu berusaha agar dapat
menyebutkan AIUEO. berbicara dengan baik

134
b. Selalu memberikan motivasi kepada klien O:
agar mau berkomunikasi secara perlahan- - Pasien tampak mulai banyak mencoba
lahan saat pasien merasa malu atau untuk berbicara
malasuntuk berbicara - Bicara pasien masih pelan tetapi mulai
c. Menggunakan kertas dan pulpen untuk banyak kalimat yang diucapkan
digunakan pasien dalam menyampaikan apa - Kata-kata yang diucapkan sudah mulai
yang diinginkan nya atau apa yang jelas
dikeluhkannya agar komunikasi dapat - Mulut pasien masih tampak pelo
optimal
d. Perawat selalu berdiri didepan pasien saat A : Masalah belum teratasi
berbicara dengan pasien
e. Meminta pasien untuk menggunakan bahasa P : Lanjutkan intervensi
isyarat seperti menggerakkan tangan,
mengangguk, atau menggeleng saat tidak
bisa berkomunikasi dengan cara yang lain

135
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
4 Rabu, 8 Mei 2019 a. Mengidentifikasi kekurangan pasien baik Rabu, 8 Mei 2019 S : Pasien mengatakan mencoba latihan
Jam 10.00 wita kognitif maupun fisik yang dapat Jam 13.20 wita berjalan perlahan-lahan tanpa
meningkatkan potensi pasien jatuh, seperti berpegangan sambil memperhatikan
kelemahan pada kaki dan tangan sebelah kiri kondisi lantai

136
b. Memastikan lantai disekitar ruang perawatan O:
pasien tidak licin untuk menghindari pasien - Pasien tampak berusaha latihan
jatuh saat latihan berjalan atau ke kamar berjalan sendiri tanpa berpegangan
mandi - Kondisi lantai disekitar ruang
c. Meletakkan benda-benda yang dibutuhkan perawatan pasien tampak bersih dan
pasien dalam jangkauan yang mudah bagi kering
pasien - Tidak ada benda-benda yang
d. Menyarankan kepada pasien untuk meminta berserakan dilantai
bantuan bila tidak mampu melakukan sendiri
e. Menganjurkan pasien untuk menggunakan A : Masalah tidak terjadi
alat bantu seperti tongkat/walker untuk
membantu pasien berjalan
f. Menyarankan kepada keluarga pasien untuk P : Lanjutkan intervensi
tidak meletakkan benda-benda sembarangan
dilantai

137
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
5 Rabu, 8 Mei 2019 a. Memonitor kadar glukosa darah Rabu, 8 Mei 2019 S : Pasien mengatakan badan sudah tidak
Jam 10.20 wita b. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia Jam 13.40 wita lemas lagi, sering haus dan pusing sudah
Poliuri, polidipsi, poliphagi, penglihatan tidak ada
kabur, lemas, sakit kepala. O:
c. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab - Infus Normal Saline 20 tetes/menit
hiperglikemia seperti lupa minum obat atau Terpasang pada vena radialis sinistra

138
 konsumsi gula berlebih - Pemberian obat anti diabetic
d. Menganjurkan pasien untuk membatasi Metformin tablet 3 x 500 mg
aktivitas ketika kadar glukosa darah lebih Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat
dari 250 mg makan)
e. Menginstruksikan pasien mengenai
pencegahan, pengenalan tanda-tanda dan A : Masalah tidak terjadi
manajemen hiperglikemia dengan selalu
mengontrol GDS dan obat-obatan yang harus P : Lanjutkan intervensi
diminum, mengontrol nutrisi dan diet, serta
mengontrol aktivitas yang sebaiknya
dilakukan
f. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti
diabetik :
Metformin tablet 3 x 500 mg
Glimeperid tablet 1 x 2 mg (pagi saat makan)

