FORM B.

LAPORAN BULANAN DARI UNIT ……………………………………… KE PMKP

NAMA UNIT :

INDIKATOR SASARAN MUTU :

AREA :

NUMERATOR :

DENUMERATOR :

FORMULA :

TARGET :
HASIL INDIKATOR UNIT :

KESIMPULAN :

ANALISA:

TARGET TERCAPAI:

REKOMENDASI:

TINDAK LANJUT:

Kebumen, ……………20…..
Penanggung Jawab Unit Kerja Verifikator Komite PMKP
(Ketua/Sekretaris)

(……………………..) (………………………….)

Catatan:
Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu
berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada Komite PMKP
selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.