PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURING
Jalan Petanahan Nomor 19, Sitiadi, Puring, Kebumen
Email : puzkpurink@gmail.com
Telpon (0287) 6655155 Kode Pos 54383
,

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 443.22/1379/2019

Yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama : dr. Taufik Wijayanto
b. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Puring
dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama : Suratmi
b. Tempat /tanggal lahir : Kebumen, 14 Mei 1978
c. No. KTP : 3305035405780001
d. Alamat : Ds. Surorejan RT 03 RW 02 Kec. Puring Kab.
Kebumen
Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan metode RAPID TEST yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas Puring pada tanggal 01 Juli 2016, dan
dinyatakan:
“HASIL TES ANTI HIV : REAKTIF”
Demikian surat keterangan ini untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Puring

dr. Taufik Wijayanto

NIP. 19830311 201001 1 019