139
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TT TT
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
6 Rabu, 8 Mei 2019 a. Memonitor tingkat kesadaran Rabu, 8 Mei 2019 S : Pasien mengatakan pusing tidak ada,
Jam 10.45 wita GCS : E 4, V 5, M 6 Jam 14.00 wita tidak ada mual ataupun muntah,
b. Memonitor tanda – tanda vital penglihatan tidak kabur.
TD : 110/80 mmhg, Resp : 20 x/mnt, Nadi : O:
0
80 x/mnt, Suhu : 36,1 C - Kondisi umum pasien tampak baik,
c. Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK pasien sudah mulai belajar berjalan
seperti sakit kepala berlebihan, mual dan sendiri meski masih pelan
muntah, penglihatan ganda, tekanan darah - Refleks kornea pasien baik

140
 meningkat, merasa bingung, gelisah dan - GCS : E 4, V 5, M 6
perunahan perilaku - Tanda – tanda vital :
d. Memonitor refleks kornea seperti langsung TD : 110/80 mmhg, Resp : 20 x/mnt,
mengkedip bila di sentuh menggunakan Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36,1 0C
benda asing seperti cotton bud - Pemberian obat :
e. Memonitor tonus otot, pergerakan motorik, Coucor tab 1x2,5 mg
tremor dan kesimetrisan wajah. Pada pasien Citicolin injeksi 2x1 gr
terjadi kelemahan pada tangan dan kaki Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml
sebelah kiri serta mulut pelo Piracetam injeksi 1 x 1 gr
f. Mencatat bila adanya keluhan sakit kepala
g. Berkolaborasi dalam pemberian obat
Coucor tab 1x2,5 mg A : Masalah belum teratasi
Citicolin injeksi 2x1 gr
Mecobalamin injeksi 3 x 1 ml P : Lanjutkan intervensi
Piracetam injeksi 1 x 1 gr

141
142
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama bagi masyarakat modern

saat ini. Dewasa ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang dihadapi hampir
diseluruh dunia. Hal tersebut dikarenakan serangan stroke yang mendadak dapat
mengakibatkan kematian, kecacatan fisik dan mental baik pada usia produktif
maupun usia lanjut (Setyopranoto, 2011).
Stroke non hemoragik dapat didahului oleh oleh banyak faktor pencetus dan
sering kali berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabkan masalah
penyakit vaskular seperti penyakit jantung (acute coronary syndrome), hipertensi,
diabetes, obesitas, kolesterol, merokok, dan stress. Pada kenyataannya, banyak
klien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan kesadaran yang sudah jauh
menurun dan stroke merupakan penyakit yang memerlukan perawatan dan
penanganan yang cukup lama. Oleh karena itu peran perawat sangat penting
dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien stroke non hemoragik,
diabetes mellitus dan acute coronary syndrome serta diharapkan tidak hanya fokus
terhadap keadaan fisiknya saja tetapi juga psikologis penderita.
Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn.SM dengan Stroke Non-Hemoragik +
Diabetes Melitus tipe II + Acute Coronary Syndrome didapatkan diagnosa
keperawatan yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot, hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sistem
saraf pusat dan hambatan fisik, defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang
informasi tentang penyakit, risiko jatuh dengan faktor risiko hambatan mobilitas dan
gangguan keseimbangan, risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor
risiko kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes, risiko ketidak efektifan
perfusi jaringan otak dengan faktor risiko embolisme.
Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn.SM dengan Stroke Non-Hemoragik +
Diabetes Melitus tipe II + Acute Coronary Syndrome, diperoleh beberapa hal
yang semestinya perlu diperbaiki dalam penanganan pasien dengan diagnosis

145
tersebut. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dan tentunya perlu untuk
diperbaiki yaitu antara lain penanganan awal di IGD pada pasien non-hemoragik
perlu diberikan tindakan wajib seperti pemasangan oksigen dan pemeriksaan
EKG. Pada pasien yang kami kelola saat ini kedua tindakan tersebut tidak
dilakukan berdasarkan data yang kami peroleh dari status rekam medis pasien.
Tindakan lain yang juga perlu diperhatikan dan diperbaiki seperti pemeriksaan
CT-Scan sebaiknya dilakukan diawal pasien masuk rumah sakit agar diagnosa
medis dapat segera ditegakkan. Hal lain juga yang perlu diperhatikan seperti
ambulasi pada pasien stroke non-hemoragik sebaiknya dilakukan pada hari ke-7
perawatan tetapi pada pasien ini sudah diperbolehkan ambulasi pada hari ke-5.
Tetapi hal tersebut juga sambil memperhatikan bagaimana kondisi umum dari
pasien.

