PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURING
Jl. Petanahan No. 19 Sitiadi Puring Kebumen
Telp. (0287) 6655155 e-mail : puzkpurink@gmail.com
Kode Pos 54383

Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten
dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan.
N Elemen Penilaian Dokumen Keterangan
o
1 Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Brosur layanan
. pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas. tersedia
2 Tersedia jenis dan jumlah Pola ketenagaan,
. petugas kesehatan yang persyaratan
kompeten sesuai kompetensi, ketentuan
kebutuhan dan jam buka jam buka pelayanan
pelayanan.
3 Pemeriksaan Persyaratan kompetensi
. laboratorium dilakukan analis/petugas
oleh analis/petugas yang laboratorium
terlatih dan
berpengalaman.
4 Interpretasi hasil Persyaratan kompetensi Pedoman
. pemeriksaan laboratorium petugas yang Pelayanan
dilakukan oleh petugas melakukan interpretasi Laboratorium
yang terlatih dan hasil pemeriksaan
berpengalaman. laboratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURING
Jl. Petanahan No. 19 Sitiadi Puring Kebumen
Telp. (0287) 6655155 e-mail : puzkpurink@gmail.com
Kode Pos 54383

Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium.
No Elemen Penilaian
1 Tersedia kebijakan dan
. prosedur untuk
permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpan spesimen
2 Tersedia prosedur
. pemeriksaan laboratorium
3 Dilakukan pemantauan
. secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur
tersebut
4 Dilakukan evaluasi
. terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
5 Tersedia kebijakan dan
. prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6 Ada kebijakan dan
. prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan
lainnya)
7 Tersedia prosedur
. kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat petugas
Dokumen Keterangan
SK dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan
laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP penilaian
ketepatan waktu
penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
SOP pelayanan di luar
jam kerja
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
 pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8 Dilakukan pemantauan SOP penggunaan alat
. terhadap penggunaan alat pelindung diri, SOP
pelindung diri dan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur penggunaan alat
kesehatan dan pelindung diri
keselamatan kerja
9 Tersedia prosedur SOP pengelolaan bahan
. pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium
1 Tersedia prosedur SOP pengelolaan reagen
0 pengelolaan reagen di
. laboratorium
1 Dilakukan pemantauan SOP pengelolaan limbah
1 dan tindak lanjut terhadap
. pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURING
Jl. Petanahan No. 19 Sitiadi Puring Kebumen
Telp. (0287) 6655155 e-mail : puzkpurink@gmail.com
Kode Pos 54383

Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
No Elemen Penilaian Dokumen Keterangan
1 Pimpinan Puskesmas SK tentang waktu
. menetapkan waktu yang penyampaian laporan
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan. laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2 Ketepatan waktu SOP tentang
. melaporkan hasil pemantauan waktu
pemeriksaan yang penyampaian hasil
urgen/gawat darurat pemeriksaan
diukur. laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat. Hasil
pemantaua
3 Hasil laboratorium Hasil pemantauan
. dilaporkan dalam pelaporan hasil
kerangka waktu guna pemeriksaan
memenuhi kebutuhan laboratorium
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURING
Jl. Petanahan No. 19 Sitiadi Puring Kebumen
Telp. (0287) 6655155 e-mail : puzkpurink@gmail.com
Kode Pos 54383

Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan
No Elemen Penilaian
1 Metode kolaboratif
. digunakan untuk
mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2 Prosedur tersebut
. menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
3 Prosedur tersebut
. menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus
dilaporkan
4 Prosedur tersebut
. menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam
medis pasien
5 Proses dimonitor untuk
. memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
hasil tes diagnostik yang kritis.
Dokumen Keterangan
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, rekam medis
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, rekam medis
SOP monitoring, hasil
monitoring, tindak
lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai
 monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURING
Jl. Petanahan No. 19 Sitiadi Puring Kebumen
Telp. (0287) 6655155 e-mail : puzkpurink@gmail.com
Kode Pos 54383

Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari
selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil..
No Elemen Penilaian Dokumen Keterangan
1 Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
. esensial dan bahan lain reagensia esensial dan
yang harus tersedia bahan lain yang harus
tersedia
2 Reagensia esensial dan SK tentang menyatakan
. bahan lain tersedia, dan kapan reagensia tidak
ada proses untuk tersedia (batas buffer
menyatakan jika reagen stock untuk melakukan
tidak tersedia order)
3 Semua reagensia disimpan SOP penyimpanan dan
. dan didistribusi sesuai distribusi reagensia
pedoman dari produsen
atau instruksi
penyimpanan dan
distribusi yang ada pada
kemasan
4 Tersedia pedoman tertulis Panduan tertulis untuk Pedoman
. yang dilaksanakan untuk evaluasi reagensi, bukti Pelayanan
mengevaluasi semua evaluasi dan tindak Laboratorium
reagensia agar memberikan lanjut
 hasil yang akurat dan
presisi
5 Semua reagensia dan SOP pelabelan
. larutan diberi label secara
lengkap dan akurat

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURING
Jl. Petanahan No. 19 Sitiadi Puring Kebumen
Telp. (0287) 6655155 e-mail : puzkpurink@gmail.com
Kode Pos 54383

Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium.
No Elemen Penilaian Dokumen Keterangan
1 Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
. menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan
pemeriksaan yang laboratorium
dilaksanakan
2 Rentang nilai rujukan ini Form laporan hasil
. harus disertakan dalam pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium
hasil pemeriksaan
dilaporkan
3 Pemeriksaan yang Form laporan hasil
. dilakukan oleh pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai
4 Rentang nilai dievaluasi SOP evaluasi terhadap
. dan direvisi berkala rentang nilai, hasil
 seperlunya evaluasi dan tindak
lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURING
Jl. Petanahan No. 19 Sitiadi Puring Kebumen
Telp. (0287) 6655155 e-mail : puzkpurink@gmail.com
Kode Pos 54383

Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi
untuk setiap pemeriksaan laboratorium
No Elemen Penilaian Dokumen Keterangan
1 Tersedia kebijakan dan SK dan SOP
. prosedur pengendalian pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
2 Dilakukan kalibrasi atau SOP kalibrasi dan
. validasi instrumen/alat validasi instrumen
ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten
sesuai prosedur
3 Terdapat bukti Bukti-bukti
. dokumentasi dilakukannya pelaksanaan kalibrasi
kalibrasi atau validasi, dan atau validasi
masih berlaku
4 Apabila ditemukan SOP perbaikan, bukti
 penyimpangan dilakukan pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
5 Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
. mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
6 Terdapat mekanisme SOP rujukan
. rujukan spesimen dan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7 Terdapat bukti SOP PMI dan PME,
. dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI
pemantapan mutu internal dan PM
dan eksternal

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURING
Jl. Petanahan No. 19 Sitiadi Puring Kebumen
Telp. (0287) 6655155 e-mail : puzkpurink@gmail.com
Kode Pos 54383

Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety ) direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan
No Elemen Penilaian Dokumen Keterangan
1. Terdapat program Kerangka acuan
keselamatan/keamanan program
laboratorium yang keselamatan/keamanan
mengatur risiko laboratorium, bukti
keselamatan yang potensial pelaksanaan program
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian
dari program keselamatan
di Puskesmas
3 Petugas laboratorium
. melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4 Terdapat kebijakan dan
. prosedur tertulis tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
5 Identifikasi, analisis dan
. tindak lanjut risiko
keselamatan di
laboratorium
6 6. Staf laboratorium
. diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
7 7. Staf laboratorium
. mendapat
pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.
Kerangka acuan
program
keselamatan/keamanan
laboratorium, dan
Panduan Program
Keselamatan Pasien di
Puskesmas
SOP pelaporan program
keselamatan dan
pelaporan insiden, bukti
laporan
SK dan SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
SOP penerapan
manajemen risiko
laboratorium, bukti
pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
SOP orientasi prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja, bukti
pelaksanaan program
orientasi
SOP pelatihan dan
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan
baru, bukti
pelaksanaan
pendidikan dan pelatiha