B. Saran
Untuk memperbaiki beberapa hal yang perlu diperhatikan pada kesimpulan
yang kami peroleh selama merawat pasien Tn.SM, perlu adanya peningkatan ilmu
bagi perawat yang bertugas di IGD maupun di ruangan melalui pelatihan tentang
bagaimana penanganan yang terbaru pada pasien stroke hemoragik maupun
stroke non-hemoragik.
Kami selaku penulis meminta maaf apabila dalam penulisan Asuhan
Keperawatan ini terdapat kekurangan dan kekeliruan. Untuk itu segala kritik dan
saran demi perbaikan asuhan keperawatan ini sangat kami harapkan.

146
 Daftar Pustaka

American Diabetes Association (ADA). 2013. Standards of Medical Care in Diabetes:

Diabetes Care.

International Diabetes Federation (IDF). 2017. IDF Diabetes Atlas Eight edition 2017.

(WHO), W.H.O., Desember 2018. Health Topics: Stroke Cerebrovascular Accident.

http: //www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/.

Agianto et al., 2019. STROKE: Buku Saku Keperawatan. Sulawesi Tenggara: Yayasan
Cipta Anak Bangsa (YCAB).

Astriani, N.M.D.Y. & Ariana, P.A., 2016. Pengaruh ROM Exercise Bola Karet
Terhadap Kekuatan Otot GEnggam Pasien Stroke Non Hemoragik. Bali: Jurnal
Keperawatan Buleleng.

Balitbang Kemenkes RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). Jakarta : Balitbang
Kemenkes RI

Batticaca, F.C., 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M. & Wagner, C.M., 2018. Nursing
Interventions Classification (NIC): Seventh Edition. Mosby.Inc: St. Louise.

Factor, C.D.R., 2015. World Heart Federation.

Ganong, W.F., 2010. Patofisiologi Penyakit: Pengantar Menuju Kedokteran Klinis

Edisi 5. Jakarta: EGC.

Harsono, 2016. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gajah Mada University Press.

Herdman, T.H., 2016. Nanda International Inc: Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi tahun 2018-2020. Edisi 11. Jakarta: EGC.

JAHA. 2016. Ischemic Stroke Rate Increases in Young Adults: Evidance For a
Generational Effect? Availabel From https://www.ahajournal.org Diakses tanggal
10 Mei 2019

Kariadi, S.H., 2007. Diabetes? Siapa Tkut! Panduan Lengkap untuk Diabetesi,
Keluarganya dan Profesional Medis. Bandung: Qanita.

Maharani, E., 2018. Elektrokardiografi Konsep Dasar dan Praktik Klinik. UGM
PRESS.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L. & Swanson, E., 2018. Nursing Outcomes
Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes. Sixth Edition. St.
Louise, Misouri: Mosby, Inc.

Muttaqin, A., 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba.

NCHS (2010). Hospitalization For Stroke In U.S. Hospital, 1989-2009. Availabe from :
http://www.cdc.gov./nchs/data/databriefs/db95.pdf. Diakses tanggal 10 Mei 2019.

Overbaugh, K.J. 2009. Acute Coronary Syndrome.

PERDOSSI, 2016. Panduan Praktik Klinik Neurologi. Pekanbaru: FK UR.

Persatuan Dokter Kardiovaskular Indonesia. 2018. Pedoman Tatalaksana Sindrom

Koroner Akut. 3rd ed. PERKI.

Pinzon, R. & Asanti, L., 2010. Awas Stroke: Pengertian, Gejala, Tindakan, Perawatan
dan Pencegahan. Yogyakarta: Penerbit Andi.

Price, S.A. & Wilson, L.M., 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC.

Santoso, L.E., Hariyono & Wati, L.S., 2018. Peningkatan Kekuatan Motorik Pasien
Stroke Non Hemoragik Dengan Latihan Menggenggam Bola Karet. Jombang:
STIKES Insan Cendekia Medika Jombang.

Setyanegara, 2014. Ilmu Bedah Saraf Edisi V. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.

Setyopranoto, I., (2011). Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. CDK, 38 (4) :247-250

Smeltzer, S. & Bare, 2008. Buku Ajar Keperawatan Medika Bedah. Alih Bahasa Agung
Waluyo. Jakarta: EGC.

Suiraoka, 2012. Penyakit Degeneratif: Mengenal, Mencegah dan Mengurangi Risiko

Penyakit Degeneratif. Yogyakarta: Nuha Medika.

Sutanto, 2010. Cekal Penyakit Modern Hipertensi, Stroke, Jantung, Kolesterol dan
Diabetes. Yogyakarta: Andi.

Sutrisno, A., 2010. Stroke? Sebaiknya Anda Tahu Sebelum Anda Terserang Stroke.
Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Syahbudin, S., 2007. Pedoman Diet Diabetes Mellitus. Jakarta: FK UI.

Udjianti, W.J., 2011. Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.

Wenas, M.F., Jim, L.E. & Panda, A.L., 2017. Hubungan Antara Rasio Kadar Kolesterol
Total terhadap High Density Lipoprotein (HDL) Dengan Kejadian Sindrom
Koroner Akut di RSUP Prof.Dr.R.D Kandou Manado. Jurnal e-Clinic (eCI),
Vol.5 No.2, pp.183-88.

Yueniwati, Y., 2015. Deteksi Dini Stroke Iskemik dengan pemeriksaan Ultrasonografi
Vaskular dan Variasi Genetika. Malang: UB Press.
LAMPIRAN
Nasional Institute Health Stroke Scale ( NIHSS)

PENGKAJIAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE

( NATIONAL INSTITUTE HEALTH STROKE SCALE ( NIHSS)

NO PARAMETER YANG SKALA SKOR

DINILAI
1a tingkat kesadaran 0 = sadar penuh
1 = Somnolen
2 = Stupor
3 =Koma

1b Menjawab Pertanyaan 0 = Benar Semua

1 = 1 Betul/ ETT / Disatria
2 = salah
Semua / Stupor / Apasia / Koma

1c Mengikuti perintah 0 = Mampu melakukan 2 perintah

1 = mampu melakukan 1 perintah
2 = Tidak mampu melakukan perintah
2 Gerakan Mata Konyugat 0 = Normal
Horizontal
1 = Abnormal pada satu Mata
2 = Deviasi Konjugat total pada 2
mata
3 Visual 0 = Tidak ada gangguan
1 = Kuadranopia
2 = Hemianopia total
3 = Hemianopia bilateral / buta
kortikal
4 Paresis wajah 0 = Normal
1 = Paresis Ringan
2 = Paresis Parsial
3 = Paresis Total

5 Motorik Lengan 0 = Mampu Mengangkat Tangan

minimal 10 detik
1 = lengan jatuh sebelum 10 detik
2 = Tidak mampu Mengangkat
Tangan secara 90 atau 45 tidak
mampu mengangkat
3 = Hanya Mampu bergeser
4 = Tidak ada Gerakan
5a = nilai lengan kiri
5b = nilai lengan kanan

6 Motorik Tungkai 0 = Mampu mengangkat tungkai

30 * minimal 5 detik
1 = tungkai jatuh pada akhir
detik ke 5 secara perlahan
2 = tungkai jatuh sebelum 5
detik tetapi ada usaha untuk
melawan gravitasi
3 Tidak mampu melawan
gravitasi
4 Tidak ada gerakan
5a. Nilai tungkai kiri
5b. Nilai tungkai kanan

7 Ataksia 0 = normal
1 = Ataksia pada satu ekstremitas
2 = Ataksia pada 2 atau lebih
ekstremitas
8 sensorik 0 Normal
1 gangguan sensori ringan hingga
 sedng. Ada gangguan sensorei
terhadap nyeri tetapi masih merasa
apabila disentuh
2 = gangguan sensori berat atau total
9 Bahasa Terbaik 0 = ada apasia
1 = Apasia ringan sedang
2 = Apasia berat
3 = Tidak dapat bicara apasia Global
koma
10 Disatria 0 = artiku;asi Normal
1 = Disatria Ringan
2 = Disatria berat
11 Neglect/tidak ada atensi 0 = Tidak Ada
1 = Tidak ada atensi pada salah satu
modalitas berikut visual audiotry
2 = tidak ada atensi pada lebih dari
satu modalitas
TOTAL

Interprestasi Hasil
Skor < 5 : defisit neurologis ringan
Skor 6 – 14 : Defisit Neurologis sedang
Skor 15 – 24 : Defisit Neurologis Berat
Skor > 25 : Defisit Neurologis sangat berat
PEMERIKSAAN YANG TERKAIT PASIEN STROKE

STATUS NEUROLOGIS
SARAF NAMA SARAF PEMERIKSAAN HASIL
KRANIAL
CN I Olfaktorius Mampu membedakan Aroma
Tidak Mampu

CN II Optikus Lapang pandang

Ketajaman

CN III, IV Oculomotorius Membuka Mata

dan VI
Ptosis
Reflek Pupil
Diplopia
Nigtamus
Stabismus
Gerakan Bola Mata

CN V Trigeminus Kepekaan Sensasi Wajah

- Pasien peka terhadap
sensasi
- Mampu membedakan
rasa benda tajam dan
tumpul
Refleks Kornea ( berkedip)
Pergerakan Rahang dan Gigi
- Mampu mebuka
- Tidak mampu
membuka

CN VII Fasialis Menutup Mata

Bentuk Wajah
 Tersenyum
Menggelembungkan Pipi
mengankat alis
mengerutkan Dahi

CN VIII Vestibulokokhlearis Pendengaran

CN IX ,CN Glosoparingeal dan Vagus Menelan air liut

X
Reflek Muntah

CN XI Accessorius Mengangkat Bahu

Menoleh

CN XII Hipoglosus Menjulurkan Lidah

Reflek fisiologis
Tricep : Normal, merespon / ekstensi lengan ke bawah disendi siku
Bisep : Normal, Merespon / fleksi lengan pada sendi Siku
Patella : Normal, Merespon / ekstensi pada tungkai bawah
Acilles : Normal, Merespon / plantar Fleksi Pada kaki
 PEMERIKSAAN REFLEKS MENINGEAL

1. Refleks Babinski 2.Kaku Kuduk

a) Goreslah bagian ujung refleks
a) Posisikan pasien pada posisi terbaring
hummer pada bagian telapak
telentang
kaki klien
b) Lakukan pergerakan positif yaitu
b) Mulailah goresan pada daerah
fleksi dan rotasi kepala
tumit menuju arah atas dengan
c) Hasil kaku kuduk ( + ) apabila
menyusuri daerah lateral kiri
terdapat kekuatan serta tahanan pada
sampai pangkal kelingking
pergerakan fleksi kepala disertai
c) Setelah sampai didaerah
spasme otot atau rasa nyeri, dagu
pangkal. Belokan goresan ke
tidak dapat menyentuh dada serta
arah medial sampai akhir
didapatkan berupa tahan pada rotasi
menuju pangkal jempol kaki.
kepala atau hiperekstensi
d) Hasil refleks babinski ( + )
apabila terdapat respon
dorsofleksi pada ibu jari disertai
dengan pemekaran pada jari-jari
lainnya
PENGKAJIAN RESIKO JATUH ( MORSE FALL SCALE )
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET
1. Riwayat jatuh apakah pernah jatuh dalam Tidak 0
3 bukan terakhir
Ya 25
2. Diagnosa Sekunder : Apakah memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit
Ya 15
3. Alat bantu jalan
Bed rest/ dibantu perawat 0
Kruk / tongkat /walker 15
Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
( kursi,meja,lemari)
4 Terapi Intra Vena : Apakah saat ini Tidak 0
terpasang infus
Ya 20
Gaya berjalan / cara berpindah
5 Normal/bed rest/immobile ( tidak dapat 0
bergerak sendiri)
Lemah ( tidak bertenaga) 10
Gangguan / Tidak normal (
pincang,diseret)
20

6. Status Mental
- Menyadari kondisi dirinya 0
- Mengalami keterbatasan dayaingat
15

TOTAL NILAI
Interprestasi hasil
tingkatan Risiko Nilai MSF Tindakan
Tidak berisiko 0-24 perawatan dasar
Rendah Rendah 25- 50 pelaksanaan intervensi pencegahan
jatuh standar
Risiko Tinggi ≥51 pelaksanaan intervensi pencegahan
jatuh risiko tinggi
PENILAIAN HASIL PENGUKURAN KEKUATAN OTOT
Derajat Kekuatan Cara Penilaian
5 = 100% ( n = normal ) Otot berkontrasi dengan gerak sendi penuh pada bidang
sagital dengan tahanan gerak maksimal dan melawan
vertikal, melawan tahanan minimal

4 = 75% ( g= good) Otot berkontraksi dengan gerak sendi penuh pada gerak
vertikal, elawan tahanan minimal

3 = 50 % ( f = fair ) Otot berkontraksi dengan gersk sendi penuh pada

bidanf bertikal tanpa melaan tahanan

2 = 25% ( p = poor) Otot berkontraksi dengan gerak penuh atau tidak penuh
pada bidang horizontal

1 = 10% ( t = trace) Otot berkontraksi tanpa gerak sendi pada bidang

horizontal dan perabaan dirasakan ada kontraksi otot

0 = 0% ( 0 = zero ) Tidak ada gerak sendi dan kontraksi otot

 PROSEDUR SKRINING DISFAGIA
No Observasi Hasil observasi Hasil observasi
1. Kesadaran Sadar : lanjut ke no 2 Tidak sadar : hentikan sekarang
pasien
2. Afasia atau Ya : kolaborasi dengan Tidak : lanjut ke langkah 3
disarthria terapi wicara, lanjutkan
langkah berikutnya
3. Dapat Jika ditemukan 3/ Tidak : lanjut ke nomor 4 dan
merapatkan lebihlanjutkan ke langkah kolaborasi dengan terapis wicara
gigi, nomor 4
merapatkan
bibir, wajah
simetris,letak
lidah ditengah,
ovula ditengah
4 Refleks muntah Ya : lanjut ke langkah Tidak : kolaborasi dengan terapis
ada, bentuk nomor 5 wicara, lanjutkan nomor 5
spontan,reflek
menelan baik
5. Tes menelah air Mampu menelan : lanjut ke Tidak mampu stop .
putih satu langkah nomor 6
Hasil scrining disfagia positif
sendok teh, atau
dengan Lakukan latihan menelan protokol 1.
susu/cairan Jangan berikan mekan/ minum
yang kental peroral,pasang ngt, kolaborasi dengan
posisi daku dokter.terapis wicara dan ahli gizi
dekatkan daku
dengan dada
6. Berikan minum Pasien mampu menelan air Tersedak / batuk
air putih putih 50 ml dalam waktu
Hasil scrining disfagia positif.
bertahap mulai kurang 20 detik tanpa
25 ml, 50 ml, tersedak : hasil scrining Pasien tidak mampu menelan cairan
100 ml disfagia negatif atau fungsi
menelan normal Lakukan latihan menelan.
Protokol ii. Berikan modifiksi diet
sesuai toleransi. Pasang ngt bila
diperlukan untuk asupan cairan .
Kolaborasi dengan
dokter,terapis,wicara dan ahli
 SKALA BRADEN ( SKRINING DECUBITUS)
Parameter Temuan Skor
1 2 3 4
persepsi Total Sangat Terbatas Baik
sensori Terbatas Terbatas Sebagian
kelembaban Selalu Sangat Terkadang Jarang
lembab lembat lembab lembab
Aktivitas Ditempat Dikursi roda Sesekali Berjalan
tidue jalan bebas
Mobilitas Imobilitas Sangat Terbatas Tidak
terbatas sebagian terbatas
Nutrisi Sangat buruk Inadekuat Adekuat Sangat baik
Gesekan Dibantu Di bantu alat Mandiri
perawat sebagian
Total

Interprestasi Hasil :
Risiko ringan : 15-23
Risiko Sedang : 13-14
Risiko Berat : 10-12
Risiko Sangat berat : < 10